新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理建議

文/左紅霞（建湖縣人民醫(yī)院）

為了解決人民群眾看病難的問(wèn)題，國(guó)家發(fā)布了一系列的措施積極推進(jìn)醫(yī)療體制改革，包括藥品收入和衛(wèi)生耗材收入加成的取消、支付方式的創(chuàng)新、分級(jí)診療制度的落實(shí)等，使得公立醫(yī)院以往過(guò)分重視盈利的模式得到改變。同時(shí)，國(guó)家積極推進(jìn)醫(yī)療體系的多元化發(fā)展，為民營(yíng)和私立醫(yī)院的發(fā)展提供了助力，使得行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，要求公立醫(yī)院積極從內(nèi)部挖潛增效。2021年，衛(wèi)生部門(mén)發(fā)布了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，為公立醫(yī)院的成本核算和管控提供了指引，在這一背景下，公立醫(yī)院積極推進(jìn)成本管理的精細(xì)化，不但是政策方針的現(xiàn)實(shí)要求，也是自身發(fā)展的必然趨勢(shì)。

一、新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的意義

成本精細(xì)化管理指的是公立醫(yī)院在開(kāi)展成本管理的過(guò)程中，將精細(xì)化管理的理念和方法應(yīng)用其中，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理各個(gè)流程實(shí)際形成的費(fèi)用成本進(jìn)行核算、分析和應(yīng)用，利用信息化管理平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)成本管理事前、事中和事后各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化控制，對(duì)各類數(shù)據(jù)信息進(jìn)行量化處理，通過(guò)比較和分析，將結(jié)果應(yīng)用于決策管理當(dāng)中。

公立醫(yī)院開(kāi)展成本精細(xì)化管理的目標(biāo)是節(jié)約資源消耗，提高資源使用效率，使各類資源的價(jià)值得到最大化的發(fā)揮，在成本方面建立競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，更好地滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生提出的要求。同時(shí)，通過(guò)資源配置的合理優(yōu)化和管理制度的科學(xué)完善，對(duì)資源進(jìn)行價(jià)值再創(chuàng)造，有效幫助醫(yī)院增加經(jīng)濟(jì)效益，解決醫(yī)院運(yùn)行面臨的資金壓力，推動(dòng)醫(yī)院向著精細(xì)化和高效化發(fā)展[1]。

此外，公立醫(yī)院通過(guò)成本精細(xì)化管理能夠?yàn)轭A(yù)算管理、內(nèi)控管理、績(jī)效管理等工作提供數(shù)據(jù)支持，從而使財(cái)務(wù)管理的效用得到最大化發(fā)揮，為公立醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

二、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

（一）管理機(jī)構(gòu)和管理流程不完善

一方面，許多公立醫(yī)院未能建立科學(xué)完善的成本管理組織結(jié)構(gòu)，成本管理工作通常由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)，未能建立起從上而下的成本管理體系，成本管理缺少制度保障和頂層設(shè)計(jì)，影響了各項(xiàng)工作的有序進(jìn)行。另一方面，部分醫(yī)院采用預(yù)算、核算、考核的成本管理流程，未能對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析和應(yīng)用，缺少對(duì)預(yù)算和核算的反饋與控制，使得成本管理中的問(wèn)題未能得到有效解決，不利于醫(yī)院成本管理水平的提高。

（二）重點(diǎn)支出項(xiàng)目控制不嚴(yán)

1.人力成本方面

許多醫(yī)院缺乏對(duì)人才的重視，對(duì)于人才隊(duì)伍建設(shè)的重要性缺乏認(rèn)同，未能對(duì)年輕大夫進(jìn)行科學(xué)的培訓(xùn)。退休職工較多，使得人力成本支出所占的比重較高。同時(shí)，一些醫(yī)院存在人才流失問(wèn)題，需要增加人力成本的支出維持醫(yī)院的正常運(yùn)行。

