乳腺癌術(shù)后假體重建進展

蘇鳳連 趙長嘯 任 毅

江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院乳腺科，江蘇 徐州 221000

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[1]。根據(jù)WHO 2021 年發(fā)表對乳腺癌發(fā)病率的調(diào)查研究[2]，2020 年，全球有230 萬名女性被診斷患乳腺癌，同時此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)乳腺癌確診后發(fā)達國家5 年的生存率超過90%。根據(jù)第三輪全球癌癥生存分析結(jié)果顯示，在中國其5 年生存率為83%[3]。既往的毀損性乳腺癌根治術(shù)給長期生存的乳腺癌患者帶來巨大身體及心理上的負擔。近年來，乳腺腫瘤整形保乳、乳腺癌術(shù)后一期、二期乳房重建、乳腺癌腔鏡等技術(shù)的發(fā)展，大大改善乳腺癌患者術(shù)后身體及心理負擔[4]。

目前，假體植入乳房重建是乳腺癌術(shù)后一種重要重建方式，根據(jù)重建的時間不同分為即刻重建、延期重建及分期即刻重建。根據(jù)重建材料的不同，分為自體組織重建、假體重建以及假體聯(lián)合自體組織兩種材料重建[5]。隨著乳腺癌患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，對于不適合行保乳手術(shù)的患者，越來越多會選擇根治性術(shù)后的乳房重建[6]。因此，乳腺癌術(shù)后乳房重建數(shù)量正在增加[7-8]。2021 年，僅美國就有36.5 萬例患者使用假體用于術(shù)后重建或隆胸手術(shù)[9]。乳腺癌術(shù)后假體植入乳房重建手術(shù)方式的演變及發(fā)展主要體現(xiàn)在假體植入平面的不同，將從以下不同假體植入平面的分類進行闡述。

1 胸肌前平面

乳房切除術(shù)后重建最早可追溯到1895 年，但在1961 年以前，皮下乳房切除術(shù)后重建這一技術(shù)基本無大變化。自1962 年硅橡膠假體的出現(xiàn)后，這一技術(shù)發(fā)生極大改變。同年，F(xiàn)reeman[10]嘗試在良性腫瘤皮下乳房切除術(shù)后立即植入假體改善美觀。隨后的臨床工作中，他嘗試在乳腺癌皮下腺體切除術(shù)后行胸肌前假體植入。Apfelberg 等[11]對1975—1980 年中完成的91 例乳腺癌術(shù)后假體放置不同位置患者進行隨訪，結(jié)果顯示，胸肌前假體術(shù)后包膜攣縮率及術(shù)后感染取出假體的發(fā)生率均高于胸肌后植入，但在假體移位方面，兩者并無差別。基于20 世紀70 年代和80 年代的研究，胸肌前重建顯示皮瓣壞死、裂開、植入物擠壓、感染和包膜攣縮的發(fā)生率較高[12]。因此，胸肌前假體植入這項技術(shù)暫時被摒棄，而胸大肌及前鋸肌后的全肌肉后平面的假體植入術(shù)逐漸成為主流。

2 全肌肉后平面

在1980 年，Woods 等[13]為解決胸肌前假體植入后包膜攣縮這一問題，提出全胸肌后假體植入，即將假體植入胸大肌和前鋸肌后。在1981 年Apfelberg 等[11]報道乳腺癌術(shù)后重建中將假體植入胸大肌及前鋸肌后，由于假體表面被胸大肌及前鋸肌覆蓋，可減少因覆蓋過少導(dǎo)致假體外露風險。但由于受到肌肉的收縮影響，可能導(dǎo)致術(shù)后長時間疼痛。更重要的是，與健側(cè)乳房對比，其形態(tài)顯得不夠自然，尤其是乳腺的自然下垂和下皺襞處顯得不夠柔美。隨著全胸肌后假體植入開展的增多，一些問題逐漸凸顯。如無法實現(xiàn)足夠的肌肉后間隙來容納較大體積的假體以致于難以實現(xiàn)對稱性美觀；術(shù)后肌肉的劇烈疼痛使部分患者難以忍受。為解決這些問題，開始使用擴張器進行兩步法乳房重建。擴張器可在術(shù)后慢慢膨脹以拉伸胸大肌和前鋸肌達到需要的間隙空間，然后再用預(yù)期大小的假體替代擴張器。雖然這一方法可以解決以上問題，但全肌肉后平面的假體被包裹在固定區(qū)域，活動度極差。隨著患者對重建乳房的要求不斷提高，越來越多的患者難以接受一個完全不會動的乳房，因此，全肌下技術(shù)又開始被新的雙平面法或部分覆蓋技術(shù)取代[14]。

