ERCP診治復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的研究進(jìn)展

鄭 頻

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 百色 533000）

急性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥，是指由于多種病因?qū)е乱认賰?nèi)的胰酶被激活，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血或壞死的一種疾病。此病的發(fā)生與患者存在膽結(jié)石、膽道感染、酗酒、高脂血癥及手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)[1]。急性胰腺炎發(fā)作時，患者會出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛，同時伴有腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)血壓下降、呼吸加快、面色蒼白、意識不清等休克表現(xiàn)。急性胰腺炎具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，任何可引起急性胰腺炎的病因若初次未能徹底、有效的治療及處理，均可導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)。目前臨床上認(rèn)為，明確病因并去除病因是控制急性胰腺炎患者病情惡化、減少其并發(fā)癥及預(yù)防其病情復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。臨床上診斷急性胰腺炎的方法較多，其中內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是一種比較先進(jìn)的診斷技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且對明確膽結(jié)石的具體位置、解除膽道梗阻、去除病因等具有重要的意義[2]。為此，本研究就用ERCP診斷和治療復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ERCP 在復(fù)發(fā)性急性胰腺炎診斷中的應(yīng)用

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡和ERCP 等臥床檢查技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床診斷與治療中，且在多方面起著不可代替的作用，如收集胰液、胰膽管內(nèi)超聲成像、胰膽管組織活檢及分支胰管造影等。ERCP 是造影檢查的一種，能診斷輕中度或重度急性胰腺炎，可評估胰腺的病變部位、范圍及程度，尤其對輕度急性胰腺炎及局限性胰腺炎的診斷均有很高的靈敏度。ERCP 利用電子十二指腸鏡經(jīng)口、食管、胃至十二指腸降段，直接觀察十二指腸乳頭，并在十二指腸乳頭開口處插入塑料導(dǎo)管，注射造影劑，可明確胰膽管疾病的性質(zhì)[3]。研究顯示，采用ERCP 診斷膽管小結(jié)石的準(zhǔn)確率高達(dá)85% ～98%。通過ERCP 可及時發(fā)現(xiàn)膽管微小結(jié)石或末端小結(jié)石，還可觀察肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張及擴(kuò)張的程度。對于因膽管結(jié)石所導(dǎo)致的急性胰腺炎，可采取ERCP 聯(lián)合取石術(shù)進(jìn)行治療。胰腺分裂是急性胰腺炎的一個致病因素，也是導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，采用ERCP 診斷胰腺分裂的準(zhǔn)確率高達(dá)90%，ERCP 下顯示腹側(cè)胰管長度為1.5 ～3.5cm，背側(cè)胰管長度為8.5 ～13.5cm，與背側(cè)胰管相比，腹側(cè)胰管明顯縮短，這是經(jīng)ERCP 診斷胰腺分裂的主要標(biāo)準(zhǔn)[4]。目前ERCP 已成為臨床上診斷急性胰腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于明確病因的急性胰腺炎，可在ERCP 的輔助下開展外科手術(shù)治療，能在很大程度上提高治療的成功率，減輕患者的痛苦。

