應(yīng)重視我軍官兵非特異性腰背痛的疾病負(fù)擔(dān)與治療困境

黃 烽

腰背痛（low back pain，LBP）是一種主要基于自我報(bào)告癥狀的綜合征， 伴有許多潛在的病理變化，分為特異性（由非脊柱或脊柱來(lái)源的特定病理生理機(jī)制）和非特異性（無(wú)明確特異性病因）［1-3］。 其中，非 特 異 性 腰 背 痛 （non-specific low back pain，NSLBP）占所有LBP 病例的80%～90%，具有慢性化傾向，這種慢性疼痛與生活質(zhì)量、行動(dòng)能力和日常功能下降以及社會(huì)孤立、殘疾和抑郁癥發(fā)生率升高有關(guān)， 此外還帶來(lái)了巨大的直接或間接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 然而，從事這一疾病診斷治療的醫(yī)生少之又少，往往導(dǎo)致誤診或漏診［4］。 NSLBP 是軍事人員在服役階段及退役后的常見(jiàn)骨骼肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而顯著升高，不僅影響我軍官兵服役期間的任務(wù)執(zhí)行及作戰(zhàn)能力，導(dǎo)致非戰(zhàn)斗減員并增加軍事醫(yī)療成本，而且成為軍事人員退役后的一大疾病負(fù)擔(dān)［5-9］。 此外，軍隊(duì)醫(yī)療保健的目標(biāo)應(yīng)該是減少LBP 慢性化所帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)，并不僅僅局限于降低LBP 的發(fā)病率及患病率［10-11］。隨著全球人口老齡化問(wèn)題日益突出，LBP 所帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)更加突出， 如何通過(guò)改善醫(yī)療保健管理模式達(dá)到前述目標(biāo)，目前仍是軍隊(duì)以及全國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)的一大難題。 本研究將結(jié)合軍事人員服役階段及退役后特點(diǎn)，就NSLBP 現(xiàn)狀進(jìn)行梳理分析，為建立我軍個(gè)性化的NSLBP 綜合管理模式提供參考。

1 非特異性腰背痛的疾病負(fù)擔(dān)

1.1軍人非特異性腰背痛的疾病負(fù)擔(dān)重且隨年齡增加 流行病學(xué)調(diào)查顯示，軍隊(duì)指戰(zhàn)員LBP 患病率為38% ~ 82%，其中，NSLBP 占85%以上，是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙及缺勤的主要原因之一，多數(shù)LBP 患者以中度疼痛為主，呈現(xiàn)慢性化特點(diǎn)，需服用鎮(zhèn)痛藥物，且軍齡時(shí)間越長(zhǎng)疼痛程度越重。 有研究報(bào)道，軍齡10 年以上LBP 人群中， 由于腰背痛導(dǎo)致活動(dòng)障礙者為35.2%［8-9，12-13］。

不同軍事領(lǐng)域工作環(huán)境及LBP 帶來(lái)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和疾病負(fù)擔(dān)不同， 空軍飛行員存在飛行時(shí)間長(zhǎng)、脊柱需承受高角加速度及劇烈振動(dòng)、座艙狹小且姿勢(shì)固定以及佩戴負(fù)重飛行頭盔等多個(gè)因素， 因此，LBP 問(wèn)題在軍事飛行領(lǐng)域內(nèi)尤其突出， 影響飛行操作及安全、降低任務(wù)完成質(zhì)量及作戰(zhàn)能力［7，9，13］。 我國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示， 飛行員腰痛整體患病率為66.4%，且23.3%的飛行員表示頸腰痛嚴(yán)重影響其飛行訓(xùn)練［13］。 Kelley 等［14］的研究顯示，84.6%的飛行員在飛行生涯中有過(guò)LBP 癥狀，且疼痛的嚴(yán)重程度和停飛的可能性隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

對(duì)于軍隊(duì)老年保健群體來(lái)說(shuō)，慢性L(fǎng)BP 除了會(huì)直接增加骨骼肌肉系統(tǒng)致殘風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)間接導(dǎo)致老年患者認(rèn)知功能衰退、呼吸系統(tǒng)疾病等其他非致死性慢性疾病，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［5，15-16］。 有研究顯示， 如果未對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)疾病采取相應(yīng)措施，心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等多種慢性疾病狀態(tài)將持續(xù)存在，在增加個(gè)人疾病負(fù)擔(dān)的同時(shí)亦增加保健醫(yī)療負(fù)擔(dān)［19］。 因此，在著眼新時(shí)代衛(wèi)勤力量建設(shè)的背景下， 如何減少包括NSLBP 在內(nèi)的LBP 的發(fā)生及其帶來(lái)的疾病后果是重要的保健課題。