2.藥品成本方面

公立醫(yī)院通常會(huì)從藥品采購(gòu)、入庫(kù)管理等方面加強(qiáng)對(duì)藥品成本的控制，但是許多醫(yī)院缺乏對(duì)藥品存儲(chǔ)工作的重視，存在著藥品分類分區(qū)管理不規(guī)范等問(wèn)題。同時(shí)，醫(yī)院對(duì)員工崗位職責(zé)的考核不夠科學(xué)，未能制定出針對(duì)性的考核措施對(duì)藥品管理制度的落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，藥品盤(pán)點(diǎn)和清查工作不夠徹底、嚴(yán)謹(jǐn)，容易引起藥品管理成本的增加[2]。

3.衛(wèi)生耗材控制方面

許多公立醫(yī)院在進(jìn)行衛(wèi)生耗材管理時(shí)，依然選擇人力模式，缺乏對(duì)信息化系統(tǒng)應(yīng)用的重視。許多工作人員沒(méi)有樹(shù)立節(jié)約理念，衛(wèi)生耗材管理部門(mén)未能制定出科學(xué)有效的出入庫(kù)管理流程，醫(yī)院的信息化管理水平較低，使得衛(wèi)生耗材成本支出較高。以高價(jià)值耗材管理為例，部分特殊病情的患者需使用醫(yī)院招標(biāo)外的高值耗材，但因臨時(shí)急用往往會(huì)由科室自行聯(lián)系配貨商，使用以后由相關(guān)人員補(bǔ)辦手續(xù)、錄入臺(tái)賬。但這一過(guò)程中無(wú)驗(yàn)收環(huán)節(jié)，且無(wú)二維碼追蹤，造成高耗值材料監(jiān)管缺位。

三、公立醫(yī)院成本管理存在問(wèn)題的原因分析

（一）未樹(shù)立精細(xì)化成本管理理念

一方面，公立醫(yī)院管理人員通常都將工作重心放在業(yè)務(wù)水平的提高上，缺乏對(duì)管理工作的重視，對(duì)于成本精細(xì)化管理有關(guān)的知識(shí)缺乏了解，沒(méi)有形成成本控制意識(shí)，使得醫(yī)院在管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理流程構(gòu)建方面不夠完善，造成成本精細(xì)化管理各項(xiàng)工作的缺少。

另一方面，公立醫(yī)院許多基層工作人員缺少成本精細(xì)化管理理念，醫(yī)生和護(hù)理人員在藥品和耗材的申領(lǐng)方面，辦公用品使用較為隨意，缺少合理用耗觀念，在倉(cāng)儲(chǔ)方面缺少有效的盤(pán)點(diǎn)制度，使得辦公成本始終偏高。

（二）成本管理模式粗放且滯后

1.制度不完善

許多公立醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立專門(mén)的成本管理機(jī)構(gòu)，未能制定完善的成本管理制度，使得成本核算工作過(guò)于隨意和盲目，未能細(xì)化到每個(gè)部門(mén)和員工，存在無(wú)章可依的問(wèn)題。同時(shí)，醫(yī)院沒(méi)有建立配套的激勵(lì)體系，使得員工參與成本管控工作的積極性較低。

2.核算達(dá)不到精細(xì)化要求

許多醫(yī)院都只是對(duì)各個(gè)科室的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析，核算不夠深入，未能對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、日床成本等進(jìn)行精細(xì)化核算，只能掌握各個(gè)科室的成本消耗，這種過(guò)于粗放的成本核算，無(wú)法為管理決策的制定提供依據(jù)，不利于績(jī)效考核的開(kāi)展。

3.信息化水平相對(duì)較低

當(dāng)前許多公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施過(guò)于老舊，在開(kāi)展成本管理的過(guò)程中缺少對(duì)信息化技術(shù)的應(yīng)用，依然采用簡(jiǎn)單的人力模式，在對(duì)藥品和耗材進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)時(shí)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)收集、成本歸集和結(jié)算考核的質(zhì)量產(chǎn)生影響。同時(shí)，成本精細(xì)化管理對(duì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性具有較高的要求，企業(yè)在開(kāi)展信息化管理時(shí)容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)接口問(wèn)題，影響成本管理的成效。

四、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的改進(jìn)措施

（一）建立“三層四級(jí)”的成本管理機(jī)構(gòu)