2 ERCP 在復(fù)發(fā)性急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

2.1 ERCP 聯(lián)合括約肌切開術(shù)（EST）

急性膽源性胰腺炎可引起Oddi 括約肌痙攣，使膽道發(fā)生阻塞，導(dǎo)致胰腺水腫、出血甚至壞死，病情嚴(yán)重者的死亡風(fēng)險較高。隨著膽道梗阻時間的延長，胰腺自身的恢復(fù)能力會隨之下降，從而導(dǎo)致患者的病情逐漸嚴(yán)重，因此需及時解除膽道梗阻，恢復(fù)胰膽管的通暢，防止炎癥持續(xù)發(fā)展[5]。目前，ERCP 聯(lián)合EST 已成為急性膽源性胰腺炎的首選治療方式。ERCP 下可清晰顯示膽管和胰管，及時發(fā)現(xiàn)梗阻的位置，明確膽管結(jié)石的位置后行標(biāo)準(zhǔn)的EST，可有效清除膽管結(jié)石，防止膽汁反流向胰管。對于較大的結(jié)石，可經(jīng)超聲或激光碎石后取出，從而解除膽道梗阻，恢復(fù)膽道的通暢。張超等[6]在ERCP 治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效觀察中，為對照組患者采用藥物治療，為觀察組患者采用ERCP 聯(lián)合EST 治療，研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8 等血清炎性因子的水平均低于對照組患者，觀察組患者肝功能指標(biāo)恢復(fù)的時間、淀粉酶恢復(fù)正常含量的時間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常水平的時間均短于對照組患者，觀察組患者胃腸功能恢復(fù)的時間、惡心嘔吐消失的時間、體溫恢復(fù)正常的時間及腹痛緩解的時間也均短于對照組患者，以上指標(biāo)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。該研究充分說明用ERCP 聯(lián)合EST 治療急性膽源性胰腺炎的療效確切，有助于減輕患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，緩解其臨床癥狀，改善其肝功能及胃腸功能，對促進(jìn)其病情好轉(zhuǎn)具有積極的意義。葉哲等[7]在ERCP聯(lián)合EST 治療老年膽總管結(jié)石120 例的研究中，為對照組患者給予腹腔鏡膽總管切開探查結(jié)合膽總管一期縫合術(shù)，為觀察組患者給予ERCP 聯(lián)合EST，研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均短于對照組患者，切口長度、術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組患者，術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分、并發(fā)癥的總發(fā)生率均低于對照組患者，以上指標(biāo)對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。通過該研究可知，用ERCP 聯(lián)合EST 對老年膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療的效果顯著，有利于促進(jìn)其康復(fù)。

2.2 ERCP 聯(lián)合乳頭括約肌小切開術(shù)（SEST）與氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）

乳頭肌氣囊擴(kuò)張取石術(shù)比較適合結(jié)石直徑≤1.2cm、結(jié)石數(shù)量少或合并有門靜脈高壓的急性膽源性胰腺炎患者。對于合并有乳頭旁憩室或乳頭扁平但無膽總管狹窄的患者，若其存在EST禁忌證但想要保留括約肌功能，可在ERCP 的輔助下行SEST 聯(lián)合EPBD，這樣能夠最大限度地保留患者括約肌功能的完整性，避免因乳頭切開而導(dǎo)致的出血、穿孔等并發(fā)癥。王慶華等[8]探討了SEST 聯(lián)合EPBD 在輕中度膽源性胰腺炎治療中的價值。在該研究中，對照組患者采用藥物治療，單純EST 組患者采用ERCP 聯(lián)合EST 治療，SEST+EPBD 組患者采用ERCP 聯(lián)合SEST與EPBD 治療，研究結(jié)果顯示，SEST+EPBD 組患者術(shù)后的淀粉酶含量、C 反應(yīng)蛋白水平、降鈣素原水平均低于其他兩組患者，單純EST 組、SEST+EPBD 組患者在術(shù)后1 年內(nèi)均未發(fā)生膽源性胰腺炎，其病情的復(fù)發(fā)率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。該研究表明，在ERCP 下行SEST 聯(lián)合EPBD 是治療輕中度膽源性胰腺炎的有效方法，能顯著緩解患者的病情，改善其各項(xiàng)臨床指標(biāo)，降低其術(shù)后病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但對于多發(fā)性結(jié)石或結(jié)石直徑較大且伴有十二指腸乳頭嚴(yán)重水腫的患者而言，該術(shù)式的治療效果并不是很理想，雖然術(shù)中可利用機(jī)械或體外震波碎石，但術(shù)后易出現(xiàn)水腫反應(yīng)，甚至可導(dǎo)致膽胰液出現(xiàn)排泄障礙，患者的遠(yuǎn)期療效欠佳。用ERCP 下行SEST 聯(lián)合EPBD 治療膽總管結(jié)石也有很好的療效。在賀繼東等[9]的研究中，觀察組患者采用ERCP 聯(lián)合SEST、EPBD 進(jìn)行治療，對照組患者行傳統(tǒng)的EST，研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療的總有效率為94.12%，高于對照組患者的70.59%，觀察組患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率為2.94%，低于對照組患者的23.53%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。由此可見，ERCP 聯(lián)合SEST、EPBD能有效清除膽總管結(jié)石，降低患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率。

