經頸靜脈肝內門體分流術后肝性腦病的誘因及干預對策研究

孫 健，李建軍

經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是治療肝硬化門靜脈高壓的有效手段。 肝性腦?。℉E）是TIPS 術后常見且嚴重的并發(fā)癥。 近年來，雖然手術技術不斷改進，但由于飲食、便秘等諸多誘因的影響下，術后HE 依然具有較高的發(fā)生率［1-3］。循證干預作為現(xiàn)代化干預模式，是一種以證據為基礎的集科學、客觀以及實證為一體的全新干預模式。 為預防HE 的發(fā)生，本研究采用基于HE 誘因的循證干預方案在臨床應用中取得了較好效果。

1 對象與方法

1.1對象 前瞻性選取2020 年1 月～2021 年10 月期間于首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院擇期行TIPS 術治療的90例肝硬化患者，隨機數表法分為常規(guī)組和干預組，每組各45例。納入標準：（1）臨床確診為肝硬化者；（2）合并門靜脈高壓者［4］；（3）消化道出血或頑固性腹水；（4）自愿簽署知情同意書者。排除標準：（1）TIPS 術前合并HE 者；（2）伴有神經功能障礙者；（3）伴有嚴重肝腎重要臟器功能障礙者［5］。 比較兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。 本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1操作過程 兩組患者均由醫(yī)院同一組經過培訓的手術醫(yī)師進行手術。局麻下取右側腹股溝和右側頸部作為手術穿刺部位，建立右側頸內靜脈通道，穿刺門靜脈左/右支，造影，測定門靜脈壓力；明膠海綿及彈簧鋼圈等栓塞胃冠狀靜脈；預擴張分流道，沿分流道植入金屬支架，擴張分流道，造影；再次測門靜脈壓。

1.2.2干預措施 常規(guī)組給予病情監(jiān)測、日常生活干預等基礎性干預措施。 干預組給予針對TIPS 術后HE 誘因的循證干預方案。 具體措施如下：（1）以TIPS、HE 等中、英文為檢索詞，在知網、萬方中文數據庫以及Medline 等英文數據庫中檢索國內外相關文獻。 （2）對檢索出的證據進行系統(tǒng)評價，并依據結果編寫最佳實踐報告。 同時對本醫(yī)院護理人員展開循證護理培訓。 （3）結合臨床實際，對TIPS 術后誘發(fā)HE 的因素（如便秘、氨中毒以及電解質紊亂等）予以分析，并制定基于術后HE 誘因的循證干預方案，如干預流程、干預內容以及干預效果評價等［6］。（4）依托循證干預方式，實施循證干預，包括密切監(jiān)測血氨水平以及飲食運動指導等。 為預防因便秘誘發(fā)的HE，可給予乳果糖口服（30 ～100 ml/d），促使大便暢通。 對于仍有便秘的患者，給予生理鹽水1 000 ml 加乳果糖100 ml 保留灌腸，1 ～2 次/d。嚴格限制蛋白質攝入量，尤其是術后7 d 內禁止食用蛋白質。 同時，注意碳水化合物、維生素的補充。指導患者進行適當運動，養(yǎng)成良好生活運動習慣。另外，還包括健康宣教與心理疏導。 健康宣教采取多種形式健康教育，包括對患者及其家屬通過面對面、微信群等方式展開健康宣教。 在心理疏導時，基于患者產生不良心理的原因展開具有針對性的個性化心理疏導。

