我國(guó)醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)及其影響因素分析

姜茂敏 高 凱 郭佩佩 盧妍言 羅 娟

上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中占據(jù)著重要的位置，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升有利于人民更好地享受醫(yī)療服務(wù)，提高人民健康水平[1]?！丁敖】抵袊?guó)”2030規(guī)劃綱要》明確提出要建立與國(guó)際接軌、具有中國(guó)特色的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療衛(wèi)生安全監(jiān)管。本文通過(guò)評(píng)價(jià)我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率，分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善提出政策建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)源自2011-2018年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、相關(guān)地區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒及統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

1.2 變量選取

1.2.1 醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)指標(biāo)選取。根據(jù)數(shù)據(jù)的可獲取性以及指標(biāo)設(shè)置的合理性，醫(yī)療服務(wù)效率的評(píng)價(jià)主要從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的投入及產(chǎn)出兩個(gè)方面進(jìn)行衡量；其中產(chǎn)出用門診的總診療人次、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入以及病床使用率來(lái)度量，投入指標(biāo)包括衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床數(shù)、衛(wèi)生總費(fèi)用。

1.2.2 醫(yī)療服務(wù)效率影響因素指標(biāo)的確定。本文確定醫(yī)療服務(wù)效率的影響因素為經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院規(guī)模、工作效率等。①經(jīng)濟(jì)狀況。周宏宇(2011)論證了經(jīng)濟(jì)狀況與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與支持影響醫(yī)療服務(wù)效率，考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的半公益性選取衛(wèi)生總費(fèi)用與醫(yī)療業(yè)務(wù)收入代表經(jīng)濟(jì)狀況。②醫(yī)院規(guī)模。醫(yī)院規(guī)模對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率具有直接的影響，且醫(yī)師比重、病床數(shù)量對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率具有顯著影響(王耀剛，2016)。確定醫(yī)院規(guī)模是醫(yī)療服務(wù)效率的影響因素，選取病床數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量表示醫(yī)院規(guī)模狀況。③工作效率。屠彥(2017)提出工作效率對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率的影響較大，其中人均門診量、每門診人次、出院率對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率具有顯著影響。根據(jù)工作效率對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率的影響，最終選取醫(yī)生日平均診療人次、門診診療總?cè)舜?、病床使用?個(gè)指標(biāo)進(jìn)行度量。

1.3 模型構(gòu)建

1.3.1 醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)的跨期DEA模型。醫(yī)療服務(wù)效率是醫(yī)療衛(wèi)生投入與診療產(chǎn)出的比值，其中醫(yī)療衛(wèi)生投入主要指資金及硬件設(shè)施投入，包括衛(wèi)生總費(fèi)用、病床數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員等指標(biāo)，診療產(chǎn)出指標(biāo)主要包括治愈率、診療人次等指標(biāo)。因此在DEA適用醫(yī)療服務(wù)效率的基礎(chǔ)上，為了避免運(yùn)用DEA研究時(shí)產(chǎn)生大幅波動(dòng)以及數(shù)據(jù)變異的影響，選取跨期DEA中的BCC模型對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行研究[2-3]。

1.3.2 醫(yī)療服務(wù)效率影響因素的Tobit模型。通過(guò)Tobit模型對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行回歸分析，以此得出各影響因素的影響程度。考慮到樣本的可觀察性和代表性，選取衛(wèi)生總費(fèi)用(E1i)和醫(yī)療業(yè)務(wù)收入(E2i)表示經(jīng)濟(jì)因素；選取病床數(shù)量(F1i)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量(F2i)表示億元規(guī)模；醫(yī)師每日平均診療人次(T1i)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診診療總?cè)舜?T2i)、病床使用率(T3i)表示工作效率；并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)效率影響因素的Tobit回歸模型[4]：

EP=β0+β1lnE1i+β2E2i+β3F1i+β4F2i+β5T1i+β6lnT2i+β7T3i+εi

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)效率的評(píng)價(jià)

通過(guò)構(gòu)建跨期醫(yī)療服務(wù)效率DEA模型，評(píng)價(jià)我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率。但由于部分?jǐn)?shù)據(jù)缺乏，采取GM(1,1)灰色預(yù)測(cè)的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，以得到較為科學(xué)的結(jié)果。見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)指標(biāo)的描述性統(tǒng)計(jì)(2010-2017)

從表2可以看出，不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入與醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出的數(shù)據(jù)間差異較大。為了更合理地測(cè)度每個(gè)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)效率，需要對(duì)其醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出與投入賦予權(quán)重，從而獲得我國(guó)醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過(guò)DEAP2.1軟件，可分別計(jì)算出各個(gè)省、市、自治區(qū)的醫(yī)療服務(wù)綜合效率，其中2017年衛(wèi)生總費(fèi)用在中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中并未公布，基于GM(1.1)的方法預(yù)測(cè)出2017年各地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)，并進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 我國(guó)各省份的醫(yī)療服務(wù)效率

