盧蘇教授治療宮腔粘連術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)探析

穆笑娜，盧 蘇

（1. 北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101400 ；2. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

宮 腔 粘 連（intrauterine adhesions） 又 稱Asherman 綜合征，是指由各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層破壞，使子宮內(nèi)膜的功能層無(wú)法在性激素的作用下自行增生、修復(fù)，受損部位纖維細(xì)胞增生活躍，內(nèi)膜組織最終被纖維組織所取代，導(dǎo)致部分或全部的宮腔或?qū)m頸管形成粘連。90% 的宮腔粘連均是由過(guò)度刮宮引起[1]。在我國(guó)，人工流產(chǎn)手術(shù)是宮腔粘連最常見(jiàn)的誘因[2]。宮腔粘連會(huì)導(dǎo)致女性出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管嬰兒胚胎移植失敗、胎盤植入等情況，嚴(yán)重影響其身心健康。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)（tanzania communications regulatory au-thority，TCRA）是目前公認(rèn)的治療宮腔粘連最有效的方法，其優(yōu)點(diǎn)是能在宮腔鏡的直視下分離或切除粘連的組織，且手術(shù)創(chuàng)傷較小。臨床上在對(duì)患者實(shí)施TCRA 后，常采用大劑量雌激素或雌孕激素序貫療法、宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)或球囊導(dǎo)尿管、宮腔注入透明質(zhì)酸鈉凝膠、羊膜移植等方法對(duì)其進(jìn)行治療，以防其病情復(fù)發(fā)。采取上述治療方法雖然可在一定程度上降低患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率，但其術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生率仍高達(dá)3.1%～23.5%[3]。因此，如何預(yù)防TCRA 后宮腔再粘連的發(fā)生已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)及治療難點(diǎn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中雖無(wú)“宮腔粘連”這一病名，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸于“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“不孕癥”“滑胎”“婦人腹痛”等范疇進(jìn)行論治。目前，臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法預(yù)防TCRA 后宮腔再粘連的發(fā)生。盧蘇教授為博士研究生導(dǎo)師，曾任江蘇省中醫(yī)院婦科主任，同時(shí)任南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室副主任，為江蘇省“333工程”新世紀(jì)科學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)對(duì)象，從事中醫(yī)婦科臨床工作30 余年，在宮腔鏡、腹腔鏡、惡性腫瘤手術(shù)等領(lǐng)域有著豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，善用中醫(yī)藥治療各類婦科疾病，其遣方用藥勤求古訓(xùn)，又師古不泥，博采眾方?，F(xiàn)將其對(duì)宮腔粘連術(shù)后病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 沖任損傷

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎、天癸、沖任二脈主女性月經(jīng)和生殖。婦人病的病理機(jī)制是沖任督帶（胞脈、胞絡(luò)）受損，傷及胞宮，導(dǎo)致胞宮出現(xiàn)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜諸病?！秼D科玉尺·胎前小產(chǎn)》中說(shuō)：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)，蓋大產(chǎn)如栗熟自脫，小產(chǎn)如生采，破其皮殼，斷其根蒂，豈不重于大產(chǎn)。”盧蘇教授認(rèn)為，自然分娩有如瓜熟蒂落、水到渠成，而人工流產(chǎn)手術(shù)等宮腔操作乃金刃直接損傷胞宮，影響沖任而為病。《婦人大全良方》中說(shuō)：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致，蓋沖任之脈為十二經(jīng)之會(huì)海?！薄夺t(yī)學(xué)源流論》中說(shuō)：“凡治婦人，必先明沖任之脈……”。胞脈系于腎，沖任二脈皆起于胞中，腎為沖任之本，沖為血海，任主胞胎，金刃損傷沖任，沖任氣血虧虛或阻滯不暢，可致月經(jīng)衍期、經(jīng)量漸少，甚則胞脈閉塞，閉而不潮，沖任失調(diào)，胞宮藏泄失司，妊育失常。

1.2 腎虛血瘀

腎藏精，主生殖，胞絡(luò)系于腎?！陡登嘀髋啤分姓f(shuō)：“經(jīng)水出諸腎……經(jīng)本于腎?！毕忍旆A賦不足，后天反復(fù)流產(chǎn)或頻繁宮腔操作更致腎中精氣損傷，精虧血少，沖任血?？仗?，精血俱損，化源不足而致月經(jīng)量漸少甚或閉經(jīng)；宮腔操作后余血未凈，若邪氣入侵與血搏結(jié)形成“瘀血”，其既為病理產(chǎn)物，又是致病因素，舊血不去，新血不生，沖任、胞宮受阻，氣血運(yùn)行不暢，則致月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)等異常，引起月經(jīng)愆期、閉經(jīng)、經(jīng)量過(guò)少、經(jīng)色紫黯或夾血塊、婦人腹痛等，瘀停胞脈，不能攝精成孕，遂致不孕。而腎虛與血瘀常互為影響，腎氣虛弱，推動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢而成瘀滯；瘀滯形成，脈絡(luò)受阻，氣血津液運(yùn)行受阻，則腎精腎氣生化乏源，腎氣更虛。因此，宮腔粘連的病機(jī)總屬“沖任受損，腎虛血瘀”。