1.2人口老齡化導(dǎo)致非特異性腰背痛問(wèn)題更加突出 LBP 的患病率及致殘率隨年齡顯著升高，而我國(guó)人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻。 在1950 年至2017 年期間，中國(guó)的預(yù)期壽命從47.5 歲增加到74.5 歲，女性從51.3 歲增加到79.9 歲［16］。 不同國(guó)家65 歲及以上人口比例從7%提高到14%所需的時(shí)間，英國(guó)、美國(guó)及法國(guó)分別需46、68 及116 年，而中國(guó)僅用時(shí)26年［4］。 第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)提示，我國(guó)60 歲及以上人口數(shù)量為2.64 億，占18.70%。

隨著全球人口老齡化問(wèn)題日益突出，LBP 所帶來(lái)的全球疾病負(fù)擔(dān)大幅增加。全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，由肌肉骨骼疾病引起的疾病負(fù)擔(dān)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，而40 ~ 80 歲之間的貢獻(xiàn)最大，提示人口老齡化可能是肌肉骨骼負(fù)擔(dān)增加的主要驅(qū)動(dòng)因素［4，18］。 由于目前國(guó)內(nèi)對(duì)LBP 帶來(lái)的社會(huì)影響認(rèn)識(shí)不足，針對(duì)LBP 的保健管理措施十分匱乏，該社會(huì)醫(yī)療難題亟待解決。 隨著我國(guó)社會(huì)老齡化日益嚴(yán)重、疾病譜的改變，健康管理的需求日趨凸顯，如何在新形勢(shì)下做好健康管理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展與應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”，成為當(dāng)下重要課題。

2 非特異性腰背痛治療困境

2.1“生物-心理-社會(huì)”模式下非特異性腰背痛導(dǎo)致的惡性循環(huán) 研究表明，NSLBP 發(fā)生后1 年內(nèi)的疼痛轉(zhuǎn)歸有3 種主要類(lèi)型：疼痛康復(fù)、疼痛嚴(yán)重程度處于中度或波動(dòng)狀態(tài)以及持續(xù)疼痛［1］。 約70%急性L(fǎng)BP 患者可達(dá)到疼痛康復(fù)，而慢性L(fǎng)BP 患者僅約30%患者可達(dá)到疼痛康復(fù)，許多患者（40% ~ 50%）的疼痛嚴(yán)重程度處于中度或波動(dòng)狀態(tài)［1-3］。

年齡增長(zhǎng)是慢性L(fǎng)BP 的重要危險(xiǎn)因素， 而伴隨年齡增長(zhǎng)的其他因素亦可能會(huì)使NSLBP 長(zhǎng)期存在［22］。 與其他年齡段患者相比，老年群體心理因素（如抑郁、焦慮）、社會(huì)因素（如社會(huì)或家庭支持不足）、 生物力學(xué)因素以及體力活動(dòng)下降導(dǎo)致的肌少癥、共患病和疼痛處理措施之間的相互作用更加復(fù)雜， 因此在老年群體中，NSLBP 更易發(fā)展為慢性疾病，生活質(zhì)量、工作能力及社會(huì)心理狀態(tài)更差［4］。

2.2非特異性腰背痛的藥物治療困境 由于NSLBP 沒(méi)有明確的病理解剖學(xué)原因，因此治療的重點(diǎn)是減輕疼痛，打破“生物-心理-社會(huì)”模式下由NSLBP 導(dǎo)致的惡性循環(huán)，改善生活質(zhì)量。 對(duì)于急性L(fǎng)BP 患 者， 非 甾 體 抗 炎 藥 （Nonsteroid antiinflammatory drugs，NSAIDs）有助于緩解癥狀［1，19］。而對(duì)慢性L(fǎng)BP 患者，督導(dǎo)運(yùn)動(dòng)和行為療法可作為一線(xiàn)治療選擇，NSAID 療效似乎較弱， 并且證據(jù)級(jí)別較低［1］。 此外，長(zhǎng)期使用NSAIDs 的心血管和胃腸道發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較大， 當(dāng)同時(shí)存在共患病或合并用藥情況時(shí)，或合并肝腎功能不全的人群禁忌使用NSAIDs，用藥風(fēng)險(xiǎn)及用藥禁忌將導(dǎo)致LBP 難以控制，進(jìn)而導(dǎo)致其慢性化，隨之引起的共患病進(jìn)一步導(dǎo)致多臟器功能紊亂及功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量［4］。

