腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的研究進(jìn)展

古泳新，張?jiān)鋈?，?放，朱文鈿

（1. 廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 惠州 524000 ；2.肇慶市第一人民醫(yī)院普外科，廣東 肇慶 526000）

膽石癥（Cholelithiasis）是指包括肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的一類(lèi)常見(jiàn)疾病。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肝膽管結(jié)石多見(jiàn)于東南亞地區(qū)，以我國(guó)西南、華南、長(zhǎng)江流域和東南沿海地區(qū)為代表的部分區(qū)域呈高發(fā)態(tài)勢(shì)。在我國(guó)，肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者在各類(lèi)膽石癥患者中的占比高達(dá)38%[1]。肝膽管結(jié)石的性質(zhì)種類(lèi)較多、肝內(nèi)外膽管的結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素導(dǎo)致用常規(guī)的臨床治療手段（如藥物排石、超聲波碎石等方式）治療此病的效果不夠理想。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷性小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，此手術(shù)在肝膽管結(jié)石的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。但有研究指出，用此手術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的效果不夠理想。在探查及取石的過(guò)程中可因受結(jié)石嵌頓、結(jié)石巨大、肝膽管畸形狹窄等多種因素的影響而出現(xiàn)碎石效果欠佳的情況，部分患者甚至需要接受二次取石手術(shù)。鈥激光碎石作為一類(lèi)新型外科手術(shù)輔助治療方法，因其可觀(guān)的碎石效果及可與經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等設(shè)備配合使用等突出優(yōu)勢(shì)，在泌尿系結(jié)石的治療中已得到廣泛的應(yīng)用[2]。相較傳統(tǒng)手術(shù)方式而言，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)在治療肝膽管結(jié)石方面具有熱損傷小、碎石效果好及可緩解膽道狹窄等優(yōu)勢(shì)，且其能夠較好地兼顧“取盡結(jié)石”與“保證手術(shù)安全”的平衡[3]。有研究指出，用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石可取得顯著的效果，且安全性較高。本文就腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的研究進(jìn)展做一綜述。

1 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石

《2019 年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》中指出，復(fù)雜性肝膽管結(jié)石是指肝膽管結(jié)石的直徑超過(guò)1.5cm、形狀異常（如筒狀）、位于肝內(nèi)膽管、膽囊管或存在復(fù)雜解剖因素（如膽管狹窄、取石器械無(wú)法到達(dá)結(jié)石位置、S 形膽總管、結(jié)石嵌頓等）[4]。肝膽管結(jié)石的大小、數(shù)量、成分及位置均可影響到腹腔鏡下取石的效果，臨床上往往需要根據(jù)患者的實(shí)際情況采用體外沖擊波碎石（ESWL）、內(nèi)鏡聯(lián)合大球囊擴(kuò)張、機(jī)械碎石、液電或激光碎石等多種技術(shù)對(duì)其進(jìn)行綜合治療，但仍可因受結(jié)石直徑過(guò)大、位置較深、伴有膽道異?；为M窄等因素的影響而無(wú)法將結(jié)石取出。有研究指出，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)在治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。下面將具體從復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的直徑、成分、位置等影響因素出發(fā)闡述用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療此病的效果。

1.1 結(jié)石直徑因素

結(jié)石橫截面的大小、形狀及其與遠(yuǎn)端膽總管直徑的關(guān)系是復(fù)雜性膽總管結(jié)石形成的重要因素。一般來(lái)說(shuō)，膽總管結(jié)石的直徑＞15 mm 就會(huì)增加其取出的難度。此外，除了結(jié)石直徑的大小對(duì)手術(shù)效果有明顯的影響，是否伴有結(jié)石嵌頓、膽道狹窄及解剖結(jié)構(gòu)異常等亦是影響手術(shù)效果的重要因素。