1.3 情志因素

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中說(shuō)：“婦人從人，凡事不得專主，憂思、忿怒、郁氣所傷，故經(jīng)病因于七情者居多……”若憂思不解，積念在心，陰血暗耗，心氣不得下達(dá)，沖任血少，血海不能按時(shí)滿盈，可致月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)。因此，盧蘇教授認(rèn)為本病不僅與“腎”有關(guān)，也與“心”密切聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·靈蘭秘典論》中說(shuō)：“心者，君主之官也，神明出焉”“主明則下安，主不明則十二官?！?。這恰如其分地說(shuō)明了“心”的重要地位。因此，盧蘇教授在治療本病時(shí)強(qiáng)調(diào)從心論治的重要性，即情志疏導(dǎo)及合理調(diào)節(jié)心- 腎- 胞宮軸的功能。

2 治療經(jīng)驗(yàn)及特色

王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·女科》中指出：“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補(bǔ)之，澀則濡之。”宮腔粘連術(shù)后的論治，應(yīng)辨明虛實(shí)側(cè)重，不可妄行攻伐，濫投滋補(bǔ)，而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。盧蘇教認(rèn)為本病的治療應(yīng)以調(diào)理沖任、益腎活血為主要原則，同時(shí)結(jié)合調(diào)臟腑、調(diào)沖任、調(diào)氣血、調(diào)節(jié)心- 腎-子宮軸，以期早日幫助患者恢復(fù)正常的月經(jīng)并改善其妊娠結(jié)局。

2.1 中醫(yī)治療

研究證實(shí)，補(bǔ)腎活血中藥不僅有助于改善妊娠大鼠子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)，恢復(fù)子宮內(nèi)膜的形態(tài)，還可促進(jìn)其子宮內(nèi)膜胞飲突的生長(zhǎng)，從而可提高其臨床受孕的幾率[4]。盧蘇教授針對(duì)宮腔粘連術(shù)后“沖任受損，腎虛血瘀”這一病機(jī)，自擬“益腎活血方”進(jìn)行治療，其方藥組成是：炙鱉甲、紫河車、熟地、川續(xù)斷、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤白芍、莪術(shù)、川牛膝、柏子仁、丹參、香附。方中的炙鱉甲、紫河車、熟地、川牛膝可養(yǎng)血、補(bǔ)腎、益精，癸水足，則月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)厚實(shí)；川續(xù)斷可反佐；桃仁、紅花、赤白芍、莪術(shù)、當(dāng)歸可活血調(diào)經(jīng)、消癥散積；柏子仁、丹參可寧心安神、降心氣，心氣下通則胞脈通達(dá)；香附可理氣行滯，助他藥活血通脈之功。盧師對(duì)于本病兼次證的治療也頗具特色，如兼有大便溏薄者，加廣木香；體倦乏力、久病體弱者，加炙黃芪、太子參；夜寐欠安者，加夜交藤，甚則失眠早醒、多夢(mèng)少寐者，加青龍齒、合歡皮；性躁多怒者，加廣郁金；腰酸膝軟者，加桑寄生；頭昏、頭暈且疼痛者，加潼蒺藜或白蒺藜；潮熱盜汗者，加雙鉤藤、浮小麥；納谷不香者，加焦六曲；面生痤瘡、體胖痰多者，加炒黃芩、桑白皮、連翹；月經(jīng)量多伴咽干鼻燥、眩暈耳鳴、腰酸膝軟者，加女貞子、墨旱蓮；經(jīng)行腹痛者，加延胡索；經(jīng)行血塊多者，加花蕊石、鹿含草等。此病患者術(shù)后于門診治療期間，必須順應(yīng)其月經(jīng)各期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化及氣血活動(dòng)特點(diǎn)采用調(diào)周法進(jìn)行治療，正如《醫(yī)學(xué)綱目》所說(shuō)的“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”。行經(jīng)期治之以活血通經(jīng)，經(jīng)后期治之以滋陰益腎，經(jīng)間期治之以益腎活血，經(jīng)前期治之以補(bǔ)腎助陽(yáng)。同時(shí)，盧師常鼓勵(lì)此病患者術(shù)后宮腔的形態(tài)一旦恢復(fù)正常，應(yīng)盡早妊娠。Shokeir 等[5]研究指出，宮腔粘連術(shù)后患者在取環(huán)后3 ～9 個(gè)月內(nèi)的妊娠率最高，術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，其妊娠難度越大。