3 雙平面

“雙平面”法乳房重建將假體植入于胸大肌和胸小肌之間，并用胸大肌筋膜覆蓋，但胸大肌筋膜被覆面積有限，當植入假體較大或患者胸大肌筋膜較少時，可能導(dǎo)致假體無法被完全包裹，術(shù)后出現(xiàn)假體外露甚至影響術(shù)后乳房再造美學(xué)效果[15]。直到2001 年Duncan[16]報道了使用脫細胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）可以安全有效地覆蓋乳房植入物可見的波紋，而且可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時間。目前，在美國最常見的假體植入的乳房重建技術(shù)仍是雙平面，但這種植入方式術(shù)后肌肉痙攣導(dǎo)致的疼痛和包膜攣縮問題仍然存在[17]。同時由胸大肌抬高引起的一些功能損傷，如假體移位和急性疼痛，尚未得到解決，部分胸肌后植入的患者會經(jīng)歷一定程度的移位，這被視為一個預(yù)期不良事件[18]。

目前，雙平面技術(shù)聯(lián)合ADM 為假體重建提供了更多的可控性、可預(yù)測性和可靠性，仍是目前一期或二期假體乳房重建的主要技術(shù)[19]。

4 胸肌前+ADM聯(lián)合

在過去的幾十年里，假體乳房重建領(lǐng)域出現(xiàn)了革命性的創(chuàng)新和進步。隨著患者期望的不斷提高，整形外科醫(yī)生不斷改進他們的手術(shù)技術(shù)，以達到更好的美學(xué)效果，并減少并發(fā)癥。在此背景下的一個特殊進展是胸肌前乳房重建術(shù)的再次出現(xiàn)。雖然還未被所有的乳房整形外科醫(yī)生普遍采用，但最近的數(shù)據(jù)顯示，它在許多國家迅速增長[20]。

隨著ADM 材料和其他補片技術(shù)的發(fā)展，借助ADM 包裹假體并將其置于胸肌前[21]。胸肌前乳房重建的早期結(jié)果顯示術(shù)后恢復(fù)時間短，疼痛輕，但由于缺乏肌肉覆蓋，導(dǎo)致包膜攣縮風險仍然存在[22-24]。Chatterjee 等[25]對14 項研究（406 名女性，654 個乳房）進行薈萃分析，胸肌前重建最常見的并發(fā)癥是皮瓣壞死（7.8%）、漿膜瘤（6.7%）、包膜攣縮（5.8%）和移植入取出（4.6%）。Cattelani 等[26]近幾年的一項研究表明，與雙平面植入假體或組織擴張器重建相比，使用ADM 包裹進行胸肌前直接植入重建，患者術(shù)后滿意度更高。但同時應(yīng)用仍存在一些局限性：如乳房皮下腺體切除后皮瓣需要具有足夠的厚度和活力，植入物的選擇僅限于低-中等體積，重度乳房下垂的患者存在植入物暴露的風險[27]。