從表2可見(jiàn)，我國(guó)總體上醫(yī)療服務(wù)效率較低，80%的省份低于0.80，只有北京、天津、上海、浙江，以及西藏處于相對(duì)較高水平；從發(fā)展趨勢(shì)上看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)綜合效率是呈上升趨勢(shì)，其中2014年和2016年綜合效率增幅較大，此外，地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)效率差異明顯，總體而言較為發(fā)達(dá)地區(qū)其醫(yī)療服務(wù)綜合效率更好。表2中效率為1時(shí)并不表示醫(yī)療服務(wù)效率已經(jīng)達(dá)到最佳狀態(tài)，只是代表在跨期DEA方法中相比于其他地區(qū)或其他年份服務(wù)效率相對(duì)較高。

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率影響因素分析

運(yùn)用Tobit模型對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率的影響因素進(jìn)行回歸分析?；貧w分析之前，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行基本處理，以確定其數(shù)據(jù)平穩(wěn)性并且對(duì)偽回歸進(jìn)行排除。通過(guò)單位根檢驗(yàn)，P值小于0.05，面板數(shù)據(jù)中不存在單位根。在協(xié)整檢驗(yàn)中P值也小于0.05，表示具有協(xié)整關(guān)系，變量之間也有長(zhǎng)期均衡關(guān)系。最后運(yùn)用 Tobit模型進(jìn)行回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)療服務(wù)效率影響因素的Tobit回歸模型

由表4可見(jiàn)：①經(jīng)濟(jì)因素與醫(yī)療服務(wù)效率具有顯著相關(guān)關(guān)系，其中衛(wèi)生總費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)效率呈負(fù)相關(guān)，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與醫(yī)療服務(wù)效率呈正相關(guān)；②醫(yī)院規(guī)模與醫(yī)療服務(wù)效率之間的關(guān)系也較為顯著，大致可看出病床數(shù)量越多，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)量越大，醫(yī)療服務(wù)效率下降；③工作效率與醫(yī)療服務(wù)效率之間存在著顯著性影響，其中醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次越少則醫(yī)療服務(wù)效率越高，門診診療人次與醫(yī)療服務(wù)效率成反比，而病床使用率與醫(yī)療服務(wù)效率并無(wú)直接關(guān)系。

3 討論

結(jié)果表明，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)效率水平普遍較低，省份間差異較大，醫(yī)療服務(wù)效率呈逐年提升態(tài)勢(shì)，但各省份之間差異較大，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率較高。因此在今后的建設(shè)中，發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)充分利用自身的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、高水平的醫(yī)療技術(shù)以及地理優(yōu)勢(shì)，建立健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的信息化平臺(tái)，打造醫(yī)療服務(wù)“標(biāo)準(zhǔn)”模式，促進(jìn)醫(yī)療資源跨地區(qū)流動(dòng)，從而縮小地區(qū)間差異，促使全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)[5]。

3.1 控制醫(yī)院規(guī)模是提高醫(yī)療服務(wù)效率的重要手段

醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次對(duì)醫(yī)院服務(wù)效率的影響十分顯著，呈明顯的負(fù)相關(guān)的關(guān)系。這表明患者數(shù)量越多醫(yī)生的工作量越大，醫(yī)院呈超負(fù)荷運(yùn)行狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率降低。醫(yī)生負(fù)擔(dān)的病人越多其工作強(qiáng)度越大，則可能會(huì)使得醫(yī)生感到疲勞，導(dǎo)致醫(yī)療失誤，從而降低醫(yī)療服務(wù)效率[6]。另一方面，由于醫(yī)生工作量過(guò)大，在一定程度上會(huì)減少每個(gè)患者診療時(shí)間，醫(yī)患雙方由于溝通過(guò)少，從而會(huì)增加醫(yī)患沖突概率[7]。此外，醫(yī)生負(fù)擔(dān)的患者數(shù)量過(guò)多，每日重復(fù)機(jī)械的高強(qiáng)度工作會(huì)降低醫(yī)生自我成就感，不利于醫(yī)生長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，也會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)效率[8]。因此醫(yī)院可通過(guò)提高管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平以提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)生每日的診療人次等方式，減少醫(yī)生的工作量，獲得醫(yī)療服務(wù)效率的提高。

床位數(shù)負(fù)向影響醫(yī)療服務(wù)效率，說(shuō)明醫(yī)院床位數(shù)越多及規(guī)模越大反而致使醫(yī)療服務(wù)效率下降，此結(jié)果與張昕男等研究相一致，其原因可能是由于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模過(guò)大、床位數(shù)等資源過(guò)剩、資源投入分配不合理從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率低下[9]。醫(yī)院盲目擴(kuò)大規(guī)模會(huì)使得醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置，甚至資源浪費(fèi)[10]。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生投入比重逐年增加，衛(wèi)生支出比重也不斷增加，究其原因，一方面隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，物價(jià)水平的提高以及個(gè)人健康意識(shí)的提升使得衛(wèi)生支出增加；另一方面由于公立醫(yī)院?jiǎn)适Ч嫘?，盲目追求?jīng)濟(jì)利益，擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，提高藥品價(jià)格等，從而導(dǎo)致衛(wèi)生支出增加，醫(yī)療服務(wù)效率降低[11]。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要控制床位數(shù)及醫(yī)院規(guī)模以提高規(guī)模效率。