2.2 西醫(yī)治療

雌激素在宮腔粘連患者術(shù)后治療中的應(yīng)用已十分普遍，但所用雌激素的類型、給藥劑量及給藥時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，國(guó)內(nèi)治療宮腔粘連術(shù)后所用的雌激素其用藥劑量在0.3 mg/d ～3.125 mg/6 h 之間[6-7]。盧蘇教授認(rèn)為，宮腔粘連術(shù)后加用雌激素進(jìn)行治療能促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜的修復(fù)，但雌激素的用量應(yīng)逐漸減少，避免因長(zhǎng)期應(yīng)用高劑量的雌激素而增加患者血栓、腫瘤等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3 相關(guān)臨床研究

本研究通過(guò)電話溝通或門診復(fù)查等方式對(duì)2017 年4 月至2018 年4 月在江蘇省中醫(yī)院行TCRA 且有生育要求的30 例宮腔粘連患者進(jìn)行回訪，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 年內(nèi)其月經(jīng)及妊娠情況。這些患者的年齡為22 ～45 歲，參照美國(guó)生殖學(xué)會(huì)1998年宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其病情進(jìn)行分級(jí)，其中輕度、中度、重度宮腔粘連患者分別有12 例、15 例、3 例。術(shù)后采用益腎活血方+ 雌孕激素序貫法（戊酸雌二醇，2 mg/ 次，q12h×28 d →戊酸雌二醇，1 mg/ 次，q8h×28 d →戊酸雌二醇，2 mg/次，qd×28 d，第19 天加用地屈孕酮，10 mg/次，q12h）進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后這些患者中月經(jīng)改善的患者有14 例，其月經(jīng)的總改善率為46.7% ；1 年內(nèi)妊娠的患者有8 例，其總?cè)焉锫蕿?6.7%（妊娠率=妊娠人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%），其中有1 例患者在妊娠期間出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育的情況，有4 例患者隨訪失聯(lián)。由此我們認(rèn)為，益腎活血方聯(lián)合雌孕激素序貫療法在改善TCRA 后患者月經(jīng)及遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局方面療效顯著。

4 病案舉隅

患者朱某，于2016 年9 月因“未避孕2 年未孕”行子宮輸卵管碘油造影檢查，提示宮腔粘連，雙側(cè)輸卵管通暢。行宮腔鏡檢查，提示宮腔粘連。月經(jīng)40 d ～2 個(gè)月一行，7 d 凈，月經(jīng)的量、色、質(zhì)可。2016 年9 月11 日于江蘇省中醫(yī)院行“TCRA+ 宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)”，宮腔鏡下見(jiàn)：宮頸管通暢，宮腔底部重度肌性粘連；雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮腔內(nèi)見(jiàn)少量子宮內(nèi)膜樣組織漂浮。術(shù)中診斷：宮腔重度粘連。術(shù)后予以上述雌孕激素序貫療法+ 益腎活血方進(jìn)行治療，治療3 個(gè)月經(jīng)周期后行“宮腔鏡檢查術(shù)+ 取環(huán)術(shù)”。此后該患者堅(jiān)持服用中藥益腎活血方并輔以調(diào)周法進(jìn)行治療。末次復(fù)診時(shí)間：2017 年9 月28 日，末次月經(jīng)時(shí)間：2017 年7 月26 日。本次月經(jīng)5 d 凈，經(jīng)量中等，色紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。就診時(shí)停經(jīng)64 d，無(wú)陰道流血，左下腹稍有隱痛不適，神疲倦怠，納可寐安，二便調(diào)。輔助檢查：行婦科彩超檢查提示早孕，妊娠囊大小為1.8 cm×0.7 cm，見(jiàn)少量胚胎組織；行早孕三項(xiàng)檢查，結(jié)果顯示雌激素（E2）為839 ng/mL，孕激素（P）為37.68 ng/mL，β- 人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為30288.0 mIU/mL。予以益腎安胎方行保胎治療，后定期進(jìn)行孕檢提示其胚胎發(fā)育良好。

5 小結(jié)

宮腔粘連在臨床婦科較為常見(jiàn)。TCRA 是目前臨床上治療本病最為理想的方法，但部分患者術(shù)后預(yù)后不佳，其病情易反復(fù)[8-9]。另外，此病患者在治療期間會(huì)出現(xiàn)較大的心理壓力[10]。而長(zhǎng)期的焦慮、抑郁等不良心理會(huì)使其喪失生育信心，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。盧蘇教授認(rèn)為，宮腔粘連術(shù)后的治療應(yīng)以身心同治、調(diào)補(bǔ)機(jī)體、育胎奠基為主要原則，她運(yùn)用益腎活血方聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療本病取得了較為理想的療效。但該治療方案有待于臨床推廣并通過(guò)更大樣本量的回訪統(tǒng)計(jì)以求改良，從而為患者制定個(gè)體化的中西醫(yī)治療方案，有效預(yù)防其術(shù)后病情復(fù)發(fā)，使其恢復(fù)正常月經(jīng)并提高其妊娠率。