公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)相對(duì)復(fù)雜，收入和成本通常是各個(gè)科室共同協(xié)作的結(jié)果，在對(duì)成本進(jìn)行分?jǐn)偟倪^(guò)程中，要建立起科學(xué)完善的管理組織架構(gòu)，對(duì)員工職責(zé)進(jìn)行合理劃分，使成本精細(xì)化管理的責(zé)任得到分解，從而保證體系的穩(wěn)定運(yùn)行。在成本管理過(guò)程中，公立醫(yī)院要建立“三層四級(jí)”的組織結(jié)構(gòu)，其中，“三層”指的是公立醫(yī)院負(fù)責(zé)成本管理工作的決策層、管理層和執(zhí)行層?！八募?jí)”指的是各級(jí)成本管理部門(mén)。（1）決策層。也就是成本管理的第一級(jí)，指的是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層成員組成的成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主要的職責(zé)是制定成本管理目標(biāo)，對(duì)有關(guān)的制度進(jìn)行審核，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院成本管理的整體方向進(jìn)行控制，為各項(xiàng)工作的開(kāi)展提供指導(dǎo)。（2）管理層。也就是成本管理的第二級(jí)，指的是成本管理辦公室，組成員工包括財(cái)務(wù)部門(mén)、主要業(yè)務(wù)科室、主要職能科室負(fù)責(zé)人，其主要的職能是對(duì)成本管理日常工作進(jìn)行管理，對(duì)下層部門(mén)和員工的成本管理進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，并將有效的建議反饋給上層部門(mén)，為其業(yè)務(wù)決策的制定提供輔助[3]。（3）執(zhí)行層。指的是關(guān)鍵科室和普通科室成本管理崗位員工兩級(jí)，是成本管理體系中最關(guān)鍵也是基礎(chǔ)的一層，對(duì)于成本管理工作的效果具有決定影響。關(guān)鍵科室指的是醫(yī)療、醫(yī)技等直接產(chǎn)生直接成本的業(yè)務(wù)科室以及醫(yī)輔、后勤等產(chǎn)生間接成本的輔助科室，比如數(shù)據(jù)中心需要對(duì)信息化系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，使成本數(shù)據(jù)可以高效聯(lián)通，從而保證成本管理數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。各個(gè)科室成本管理崗位員工是成本管理工作開(kāi)展的基礎(chǔ)，需要每個(gè)月度、季度和年度依據(jù)科室實(shí)際情況提出需求方案，上報(bào)給成本管理辦公室，辦公室依據(jù)醫(yī)療體制改革和整體戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)制定出科學(xué)的控制指標(biāo)，由成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準(zhǔn)后下發(fā)到各個(gè)科室執(zhí)行。

（二）實(shí)施成本精細(xì)化核算

1.劃分核算單元

公立醫(yī)院要依據(jù)不同科室的業(yè)務(wù)類型對(duì)成本核算主體進(jìn)行精細(xì)化分解，建立核算基礎(chǔ)單元，為其設(shè)置單元編碼，為成本核算工作的進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。一方面，在對(duì)成本核算單元進(jìn)行劃分時(shí)，要按照醫(yī)院、科室、小組、疾病類型進(jìn)行精細(xì)化分解，使成本核算單元盡量變小，比如醫(yī)療類—眼科—醫(yī)療二組—白內(nèi)障，將業(yè)務(wù)開(kāi)展中實(shí)際發(fā)生的成本支出，分解到具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)中，為成本核算奠定基礎(chǔ)。另一方面，財(cái)務(wù)人員要對(duì)成本作業(yè)單元進(jìn)行編碼處理，對(duì)不同的科室和人員設(shè)置統(tǒng)一規(guī)范的編碼，也就是某一個(gè)編碼只一有一個(gè)科室和員工進(jìn)行對(duì)應(yīng)，并且在公立醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)中都使用這一編碼，為后續(xù)的數(shù)據(jù)查詢和成本管理提供便利，比如科室和人員編碼分別使用兩位和八位數(shù)字，這一方法能夠使信息化系統(tǒng)收集到的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)在其他系統(tǒng)中完成轉(zhuǎn)換和對(duì)接，為數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性提供保障。

