慢性心力衰竭患者營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

盧璇 尹衛(wèi) 劉巧艷 張建薇 王婷婷 薛瑾

(1.江蘇大學(xué)附屬鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008； 2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 A老年醫(yī)學(xué)科 B護理部，江蘇 南京 210008；4.蘇州市立醫(yī)院ICU，江蘇 蘇州 215008)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或終末階段，全球CHF總患病率為1%～2%[1]，我國35歲以上成人心力衰竭(簡稱心衰)患病率為1.3%，其中年齡≥75歲的人群患病率高達3.2%，且呈持續(xù)上升趨勢[2-3]。由于CHF患者常出現(xiàn)呼吸困難、活動耐力下降、疲乏等癥狀，嚴重影響其生活質(zhì)量[4]，其再入院率和死亡率居高不下[5]。研究顯示，CHF患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達50%～60%，而CHF合并營養(yǎng)不良會影響心功能及生活質(zhì)量，并增加病情惡化的風(fēng)險[5-6]。科學(xué)的營養(yǎng)管理能提高CHF患者的營養(yǎng)狀況及心功能，降低患者因病情急性加重的再入院風(fēng)險及病死率[7-8]。國外指南提出了成人心衰患者營養(yǎng)管理的相關(guān)推薦意見，但篇幅較長、內(nèi)容不夠聚焦[9-10]。國內(nèi)關(guān)于CHF患者的營養(yǎng)管理尚未受到足夠重視，缺乏系統(tǒng)、全面的證據(jù)和規(guī)范，不利于臨床工作者對CHF患者的營養(yǎng)管理。因此，本研究通過全面檢索國內(nèi)外關(guān)于CHF患者營養(yǎng)管理的相關(guān)文獻，運用循證方法總結(jié)最佳證據(jù)，旨在為臨床開展科學(xué)、規(guī)范的營養(yǎng)管理提供證據(jù)支持?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的問題開發(fā)工具[11]，按照PIPOST模型提出問題。P：研究對象，為年齡≥18歲的CHF患者；I：干預(yù)措施，包括營養(yǎng)或飲食的評估、管理、干預(yù)等；P：應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員，為臨床醫(yī)務(wù)人員；O：結(jié)局指標，包括體質(zhì)量、血白蛋白等營養(yǎng)指標、生活質(zhì)量、再入院率等；S:證據(jù)應(yīng)用場所，為醫(yī)院或居家；T：證據(jù)類型，包括指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價和專家共識或以上證據(jù)的摘要。本研究在復(fù)旦大學(xué)循證護理中心平臺注冊(注冊號：ES20220033)。

1.2檢索策略 以“heart failure/cardiac dysfunction/HF”和“nutrition/diet/eat/feed/calories/protein/minerals/mic-ronutrient/vitamin/fat”等為英文關(guān)鍵詞，以“心力衰竭/心臟衰竭/心功能不全/心衰”和“營養(yǎng)/飲食/膳食/熱量/蛋白質(zhì)/微量元素/微量營養(yǎng)素/維生素/脂肪”等為中文關(guān)鍵詞，按照“6S”金字塔證據(jù)模型[12]，自上而下進行證據(jù)檢索。檢索數(shù)據(jù)庫包括BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、國際指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所 (NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略注冊護士學(xué)會(RANO)、歐洲心臟病學(xué)會專業(yè)網(wǎng)站(European society of Cadiology,ESC)、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會網(wǎng)(ESPEN)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)、英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(BSPEN)、PubMed、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫內(nèi)有關(guān)CHF患者營養(yǎng)管理的證據(jù)，檢索時限為建庫至2022年1月31日。

1.3文獻納排標準 納入標準：(1)研究對象為年齡≥18歲的CHF患者。(2)文獻類型包括指南、臨床決策、最佳實踐信息冊、推薦實踐、專家共識、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價。排除標準：(1)研究類型為研究計劃書或報告書、摘要。(2)文獻質(zhì)量評價低的研究。

1.4文獻質(zhì)量評價 指南的質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng) (appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[13]評價，包括6個領(lǐng)域23個條目，每個條目從“很不同意”到“很同意”分別賦值1～7分，將各領(lǐng)域得分標準化為該領(lǐng)域可能最高分數(shù)百分率；得分越高，表示質(zhì)量越高。專家共識采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識標準[14]評價,該量表包括6個條目，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”。系統(tǒng)評價采用AMSTAR量表[15]進行評價，該量表共包括11個條目，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”。證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、最佳實踐信息冊追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標準進行質(zhì)量評價[16]。其中，指南由至少4名專業(yè)人員進行評價，其他文獻由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者獨立完成評價，若遇分歧，由第3名具有循證醫(yī)學(xué)背景的研究者進行判定[17]。

1.5證據(jù)匯總及生成 對單篇文獻質(zhì)量進行嚴格評價后，對最終納入的文獻進行證據(jù)提取，并采用澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[18]，依據(jù)研究設(shè)計類型將證據(jù)等級劃分為1～5級。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 經(jīng)初步檢索后共獲得文獻647篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入文獻15篇，包括1篇臨床決策[19]、5篇指南[5，9-10，20-21]、2篇證據(jù)總結(jié)[22-23]、3篇系統(tǒng)評價[24-26]、4篇專家共識[3，27-29]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的一般特征 見表1。