1.3觀察指標 對兩組不同時間內的HE 發(fā)生率進行統(tǒng)計。以《內科學》中的HE 分期為依據，統(tǒng)計HE 分期情況。同時依據其中的HE 主要臨床表現(xiàn)，從性格改變、行為異常、睡眠倒置以及定向力障礙4 個維度共8 項，對兩組護理后患者的臨床表現(xiàn)積分情況予以評價。 按照臨床表現(xiàn)從無、輕、中、重分別計為0 分、1 分、2 分、3 分， 評分越低表示HE 預防效果越好。 監(jiān)測兩組患者術前與術后的門靜脈壓。 觀察術前和術后兩組患者的血氨、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、肌酐（CREA）、血鉀、血鈉、血氯水平。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析。 其中，計數資料采用百分比（%）表示，進行χ2檢驗；肝功能等計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1TIPS 術護理后的HE 發(fā)生率對比 干預組HE 發(fā)生率（4.4%）相較常規(guī)組（17.8%）更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 術后1 個月、1 ～2 個月、2 ～3 個月時干預組HE 發(fā)生率均低于常規(guī)組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。在分期方面，干預組2 例均為Ⅰ期，而常規(guī)組Ⅰ期4 例，Ⅱ期3 例，Ⅲ期1 例。在10 例HE 患者中，有6 例患者于HE 發(fā)生前有明顯高蛋白質飲食史，2 例有便秘病史，電解質紊亂2例。 護理后干預組的臨床表現(xiàn)積分（7.24 ± 1.14）分低于常規(guī)組（8.85 ± 1.23）分，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.440，P＜0.05）。

表1 TIPS 術護理后的HE 發(fā)生率對比［例（%）］

2.2TIPS 術前與術后的門靜脈壓力 術前兩組患者的門靜脈壓（37.4 ± 9.7）cmH2O、（35.7 ± 6.0）cmH2O，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 術后兩組的門靜脈壓均低于術前，且干預組（23.9 ± 7.3）cmH2O 低于常規(guī)組（22.9 ± 5.9）cmH2O，但差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3TIPS 術前與術后兩組患者肝腎功能及血氨指標對比術前兩組患者肝腎功能指標差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 兩組術后ALT、AST、TBIL 及血氨水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 干預組術后ALT、AST、TBIL 及血氨水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 TIPS 術前與術后的肝腎功能及血氨指標（± s）

表2 TIPS 術前與術后的肝腎功能及血氨指標（± s）

注：與TIPS 術前對應指標相比，aP ＜0.05

?

3 討論

TIPS 術后誘發(fā)HE 發(fā)生的因素主要包括：蛋白質攝入量過多、便秘、電解質紊亂等。門靜脈血流在門體分流后不經肝臟解毒，直接進入體循環(huán)中，促使血氨水平升高，從而誘發(fā)HE［7-8］。 本研究顯示，術后兩組患者的的門靜脈壓均低于術前，說明TIPS 達到了良好效果。 術后兩組的血氨水平高于術前，提示TIPS 增加了HE 的風險。 便秘增高機體血氨水平，可以誘發(fā)HE 產生甚至加重。 大量利尿、排鉀、放腹水，極易引發(fā)低鉀/鈉血癥，引發(fā)腦水腫，誘發(fā)HE 的發(fā)生與發(fā)展。 因此，為降低TIPS 術后發(fā)生HE，采取適宜的干預干預措施非常必要。 采取循證護理措施后，干預組術后的血氨水平均低于常規(guī)組。 在TIPS 手術治療中將循證護理應用可有效降低血氨水平，起到預防HE 發(fā)生的目的。經對比兩組術后HE 臨床表現(xiàn)積分和發(fā)生率情況，表明護理后干預組的臨床表現(xiàn)積分低于常規(guī)組， 且干預組HE 發(fā)生率 （4.4%） 低于常規(guī)組（17.8%）。 這進一步證實了循證護理的應用價值。

基于TIPS 術后HE 誘因而制定的循證干預方案，是預防術后HE 發(fā)生的有效干預對策。 通過對比分析，兩組術后的ALT、AST、TBIL 均高于術前， 干預組術后的ALT、AST、TBIL均低于常規(guī)組。 ALT、AST 不僅是肝實質損傷的敏感指標，而且是實質損傷加重的標志性指標。 TBIL 是膽汁淤積、膽紅素代謝的標志指標，其水平的持續(xù)升高是肝細胞變性壞死的標志。 本研究結果顯示，相較于常規(guī)干預措施，基于術后HE 誘因而制定的循證干預方案，能夠降低ALT、AST、TBIL 指標。

綜上所述，對行TIPS 治療的肝硬化患者實施基于HE 誘因的循證干預方案，可有效預防術后HE 的發(fā)生，具有較好的應用與推廣價值。