2.3新型冠狀病毒肺炎疫情增加非特異性腰背痛治療難度 新型冠狀病毒肺炎疫情下，長(zhǎng)時(shí)間的疫情防控要求和封閉管理下，慢性病患者多處于居家狀態(tài)，遠(yuǎn)離專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，在康復(fù)方案實(shí)施、藥物使用等的管理方面存在困難， 更增加了NSLBP 的治療難度。 如何在居家狀態(tài)下接受專(zhuān)業(yè)醫(yī)療健康指導(dǎo)，如何充分發(fā)揮健康管理的作用是亟待解決的問(wèn)題。

3 加強(qiáng)以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主的非特異性腰背痛綜合管理措施

3.1運(yùn)動(dòng)具有抗炎作用 大量研究證實(shí)，血清促炎細(xì)胞因子水平升高與NSLBP 密切相關(guān)，可導(dǎo)致炎癥持續(xù)進(jìn)而導(dǎo)致慢性L(fǎng)BP［20］。 此外， 白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6 及腫瘤壞死因子α（TNFα）等細(xì)胞因子可以通過(guò)活化痛覺(jué)感受器導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生，導(dǎo)致肌肉分解代謝增加，從而導(dǎo)致肌少癥［19］。

運(yùn)動(dòng)具有抗炎及延緩免疫衰老的作用。 骨骼肌是人體最大的器官，不僅是運(yùn)動(dòng)器官，還可以通過(guò)合成和分泌IL-6 等多種肌細(xì)胞因子調(diào)節(jié)免疫功能，通過(guò)誘導(dǎo)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-10 和IL-1受體拮抗劑發(fā)揮直接抗炎作用，或者通過(guò)促進(jìn)初始T 細(xì)胞及自然殺傷（NK）細(xì)胞增殖以及抑制脂肪生成發(fā)揮間接抗炎作用。 此外，運(yùn)動(dòng)可以延緩免疫衰老，對(duì)老年患者多種共患病進(jìn)行間接干預(yù)［4，20-21］。

3.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在改善非特異性腰背痛中的關(guān)鍵作用 在軍事環(huán)境下，與其他被動(dòng)性的非藥物治療措施相比，主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的可操作性強(qiáng)且具有更高的有效性， 值得在臨床實(shí)踐中進(jìn)行推薦。既往已有充分證據(jù)提示運(yùn)動(dòng)在改善肌肉骨骼疾病病情方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如NSLBP、脊柱關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎等［22-25］。 目前認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)是慢性NSLBP患者的最佳治療選擇之一，因?yàn)樗梢詼p輕短期和長(zhǎng)期的疼痛和殘疾［26］。 規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以最大限度地減少久坐不動(dòng)的生活方式對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響，防止慢性疾病和殘疾狀況的發(fā)展和進(jìn)展。 臨床實(shí)踐指南建議包括老年患者在內(nèi)的LBP 患者加強(qiáng)伸展、耐力和平衡訓(xùn)練，以減少功能衰退以及降低疼痛程度和護(hù)理成本。 普拉提、麥肯基（McKenzie）療法及有氧運(yùn)動(dòng)等都是慢性L(fǎng)BP 有效的干預(yù)方式［27］。

普拉提是一種綜合訓(xùn)練方法， 涉及柔韌性練習(xí)、腹部深層肌肉的力量和穩(wěn)定性練習(xí)以及對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示普拉提在改善慢性NSLBP 的疼痛和功能方面顯著優(yōu)于僅進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療保健的干預(yù)措施。 另外，最近對(duì)成年慢性L(fǎng)BP 患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與最小干預(yù)（即常規(guī)護(hù)理或教育手冊(cè)）相比，普拉提在短期（隨機(jī)化后3 個(gè)月內(nèi)）和中期（隨機(jī)化后3 至12 個(gè)月）改善疼痛和致殘方面均更為有效。 麥肯基療法包括重復(fù)的定向運(yùn)動(dòng)練習(xí)、 姿勢(shì)訓(xùn)練以及對(duì)患者進(jìn)行疼痛自我管理教育，在減少慢性NSLBP 患者的功能障礙方面，麥肯基療法優(yōu)于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。 有氧運(yùn)動(dòng)可以減輕慢性L(fǎng)BP患者的疼痛并改善心理因素。 然而，最近的研究發(fā)現(xiàn)，與年輕人群相比，老年人群對(duì)基于有氧運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施的應(yīng)答率偏低，約為1.4% ~ 45%。但是，老年人群應(yīng)答不佳的原因并沒(méi)有得到很好的探索，可能與依從性較低及復(fù)雜的社會(huì)心理因素等多種阻礙因素相關(guān)，減少阻礙因素的干擾有望進(jìn)一步優(yōu)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療效果。