2.建立核算體系

首先，間接成本的科學(xué)分?jǐn)?。?）針對(duì)科室內(nèi)額度較大的不可控成本，在進(jìn)行分?jǐn)倳r(shí)要單獨(dú)進(jìn)行列式，避免科室成本核算出現(xiàn)錯(cuò)誤，比如房屋折舊費(fèi)用，在核算時(shí)要單獨(dú)列式，在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)要單獨(dú)計(jì)算。同時(shí)，在對(duì)公益類活動(dòng)支出或者采購(gòu)成本進(jìn)行核算時(shí)，由于醫(yī)院具有公益性質(zhì)，所以要區(qū)別對(duì)待。比如急救設(shè)備的折舊成本，在依據(jù)購(gòu)置目的選擇差異化的折舊方法，以免部門(mén)購(gòu)置過(guò)于關(guān)注效益。（2）針對(duì)醫(yī)療科室或者服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)的可控間接成本，要合理分析資源動(dòng)因，結(jié)合關(guān)鍵因素，將其分?jǐn)偟讲煌目剖?，比如消毒費(fèi)，可以依據(jù)科室面積進(jìn)行分?jǐn)俒4]。其次，二次分?jǐn)偝杀?。各個(gè)科室要將分?jǐn)偟娇剖覂?nèi)的成本細(xì)化到具體的醫(yī)療項(xiàng)目和崗位人員，從而更好地依據(jù)成本費(fèi)用支出情況對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)和管理。醫(yī)院可以將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)生、護(hù)士和床位劃分為不同的醫(yī)療小組，將床位當(dāng)作資源動(dòng)因，并將這一床位的成本費(fèi)用分?jǐn)偟结t(yī)療小組，為后期考核提供便利。最后，依據(jù)病種對(duì)成本進(jìn)行細(xì)化。經(jīng)過(guò)二次分?jǐn)傄院蟪杀疽呀?jīng)細(xì)化到各個(gè)醫(yī)療小組，但是其負(fù)責(zé)的病種存在較大差異，要將這一成本依據(jù)病種進(jìn)行類別劃分，對(duì)不同醫(yī)療小組的成本核算數(shù)據(jù)依據(jù)相同的病種進(jìn)行比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)小組在具體項(xiàng)目成本管理中存在的問(wèn)題，從而對(duì)醫(yī)療小組成員進(jìn)行針對(duì)性的管理。醫(yī)院要利用作業(yè)成本法和病種成本法將可以歸集到病種的成本進(jìn)行歸集，假如無(wú)法歸集到具體的病種，要依據(jù)成本作業(yè)動(dòng)因進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

（三）針對(duì)成本管理開(kāi)展考核工作

第一，采用標(biāo)桿分析法進(jìn)行精細(xì)化成本考核。（1）以統(tǒng)計(jì)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)院相同類型手術(shù)的成本支出進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將其作為參考依據(jù)。對(duì)醫(yī)院和科室的病種特色進(jìn)行分析，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的不同，結(jié)合病種對(duì)其進(jìn)行核算，通過(guò)對(duì)單一病種費(fèi)用的控制，將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)。（2）對(duì)各個(gè)病種的成本構(gòu)成進(jìn)行核算，針對(duì)成本支出中的不合理因素進(jìn)行比較和分析，從而了解各個(gè)病種成本消耗的總額和具體事項(xiàng)，便于科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行比較，通過(guò)流程簡(jiǎn)化和技術(shù)提高等手段解決支出浪費(fèi)問(wèn)題，對(duì)價(jià)值較高耗材的使用進(jìn)行嚴(yán)格的控制。第二，成本考核的反饋。一方面，對(duì)成本預(yù)算的反饋。成本考核的主要目標(biāo)是對(duì)預(yù)算指標(biāo)的分配進(jìn)行控制，將重點(diǎn)指標(biāo)預(yù)算細(xì)化到各個(gè)科室，由科室負(fù)責(zé)對(duì)目標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整分配到各個(gè)醫(yī)療小組和個(gè)人，從而為成本考核提供依據(jù)，為各個(gè)科室的成本控制提供方向。另一方面，對(duì)成本核算的控制。成本核算體系的構(gòu)建可以為成本考核奠定基礎(chǔ)，成本考核對(duì)成本核算的反饋表現(xiàn)主要是對(duì)關(guān)鍵核算指標(biāo)進(jìn)行管理，要對(duì)成本核算開(kāi)展考核，需要選擇關(guān)鍵的指標(biāo)，包括效率指標(biāo)和效益指標(biāo)等，從而對(duì)各個(gè)科室成本的調(diào)控進(jìn)行約束，有利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的增加[5]。第三，依據(jù)成本考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)成本管理進(jìn)行考核，可以使各個(gè)科室加強(qiáng)對(duì)成本管理工作的重視，有利于成本的節(jié)約和能耗的降低，通過(guò)反饋機(jī)制可以使考核更加的科學(xué)合理。精細(xì)化成本考核不但要對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行考核，還要將考核結(jié)果具體到各個(gè)醫(yī)療小組。公立醫(yī)院要以預(yù)算目標(biāo)和考核指標(biāo)為依據(jù)，對(duì)各個(gè)科室的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行考核，依據(jù)結(jié)果對(duì)各個(gè)科室和員工進(jìn)行獎(jiǎng)懲。比如超出預(yù)算的科室要將其當(dāng)月的績(jī)效扣罰，并對(duì)科室負(fù)責(zé)人的考核分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減，對(duì)于科室沒(méi)有超標(biāo)但是醫(yī)療小組超標(biāo)的也要進(jìn)行處罰。