表1 納入文獻的一般特征

續(xù)表1 納入文獻的一般特征

2.3文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入5篇指南[5，9-10，20-21]，其方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇系統(tǒng)評價[24-26]，其方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.3專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4篇專家共識[3，27-29]，其方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表4。

表4 納入專家共識的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4最佳證據(jù)總結(jié) 本研究通過對CHF患者營養(yǎng)管理的證據(jù)進行提取及匯總，最終從營養(yǎng)支持團隊、營養(yǎng)評估與監(jiān)測、營養(yǎng)素攝入、營養(yǎng)支持治療、健康教育及隨訪5個方面形成24條CHF患者營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)。見表5。

表5 CHF患者營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)

續(xù)表5 CHF患者營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)支持團隊是CHF患者營養(yǎng)管理的保障 推薦建立多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)支持團隊以實現(xiàn)對CHF患者的長效管理。在對CHF患者進行營養(yǎng)支持時，有必要考慮患者的營養(yǎng)狀況、疾病復(fù)雜病理及社會問題，如家庭結(jié)構(gòu)、照顧者存在與否、經(jīng)濟狀況、精神心理問題等[27]，基于此，單一職業(yè)較難應(yīng)對心衰患者的營養(yǎng)失調(diào)，多學(xué)科協(xié)作勢在必行。一項為期2年隨訪的RCT[30]結(jié)果顯示，多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)團隊干預(yù)能夠改善CHF患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低營養(yǎng)不良風(fēng)險。唐琦等[31]采用以護士為主導(dǎo)的多學(xué)科健康教育對患者實施干預(yù)，結(jié)果顯示該方式能夠改善CHF患者的合理飲食行為，提高其生活質(zhì)量。值得注意的是，在實施多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理時，醫(yī)護人員的合作并不僅僅是各專業(yè)人員之間的角色分工，而是以患者為中心，實現(xiàn)各角色及職責(zé)的相互補充和創(chuàng)新，從而為患者制定分階段、專業(yè)化的營養(yǎng)管理方案。

3.2全面動態(tài)評估、營養(yǎng)狀況監(jiān)測是CHF患者營養(yǎng)管理的前提 營養(yǎng)風(fēng)險篩查是初步、快速篩查患者營養(yǎng)狀況，從而判斷是否需要進一步評估與治療的重要工具之一[32]。本研究推薦臨床團隊對住院心衰患者使用一致的營養(yǎng)不良篩查工具(或組合工具)，簡短營養(yǎng)評估問卷(short nutritional assessment questionnaire，SNAQ)從體質(zhì)量變化、食欲、進餐時飽腹感、食物口味及進餐次數(shù)進行快速評估，研究顯示SNAQ能較好地鑒別心衰患者潛在營養(yǎng)不良和體質(zhì)量下降的風(fēng)險[33]，具有簡單性和適用性。此外，應(yīng)由專業(yè)的注冊營養(yǎng)師動態(tài)評估與監(jiān)測患者的水鈉及膳食攝入量、體質(zhì)量、電解質(zhì)及以營養(yǎng)狀況為主的體格檢查等[9]，首次評估患者時，應(yīng)做到全面、詳細，以便為CHF患者制定清晰、科學(xué)、詳實的營養(yǎng)管理計劃。Donner等[34]研究顯示,CHF患者接受注冊營養(yǎng)師的個性化營養(yǎng)咨詢(每次30～45 min，間隔時間4～6周)對減少患者鈉攝入量和維持體質(zhì)量方面均具有積極意義，提示保持一定頻率和時間的營養(yǎng)評估能為臨床營養(yǎng)治療提供有效依據(jù)。肥胖被確定為多個人群發(fā)生心衰的關(guān)鍵危險因素[35]，建議加強心衰患者的體質(zhì)量監(jiān)測，尤其對于BMI≥35 kg/m2的患者，應(yīng)至少減輕5%～10%的體質(zhì)量[28]。尹華等[36]對CHF患者開展持續(xù)體質(zhì)量干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該方法有助于改善心功能、降低患者經(jīng)濟問題及提高生活質(zhì)量。王麗麗等[37]發(fā)現(xiàn)患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性低，文化程度、體質(zhì)量管理相關(guān)知識缺乏及健康信念較差是其獨立危險因素。因此，為CHF患者制定個體化的體質(zhì)量管理方案是醫(yī)護人員需待優(yōu)化的問題。