1.2 結(jié)石成分因素

肝膽管結(jié)石的形成原因及成分復(fù)雜多樣，目前CT 能量成像技術(shù)在膽石癥的診斷及成分分析方面發(fā)揮著重要的作用。相關(guān)的研究指出，膽結(jié)石根據(jù)成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合結(jié)石[5]。鈥激光碎石對(duì)含鈣結(jié)石的粉碎效果較好,而肝內(nèi)結(jié)石常以膽色素結(jié)石為主，含鈣量較少，鈥激光往往難以徹底將其粉碎。目前，術(shù)前對(duì)肝膽管結(jié)石成分進(jìn)行分析的方法較多。很多專(zhuān)家學(xué)者都指出, 鈥激光因其可瞬間形成極高脈沖式能量輸出的優(yōu)勢(shì)，對(duì)絕大多數(shù)不同成分的肝膽管結(jié)石都能起到顯著的粉碎效果，但尚無(wú)研究明確鈥激光對(duì)于某單一具體的結(jié)石成分有確切的應(yīng)用指征。

1.3 結(jié)石位置因素

1.3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石 有研究指出，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，可選擇腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE) 或經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石，可選擇腹腔鏡肝切除術(shù)、經(jīng)肝切除斷面肝管口膽道鏡手術(shù)、LCBDE、聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）和經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療。近年來(lái)，內(nèi)窺鏡等微創(chuàng)治療技術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方面得到了廣泛的應(yīng)用。但有研究指出，用ERCP 治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的成功率并不高。對(duì)于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療失敗的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者而言，鈥激光碎石術(shù)是一種有效、安全且在技術(shù)上可行的治療選擇。陳增銀等[6]分析對(duì)比用膽道鏡液電碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果發(fā)現(xiàn)，與采用膽道鏡液電碎石術(shù)相比，鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的安全性較高。相關(guān)的研究指出，鈥激光作為高能脈沖式固體激光可有效減輕對(duì)結(jié)石周?chē)M織的損傷，對(duì)于復(fù)雜型結(jié)石，應(yīng)首先考慮應(yīng)用鈥激光進(jìn)行碎石。

1.3.2 膽總管結(jié)石當(dāng)前，膽總管結(jié)石的首選治療方式為內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療[7]，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術(shù)和腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)都是治療復(fù)雜性膽總管結(jié)石安全有效的方法，但臨床醫(yī)師逐漸意識(shí)到ERCP 會(huì)對(duì)十二指腸乳頭造成損傷，影響Oddis 括約肌的功能，從而可導(dǎo)致術(shù)后膽汁反流、膽管炎、膽結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。李建軍等[8]指出，用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石可減輕對(duì)患者Oddis 括約肌的損傷。臨床上常用的腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)主要包括腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)(LTSE) 和腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)(LC)。張勇等[9]回顧分析了102 例接受腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光膽總管切開(kāi)碎石取石+ 一期縫合術(shù)治療患者的臨床資料。其中4 例患者轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)，2 例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管末端狹窄放置T 管，其余96 例患者完成了腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光膽總管切開(kāi)碎石取石+ 一期縫合術(shù)。這96 例患者中有28 例患者的結(jié)石為難取性結(jié)石。研究結(jié)果表明，進(jìn)行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光膽總管切開(kāi)碎石取石可顯著提高膽道結(jié)石的清除率，降低十二指腸乳頭水腫、Oddis 括約肌痙攣、膽道充血、水腫、膽道感染、膽管炎、膽管結(jié)石再生、腸外瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

2 術(shù)后并發(fā)癥

2.1 膽道出血

相較于傳統(tǒng)的取石手術(shù)，用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性膽總管結(jié)石的安全性較高，可顯著降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。劉玉海[10]認(rèn)為，在進(jìn)行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)時(shí)，避免鈥激光光纖與膽管壁接觸是防止術(shù)中及術(shù)后膽道出血的關(guān)鍵。尤其是對(duì)于存在肝功能損害、凝血功能障礙等情況的患者，更需要謹(jǐn)慎操作，同時(shí)還需要準(zhǔn)確判斷碎石后殘石的大小，避免取石網(wǎng)籃反復(fù)拖拉損傷膽道，以減少膽道出血風(fēng)險(xiǎn)。朱昱等[11]認(rèn)為，在進(jìn)行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)時(shí)，如果要減少術(shù)中膽道出血，整個(gè)碎石全過(guò)程都要保證在膽道鏡直視下完成。另外，鏡頭中心與結(jié)石中心相一致才能在碎石時(shí)避免因鈥激光光纖碰到膽管壁而造成損傷出血。