（四）完善信息化平臺(tái)

首先，公立醫(yī)院要建立成本精細(xì)化管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對(duì)各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行協(xié)同建設(shè)，對(duì)數(shù)據(jù)口徑進(jìn)行統(tǒng)一，更好地對(duì)各個(gè)部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督和管理，為成本精細(xì)化管理提供依據(jù)。醫(yī)院要引入與自身業(yè)務(wù)流程相匹配的管理軟件，保證其具備快捷支付、遠(yuǎn)程醫(yī)療、數(shù)據(jù)共享等功能。其次，建立醫(yī)療服務(wù)共享中心，有效節(jié)約培訓(xùn)成本。要促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間加強(qiáng)合作，建立醫(yī)療服務(wù)共享交流平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立健康云平臺(tái)，形成“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”業(yè)務(wù)模式，開(kāi)展專家診療、員工培訓(xùn)、手術(shù)演示等活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)共享和技術(shù)交流。再次，建立科學(xué)的網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)營(yíng)模式，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。公立醫(yī)院要改變傳統(tǒng)的人工收費(fèi)模式，鼓勵(lì)病人利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行掛號(hào)和收費(fèi)，建立網(wǎng)絡(luò)支付為主、人工收費(fèi)為輔的繳費(fèi)模式，提高醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算模式的信息化和快捷化，提高繳費(fèi)速度，不但能夠減少患者排隊(duì)的時(shí)間和奔波的次數(shù)，為群眾提供便利，而且可以提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，節(jié)約成本支出。最后，建設(shè)信息化管理平臺(tái)，配置與醫(yī)院實(shí)際需求相匹配的成本核算軟件。公立醫(yī)院核算軟件應(yīng)用的基礎(chǔ)是HIS系統(tǒng)，所以要提高成本核算系統(tǒng)的科學(xué)性和有效性，要對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，加大醫(yī)院信息系統(tǒng)改造的資金投入，不但要對(duì)繳費(fèi)系統(tǒng)和掛號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行完善，還要對(duì)藥品采購(gòu)、物資倉(cāng)儲(chǔ)、系統(tǒng)維護(hù)、資產(chǎn)管理等模塊進(jìn)行優(yōu)化，提高成本管理的精準(zhǔn)性和系統(tǒng)性。

五、結(jié)語(yǔ)

新醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)使得公立醫(yī)院的收入不斷減少，要求公立醫(yī)院積極尋求有效手段實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)成本的節(jié)約和服務(wù)質(zhì)量的提高，為管理模式的轉(zhuǎn)型升級(jí)提供助力。公立醫(yī)院要通過(guò)管理結(jié)構(gòu)的完善、成本核算的強(qiáng)化、成本考核的優(yōu)化、信息平臺(tái)的搭建等措施，建立起科學(xué)有效的成本精細(xì)化管理體系，為醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展提供保障。