值得注意的是，在制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，需要根據(jù)不同軍事工作場(chǎng)景制定個(gè)性化的訓(xùn)練方案，針對(duì)性的增加本兵種需要的訓(xùn)練動(dòng)作。 例如，研究顯示， 有LBP 癥狀的飛行員的軀干外側(cè)肌群的肌肉耐力顯著降低，而針對(duì)性的相關(guān)屈肌群的力量訓(xùn)練和伸肌群的耐力訓(xùn)練， 可以提高屈伸肌群的平衡性， 減緩隨年齡增加肌肉力量及耐力下降的趨勢(shì)，從而提高腰部肌群的抗疲勞程度及對(duì)脊柱的保護(hù)作用［28］；另外，由于飛行員頭盔增加夜視或瞄準(zhǔn)等輔助設(shè)備，頭盔重量增加，且座艙空間狹小，導(dǎo)致飛行員身體重心前傾，增加脊柱負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致頸痛及腰痛的發(fā)生，而頸痛與腰痛又相互關(guān)聯(lián)，因此在注重腰背部肌群鍛煉的同時(shí)，還應(yīng)有頸部肌群等部位協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練的概念。 未來(lái)應(yīng)鼓勵(lì)并加強(qiáng)此方面的研究，從而減少NSLBP 在各個(gè)軍事領(lǐng)域帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)，減少非戰(zhàn)斗性減員及醫(yī)療保健成本。

3.3 建立非特異性腰背痛的新型綜合慢性病管理模式 結(jié)合藥物及非藥物治療的綜合慢性病管理措施是改善NSLBP 的重要措施。 除了藥物治療、患者教育及運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，手法治療、按摩、認(rèn)知行為療法或針灸等措施在NSLBP 患者疾病管理中也具有一定作用［2］。 在過(guò)去的三十年中，多個(gè)國(guó)家陸續(xù)對(duì)LBP 臨床實(shí)踐指南進(jìn)行了關(guān)鍵建議的修訂。 現(xiàn)在，包括NSLBP 在內(nèi)的LBP 管理更多強(qiáng)調(diào)自我管理、物理和心理治療，重點(diǎn)突出加強(qiáng)患者教育、改善體力活動(dòng)水平、減重及其他減輕脊柱負(fù)荷的自我慢性病管理形式，而對(duì)藥物和外科治療的強(qiáng)調(diào)逐漸減少［29］。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025 年） 的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕12號(hào)） 中明確提出：“要促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務(wù)新模式。 ”新型冠狀病毒肺炎疫情下，多模塊化的智慧康復(fù)服務(wù)是大勢(shì)所趨。 以醫(yī)院科室為主導(dǎo)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、移動(dòng)健康手機(jī)應(yīng)用、可穿戴智能設(shè)備、大數(shù)據(jù)及人工智能等科技工具， 是降低患者就醫(yī)頻次、滿(mǎn)足健康管理需求的有效途徑［30］。 基于數(shù)字醫(yī)療的運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式具有改善包括NSLBP 患者在內(nèi)的慢性疾病患者健康狀況的巨大潛力。 通過(guò)數(shù)字醫(yī)療技術(shù)使NSLBP 患者成為自我疾病管理的積極參與者，結(jié)合線(xiàn)上及線(xiàn)下雙重評(píng)估及指導(dǎo)的方法，有望加強(qiáng)患者教育，改善患者依從性，評(píng)估患者體力活動(dòng)情況，個(gè)性化引導(dǎo)NSLBP 患者進(jìn)行科學(xué)、有效、安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。

盡管NSLBP 在我軍官兵中具有高患病率及高致殘率，且隨年齡增長(zhǎng)有增加趨勢(shì)，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)其認(rèn)識(shí)及重視程度仍十分不足， 在NSLBP 疾病發(fā)展軌跡、慢性化的決定因素以及有效管理措施的探索等多個(gè)研究領(lǐng)域及臨床實(shí)踐中仍存在諸多空白。對(duì)于慢性NSLBP 患者來(lái)說(shuō)， 目前并不優(yōu)先推薦NSAIDs 等藥物治療， 而以患者教育及運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主的非藥物治療措施是NSLBP 疾病管理的核心，值得在我軍范圍內(nèi)推廣。 在制定LBP 預(yù)防或康復(fù)訓(xùn)練方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同軍事工作場(chǎng)景增加本兵種需要的訓(xùn)練動(dòng)作，從而制定個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃。 數(shù)字醫(yī)療在慢性病管理方面具有先天優(yōu)勢(shì)，如何將新時(shí)代軍事醫(yī)學(xué)與前沿技術(shù)融合發(fā)展，如何借助數(shù)字醫(yī)療技術(shù)優(yōu)化NSLBP 疾病管理措施， 將是未來(lái)的重要議題。希望隨著對(duì)NSLBP 理解的拓寬和加深，最終能建立個(gè)性化或精確化的綜合軍事醫(yī)療保健管理模式。