2.3 ERCP 聯(lián)合支架置入

膽總管結(jié)石是引起急性胰腺炎的重要原因。ERCP 雖然是治療膽總管結(jié)石的主要微創(chuàng)手術(shù)，但對于直徑較大或多發(fā)性結(jié)石患者而言，可能因結(jié)石難以取出或無法取出而需行二次手術(shù)，這會在一定程度上增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。2019 年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會臨床實(shí)踐指南建議對結(jié)石過多且難以取凈的膽總管結(jié)石患者于內(nèi)鏡下臨時置膽管塑料支架引流，即在ERCP 的基礎(chǔ)上進(jìn)行EST 并置入膽道塑料支架。該方法雖然不能將結(jié)石完全取出，但可在一定程度上減輕膽道梗阻的程度，促進(jìn)膽汁的引流，防止患者病情的復(fù)發(fā)。不過，膽管塑料支架的口徑較小，易發(fā)生阻塞，引起膽系感染，因此需每3 ～6 個月更換一次。而反復(fù)更換膽管塑料支架可能會對胰腺造成一定的損傷，導(dǎo)致胰腺炎復(fù)發(fā)。在楊甜等[10]的研究中，支架組患者行ERCP+EST+ 膽道塑料支架置入術(shù)，取石組患者行ERCP+EST+ 膽道取石術(shù)+ 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)，研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后5d 的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；支架組患者反復(fù)膽系感染的發(fā)生率（10.67%）、再次ERCP 行手術(shù)率（10.67%）均高于取石組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這一結(jié)果說明，ERCP 聯(lián)合支架置入術(shù)雖然能有效促進(jìn)膽總管結(jié)石患者病情的好轉(zhuǎn)，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期可能會因支架脫落、堵塞等情況的出現(xiàn)而需要再次行ERCP[11]。為了避免此類情況的發(fā)生，除了定期更換支架外，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇內(nèi)徑更大的金屬支架。金屬支架比較適合需要長期引流的患者，但其費(fèi)用也相對較高。后期有研究證實(shí)了在行ERCP 聯(lián)合支架置入術(shù)中，可將塑料支架用全覆膜金屬支架替換，患者的遠(yuǎn)期療效較佳。在闞瑩等[12]的研究中，塑料支架組患者予以ERCP聯(lián)合塑料支架治療，全覆膜金屬支架組患者予以ERCP 聯(lián)合全覆膜金屬支架治療（兩組患者均為晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸患者），研究結(jié)果顯示，全覆膜金屬支架組患者支架的堵塞率低于塑料支架組患者，通暢期長于塑料支架組患者，且血清總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）的水平均優(yōu)于塑料支架組患者。提示采用ERCP 聯(lián)合全覆膜金屬支架治療晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸的療效優(yōu)于ERCP 聯(lián)合塑料支架。

3 小結(jié)

急性胰腺炎是一種突發(fā)性的胰膽管疾病，其病因多樣、復(fù)雜，是臨床診療中的一個重點(diǎn)和難點(diǎn)。急性胰腺炎具有一定的復(fù)發(fā)性，若臨床處理時只是單純地對疾病癥狀進(jìn)行控制，則患者的病情易反復(fù)。正因?yàn)榧毙砸认傺椎牟∫虮容^復(fù)雜，病因不同的患者其病情也會有所不同，因此筆者認(rèn)為，明確病因并去除病因是控制急性胰腺炎惡化、預(yù)防或減少此病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。作為一種微創(chuàng)技術(shù)，ERCP 目前已成為臨床上診斷胰膽管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時也是治療胰膽管疾病的重要方式之一。但ERCP 也有一定的局限性，例如其技術(shù)水平較高，因此對醫(yī)生操作水平的要求也較高，稍有不慎就會引起術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥。因此，在ERCP 治療方案的選擇中，需綜合考慮患者各方面的情況（如對手術(shù)的耐受程度等），嚴(yán)格掌握ERCP 的禁忌證與適應(yīng)證，為手術(shù)的開展提供有利的條件，盡可能地減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，減輕其痛苦，提高其治療效果。