3.2 精細(xì)化的醫(yī)院管理是提高醫(yī)療服務(wù)效率的基礎(chǔ)

醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與醫(yī)療服務(wù)效率正相關(guān)。醫(yī)生收入合理化是提高醫(yī)療服務(wù)效率的核心，政府補(bǔ)償是實(shí)現(xiàn)醫(yī)生收入合理化的前提。醫(yī)生掌握剩余控制權(quán)，若政府減少醫(yī)生收入往往會(huì)適得其反，以往診療過(guò)程中的大藥方、過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度檢查等充分說(shuō)明了減少醫(yī)生收入不利于醫(yī)療服務(wù)效率的提升[12]。此外，合理的績(jī)效考核能夠激發(fā)醫(yī)生工作動(dòng)力，促使醫(yī)生能以更好的態(tài)度服務(wù)患者，從而緩和醫(yī)患關(guān)系，促使醫(yī)療服務(wù)效率的提高[13]。因此衛(wèi)生主管部門應(yīng)完善醫(yī)生的績(jī)效考核指標(biāo)體系，提高醫(yī)生的積極性及主動(dòng)性，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)效率。

衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與醫(yī)療服務(wù)效率呈正相關(guān)，高水平的醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)具有重要的作用，因此優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率的提升。隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，形成了全民健康的氛圍，越來(lái)越多的人關(guān)注自身健康，“小病忍一忍，大病去治療”的思維模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁o(wú)病預(yù)防，有病治療”的行為模式[14]，前往醫(yī)院進(jìn)行體檢、治病的人也越來(lái)越多，增加衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量迫在眉睫。此外，隨著健康意識(shí)的提升，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也有所提升，高水平的衛(wèi)生技術(shù)人員不僅能更有效率地診治疾病，更能給患者較好的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)，同時(shí)也能減少由于患者醫(yī)療體驗(yàn)較差而造成的醫(yī)患沖突。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)優(yōu)化衛(wèi)生技術(shù)人員比例，提高衛(wèi)生人員技術(shù)水平及其自身素質(zhì)，以此提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而提升醫(yī)院整體效率。

3.3 合理的資源分配是提高醫(yī)療效率的前提

衛(wèi)生總費(fèi)用對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率有著負(fù)相關(guān)性，表明隨著醫(yī)療費(fèi)用的提高，醫(yī)療服務(wù)效率會(huì)有所下降。衛(wèi)生總費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)效率密切相關(guān)，居民健康水平的提升不僅依賴于衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)，更由衛(wèi)生費(fèi)用的配置及使用效率決定，衛(wèi)生總費(fèi)用的合理配置將直接影響醫(yī)療服務(wù)效率[15]。然而現(xiàn)階段我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用分配體現(xiàn)出重醫(yī)療、輕預(yù)防、重城市、輕農(nóng)村的“倒三角”格局，衛(wèi)生資源過(guò)多地流向大城市大醫(yī)院，固然能夠提高大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，但由于基層缺乏必要的衛(wèi)生資源，從而影響其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終使得醫(yī)療服務(wù)效率呈現(xiàn)總體下降趨勢(shì)[16]。因此政府應(yīng)合理配置衛(wèi)生總費(fèi)用，并通過(guò)監(jiān)測(cè)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出，降低醫(yī)療成本，致力于提高醫(yī)療服務(wù)效率。

提高政府資源分配效率能夠促使各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率的提升。各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的結(jié)果顯示，規(guī)模效率結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理現(xiàn)象嚴(yán)重。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源很大一部分由政府支出構(gòu)成，若政府資源分配過(guò)程中不注重公平性、合理性，不兼顧地區(qū)差異，必然會(huì)使得醫(yī)院因追求規(guī)模而造成醫(yī)療效益遞減[17]，以及由于投入不足而造成的醫(yī)療服務(wù)效率低下等情況。此外由于各個(gè)地區(qū)醫(yī)院資源分配不均衡，發(fā)展水平不對(duì)等，其醫(yī)療服務(wù)效率參差不齊。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，由于醫(yī)療資源欠缺，管理水平、技術(shù)水平相較于發(fā)達(dá)地區(qū)而言較低，患者對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院的信任程度不足，更容易產(chǎn)生醫(yī)患沖突，對(duì)醫(yī)患雙方的心理均造成一定影響，從而在一定程度上影響醫(yī)療服務(wù)效率[18]。因此衛(wèi)生管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率考核，并進(jìn)行量化分析，促使政府資源分配更具合理性，激勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。