2.2 膽漏

彭成江等[12]認(rèn)為，膽總管管壁較薄，缺少?gòu)椓w維及平滑肌，不慎損傷有可能會(huì)引起膽漏。且術(shù)中反復(fù)使用取石籃取石可導(dǎo)致膽管壁充血、水腫甚至出血，加重膽管的損傷。

2.3 殘余結(jié)石

近年來(lái)，隨著膽道鏡及鈥激光的廣泛使用，肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生率逐漸降低。有研究指出，殘留結(jié)石的發(fā)生主要與醫(yī)師手術(shù)操作技巧的熟練程度及膽道結(jié)構(gòu)的影響有關(guān)。目前，臨床上尚未完全明確肝膽管結(jié)石的病因機(jī)制。相關(guān)的研究表明，對(duì)于經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)方式清除膽總管結(jié)石不成功的患者，使用膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療可取得較高的結(jié)石清除率( 可達(dá)83%)[13]。

2.4 肝功能受損

韓鑫[14]回顧分析了100 例肝內(nèi)外膽管結(jié)石病例的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為鈥激光治療組（50 例）和氣壓彈道碎石組（50 例）。在術(shù)后2 周分別檢測(cè)兩組患者的相關(guān)肝功能指標(biāo)。結(jié)果顯示，與氣壓彈道碎石組患者相比，鈥激光治療組患者術(shù)后2 周血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）的水平較低。這表明，鈥激光碎石術(shù)對(duì)肝臟的損傷較小。但兩組患者血清總膽紅素(TBil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)的水平相近。這表明，鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)膽管通暢程度的影響相近。有研究指出，鈥激光對(duì)組織的穿透力低，余熱作用小，且不易引起結(jié)石移位，故其造成肝功能受損的風(fēng)險(xiǎn)較低。血清TBil、AST 水平的升高及輕微發(fā)熱屬于常見(jiàn)的術(shù)后反應(yīng)，可能與炎癥刺激膽道有關(guān)。相關(guān)的研究表明，絕大多數(shù)接受鈥激光碎石術(shù)后出現(xiàn)肝功能受損的患者經(jīng)保守治療及膽道引流后，其肝功能都可恢復(fù)正常。

3 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的展望與挑戰(zhàn)

有研究指出，采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療膽道結(jié)石十分契合“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”的治療原則。但此手術(shù)的發(fā)展依然受到諸多因素條件的掣肘，除了需要必要基礎(chǔ)設(shè)備的支持外，還需要臨床醫(yī)師不斷提升相關(guān)操作技能，如可熟練操作膽道鏡探查Ⅱ、Ⅲ級(jí)膽管、充分評(píng)估結(jié)石大小、避免反復(fù)刺激膽管造成膽道水腫等。同時(shí)，臨床醫(yī)師還需要具備扎實(shí)的解剖理論基礎(chǔ)，并能夠靈活運(yùn)用多種取石方式。近年來(lái)，超聲內(nèi)鏡技術(shù)及3D 腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展無(wú)疑為肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療提供了更多可行的選擇。肝膽管數(shù)字三維重建技術(shù)有助于全方位、多角度、多層次地觀(guān)察肝膽管結(jié)石部位各組織結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)及相互關(guān)系，從而可為優(yōu)化手術(shù)方案及指導(dǎo)實(shí)際手術(shù)過(guò)程提供可靠依據(jù)。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果（無(wú)論在取石效率還是在有效減少并發(fā)癥方面）都予以充分的肯定。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)，肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療方式會(huì)更加規(guī)范化、精準(zhǔn)化。但目前對(duì)于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者應(yīng)用鈥激光的適應(yīng)證及操作規(guī)范等問(wèn)題，臨床上尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，仍有待進(jìn)一步的探究。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石具有取石效率高、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。此法值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。肝膽管結(jié)石患者的病情復(fù)雜多變，如何熟練靈活運(yùn)用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療是現(xiàn)階段臨床上研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。目前，關(guān)于此治療方法的研究大多數(shù)為回顧性病例研究，還需要通過(guò)進(jìn)行更多前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。