因此，胸肌前重建的方式僅限于部分患者，當皮瓣不夠厚或血管化不良時，患者不適合進行胸肌前重建，在這種情況下，選擇雙平面技術(shù)植入[28]。

5 胸肌前與胸肌后不同平面比較

Abbate 等[29]對3014 例（4692 個 乳 房）接受重建的患者進行回顧性分析中，胸肌前重建后波紋是最常見的并發(fā)癥，其次是血清瘤和皮瓣壞死。胸肌前與胸肌后重建比較進行薈萃分析證實前胸肌前植入的良好安全性。Caputo 等[30]對94 例患者（121 個乳房）術(shù)后上肢恢復(fù)情況進行對比研究，胸肌前組術(shù)后屈曲、外展、內(nèi)旋和外旋功能恢復(fù)較胸肌后組快；且術(shù)后疼痛感（72 h 內(nèi)）更低。Saveliyev 等[31]對215 例患者術(shù)后乳房重建進行分析，胸肌前植入組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后淋巴漏持續(xù)時間、住院時間方面均優(yōu)于胸肌后植入組。Cuomo 等[32-33]對幾年來已發(fā)表的有關(guān)使用ADM 進行胸肌前和胸肌后乳房重建相關(guān)文獻進行分析，結(jié)果兩者在并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，認為胸肌前乳房重建是安全可行的。

在臨床手術(shù)中，根據(jù)患者乳房被覆蓋的不同厚度，乳腺癌術(shù)后假體植入可選擇為胸大肌前或胸大肌后，若患者乳房被覆蓋厚度較厚，可以考慮把假體植入胸大肌前，無需植入胸大肌后[34]。但是由于人種的差異，亞洲女性尤其是我國女性的乳房皮下脂肪層相比于西方國家女性的普遍要薄，若假體直接放在胸大肌前，可能會導(dǎo)致外觀上輪廓較突兀，擬真度較差。當然，可以使用真皮補片等增加乳房厚度，這也是一種解決辦法，但需增加患者額外的高額費用。上述方案效益較低，因此目前國內(nèi)多數(shù)專家還是推薦置于胸大肌后[35]。

6 結(jié)語及展望

在臨床工作中，能不能通過改良的方法使得假體植入胸肌前既不需要補片又能達到美容效果。乳腺解剖層次有皮膚、淺筋膜、脂肪腺體、胸肌筋膜、胸大肌，而腺體由Cooper 韌帶連接并固定于皮膚。Rehnke 等[36]在12 例尸體乳腺解剖和臨床整容及重建乳房手術(shù)病例中發(fā)現(xiàn)乳腺體周圍有一個三維、封閉的筋膜和脂肪系統(tǒng)，乳房由三維纖維脂肪筋膜系統(tǒng)形成。這個系統(tǒng)的兩層圍繞著乳腺體，并在其周圍融合在一起，將其固定在胸壁上，形成一個環(huán)形韌帶，稱之為乳腺周圍韌帶（或環(huán)乳韌帶）的結(jié)構(gòu)。

在臨床實踐中，我科在乳腺癌一期假體重建術(shù)中在“環(huán)乳韌帶”理念指導(dǎo)下，部分皮下脂肪層較厚且皮瓣血供較好患者，在既往的胸肌前假體植入基礎(chǔ)上，在胸部外側(cè)或皮下脂肪薄弱的地方（腫瘤位置）采取胸肌筋膜覆蓋，從而節(jié)省ADM 補片費用，達到理想的經(jīng)濟和美學(xué)要求。目前已完成10 余例上述方法乳腺癌一期假體植入重建手術(shù)，在術(shù)后短期隨訪患者過程中，無論是術(shù)后外形的滿意度、術(shù)后包膜攣縮、血腫、假體移位、感染等并發(fā)癥方面，與雙平面技術(shù)無明顯差別，但在手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后疼痛等方面明顯優(yōu)于雙平面植入。但由于目前手術(shù)例數(shù)較少且隨訪時間較短，這種不用補片包裹直接植入與使用補片包裹植入以及雙平面植入術(shù)后并發(fā)癥是否差異有統(tǒng)計學(xué)意義尚不能確定。以后的臨床工作中需更加仔細，不斷探索，比較各種方法的優(yōu)缺點，找到更有利于患者的手術(shù)方案。根據(jù)目前的相關(guān)證據(jù)，在環(huán)乳韌帶理念指導(dǎo)下改良胸肌前植入假體重建手術(shù)方式在臨床中具有一定的意義。