3.3保證營養(yǎng)素攝入均衡是CHF患者營養(yǎng)管理的關(guān)鍵 研究顯示，CHF患者由于胃腸道瘀血導(dǎo)致攝入不足與吸收障礙，容易造成蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良及多種微量營養(yǎng)素的缺乏，維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入減少也是增加心衰發(fā)病風(fēng)險的重要因素之一[10，38]。因此，本研究從熱量、蛋白質(zhì)、水鈉攝入、微量營養(yǎng)素及低脂膳食5方面進行證據(jù)綜整，以期優(yōu)化CHF患者的飲食搭配，保證患者各項營養(yǎng)素攝入均衡。CHF是慢性消耗性疾病，建議患者的熱量及蛋白質(zhì)攝入應(yīng)遵循個體化原則，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)保證足量，達到1.2～1.5 g/(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的2/3以上，肥胖者應(yīng)適當(dāng)保持負能量平衡。本研究推薦CHF患者適量補充多種維生素、葉酸及輔酶Q10、ω3多不飽和脂肪酸。一項高質(zhì)量系統(tǒng)評價顯示，輔酶Q10可降低心衰患者全因死亡風(fēng)險，提示適當(dāng)補充輔酶Q10對患者心臟具有積極意義[25]。此外，對于輕度或穩(wěn)定期的心衰患者，不建議常規(guī)限制鈉或液體的攝入[9-10]。而對于嚴重老年心衰患者，建議不要堅持“限鹽飲食”，應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣，適當(dāng)增加鈉鹽攝入量以增強食欲[27]。因此，建議臨床團隊應(yīng)從多方面評估患者營養(yǎng)需求，針對不同類型、不同程度的心衰患者合理搭配飲食結(jié)構(gòu)，保證各項營養(yǎng)素攝入均衡。

3.4CHF的營養(yǎng)管理應(yīng)堅持個體化支持治療且與運動康復(fù)相結(jié)合 相關(guān)指南推薦腸道消化與吸收功能尚存的心臟病患者,應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)[9-10,21]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果，對患者實施積極的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。但如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)要求時，注冊營養(yǎng)師或藥劑師也必須在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上考慮全腸外營養(yǎng)(TPN)和外周腸外營養(yǎng)(PPN)，以達到患者營養(yǎng)補充的目標量[27-28]。研究顯示：地中海膳食模式、控制高血壓膳食模式等以蔬菜、水果、全谷物、魚類、堅果和豆類攝入量高為特征的健康膳食模式可降低心衰的發(fā)生[28,39]。因此，建議臨床團隊根據(jù)患者具體情況，采用該膳食模式以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后。此外，推薦CHF患者在營養(yǎng)支持過程中輔助個體化的運動康復(fù)鍛煉，規(guī)律的有氧運動有助于改善患者心臟功能及活動耐力，提高生活質(zhì)量[28]。值得注意的是，運動前需由康復(fù)師或其他專業(yè)人員充分評估后制定科學(xué)的運動訓(xùn)練方案，由低強度開始，循序漸進地增加活動量。

3.5強化CHF患者自我管理健康教育和隨訪服務(wù) CHF患者的自我管理水平嚴重影響患者的預(yù)后與再入院率[28]，建議通過書面、口頭、圖形、視頻和/或電子工具等多種形式對患者實施健康教育以提高患者各項自我管理技能[19]。研究顯示，CHF患者的自我護理能力會隨著出院時間的延長而呈下降趨勢，因此，為患者制訂詳細的出院計劃并定期隨訪十分必要[40]。臨床團隊可通過多學(xué)科協(xié)作模式、信息化護理手段等對患者實施遠程健康教育及疾病監(jiān)測隨訪，提高CHF患者的自我管理水平，改善患者預(yù)后和降低再入院率。相關(guān)研究顯示，通過多學(xué)科協(xié)作制定的出院計劃有助于提升CHF患者的出院準備度、自我管理能力及生活質(zhì)量，提示多學(xué)科協(xié)作作服務(wù)更有利延伸優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高醫(yī)療護理質(zhì)量[41]。

4 小結(jié)

本研究從營養(yǎng)支持團隊、營養(yǎng)評估與監(jiān)測、營養(yǎng)素攝入、營養(yǎng)支持治療、健康教育及隨訪5個方面總結(jié)了CHF患者營養(yǎng)管理的證據(jù)，從而為規(guī)范臨床團隊開展營養(yǎng)管理提供循證依據(jù)。雖然現(xiàn)有的營養(yǎng)管理證據(jù)較為豐富，但多數(shù)來自國外，缺少本土化的證據(jù)支持。目前，國內(nèi)臨床上多強調(diào)運動康復(fù)鍛煉對CHF患者的促進作用，針對該類患者的營養(yǎng)管理尚未給予足夠重視。由于受傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療水平等的限制，我國多學(xué)科團隊較少關(guān)注并挖掘言語治療師、牙醫(yī)等在CHF患者營養(yǎng)管理的積極作用；一些微量元素的攝入都是以克計算，在臨床實施中如何將其轉(zhuǎn)化成具體的實物比較難，加之目前對于微量元素攝入的量化研究鮮少報道，缺乏可靠的參考數(shù)據(jù)，這些因素增加了我國CHF患者營養(yǎng)管理在臨床上開展的難度。因此，未來需在CHF患者的多學(xué)科團隊建立、營養(yǎng)素攝入等方面開展臨床試驗研究，從而為臨床開展CHF患者的營養(yǎng)管理提供更為科學(xué)、可靠的借鑒。