結(jié)直腸癌患者造口周?chē)睗裣嚓P(guān)性皮膚損傷的影響因素分析

王慧 王一涵 賈宏玉 雍秀偉 馬麗娜 石剛 李輝

(遼寧省腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110042)

結(jié)直腸癌在全球癌癥發(fā)病和死因譜上排名第3位[1]，腸造口術(shù)是治療結(jié)直腸癌最常用的外科治療手段之一[2-3]。我國(guó)每年新增腸造口患者約10萬(wàn)人，并呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)[4]。造口周?chē)睗裣嚓P(guān)性皮膚損傷(peristomal moisture- -associated skin damage，PMASD)指發(fā)生于造口與周?chē)つw交界處并向四周皮膚擴(kuò)散的潮濕相關(guān)的皮膚炎性反應(yīng)和腐蝕，被認(rèn)為是最常見(jiàn)的造口周?chē)つw損傷類(lèi)型[5]。目前PMASD的相關(guān)研究主要以造口相關(guān)因素如造口開(kāi)口高度、造口部位等為主要分析變量；我國(guó)學(xué)者劉鶯歌等[5]于2020年針對(duì)上海4所三級(jí)甲等醫(yī)院腸造口患者PMASD進(jìn)行調(diào)查研究，納入人群為接受造口手術(shù)的患者，結(jié)果提示：性別、造口開(kāi)口高度、造口部位、底盤(pán)區(qū)域手術(shù)切口、底盤(pán)貼合情況、軟食、半流質(zhì)飲食為其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)直腸癌患者因其疾病的特殊性，如普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，多采取放療、化療等綜合治療等，故其PMASD的影響因素具有疾病自身特點(diǎn)。鑒此，本研究針對(duì)結(jié)直腸癌腫瘤患者，在以往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)(醫(yī)渡云)平臺(tái)，提取臨床疾病相關(guān)因素，擬進(jìn)一步明確結(jié)直腸癌患者PMASD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為建立預(yù)警及干預(yù)策略提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用回顧性分析方法，選取某三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院2019年11月-2021年10月住院的結(jié)直腸癌腸造口術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲。(2)有固定或隨時(shí)可以聯(lián)系的照顧者。(3)意識(shí)清晰，具備正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多部位造口。(2)術(shù)前存在皮膚變態(tài)反應(yīng)或破損。(3)病重或死亡。(4)隨訪(fǎng)無(wú)應(yīng)答或其他原因退出研究。(5)一項(xiàng)或多項(xiàng)預(yù)測(cè)因素缺失。研究方案通過(guò)研究對(duì)象所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理審批號(hào)：202201100)。

1.3調(diào)查方法 由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)回顧資料。首先經(jīng)研究對(duì)象所在醫(yī)院倫理委員會(huì)、科研學(xué)術(shù)部、信息技術(shù)部審批后，利用醫(yī)院臨床大數(shù)據(jù)(醫(yī)渡云)平臺(tái)，經(jīng)過(guò)“數(shù)據(jù)清洗”和“標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換”，按照約定的數(shù)據(jù)格式加載到數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)中，導(dǎo)出醫(yī)療信息系統(tǒng)中研究對(duì)象結(jié)局指標(biāo)及預(yù)測(cè)因子數(shù)據(jù)，最終提取數(shù)據(jù)為Excel格式。篩選條件包括以下。(1)診斷：直腸惡性腫瘤、結(jié)腸惡性腫瘤、直腸乙狀結(jié)腸連接部惡性腫瘤、直腸及結(jié)腸惡性腫瘤。(2)術(shù)式：腹-會(huì)陰-直腸聯(lián)合切除術(shù)(Mile手術(shù))、腹腔鏡下腹-會(huì)陰-直腸聯(lián)合切除術(shù)(Mile手術(shù))、結(jié)腸造口術(shù)、回腸暫時(shí)性造口術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)、小腸造口術(shù)、乙狀結(jié)腸造口術(shù)、哈特曼氏術(shù)(Hartmann's術(shù))，腹腔鏡下哈特曼氏術(shù)、剖腹探查術(shù)、腹腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹探查術(shù)。(3)入院科室:結(jié)直腸外科病區(qū)。(4)時(shí)間：2019年11月1日-2021年10月31日。(5)提取因子：年齡、性別、主訴、診斷名稱(chēng)(原始字段)、手術(shù)名稱(chēng)、身高、體質(zhì)量、FPG-靜脈血、Hb-靜脈血、Alb-靜脈血、現(xiàn)病史、既往史等。其余數(shù)據(jù)從病程記錄及隨訪(fǎng)記錄中獲取。

1.4PMASD評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國(guó)造口治療師規(guī)范化培訓(xùn)教材《造口護(hù)理學(xué)》中的定義[10]，腸造口患者出現(xiàn)排泄物滲漏且造口周?chē)つw與排泄物接觸的區(qū)域發(fā)紅、浸潤(rùn)或破潰即為PMASD。預(yù)測(cè)因子評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：FPG-靜脈血(參考范圍：3.89～6.11 mmol/L)；Hb-靜脈血(參考范圍：130～175 g/L)；Alb-靜脈血(參考范圍：37.0～53.0 g/L)；“造口開(kāi)口高度”以皮膚表面為基準(zhǔn)，分為高于皮膚表面、平皮膚表面、低于皮膚表面3種情況；“排便規(guī)律”指每天排便時(shí)間和排便次數(shù)較為固定；“排便性狀”評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為Bristol大便分類(lèi)法[11]，成形便(Bristol：1～4型)、略成形便(Bristol：5型)、糊狀便(Bristol：6型)、水樣便(Bristol：7型)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料采用頻率、百分率表述資料均衡性，比較時(shí)根據(jù)資料分布類(lèi)型采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。單因素分析根據(jù)資料類(lèi)型采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類(lèi)logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本研究共納入結(jié)直腸癌腸造口手術(shù)患者500例，有效病例467例，剔除33例；剔除原因包括去世6例、隨訪(fǎng)無(wú)應(yīng)答或其他原因退出研究27例。患者年齡20～86歲，平均(61.62±9.78)歲，男314例(67．2%)，女153例(32.8%)。發(fā)生PMASD 269例，占57.6%。

2.2結(jié)直腸癌患者PMASD單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 結(jié)直腸癌患者PMASD單因素分析[例(百分率，%)]

2.3結(jié)直腸癌患者PMASD的多因素分析 以是否發(fā)生PMASD為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的14個(gè)變量(年齡、FPG、Hb、Alb、過(guò)敏史、放療史、造口開(kāi)口位置、造口開(kāi)口高度、造口周?chē)つw褶皺、是否應(yīng)用防漏膏、底盤(pán)更換頻率、排便性狀、排便規(guī)律、造口種類(lèi))作為自變量進(jìn)行二分類(lèi) logistic回歸分析。變量賦值表，見(jiàn)表2；結(jié)直腸癌患者PMASD的多因素分析，見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 結(jié)直腸癌患者PMASD的多因素分析(n=467)

3 討論

3.1結(jié)直腸癌患者PMASD發(fā)生情況的現(xiàn)狀分析 目前，我國(guó)結(jié)直腸癌患者PMASD發(fā)生率仍處于較高水平，達(dá)42%～76%[12]。本研究中PMASD發(fā)生率為57.6%，處于文獻(xiàn)報(bào)告的中等水平。PMASD不僅給患者帶來(lái)生理上的痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)由于潮濕物質(zhì)腐蝕造口底盤(pán)，使其極易與皮膚分離，從而造成造口袋粘貼失敗、排泄物漏到患者皮膚或衣物上，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量。本研究中風(fēng)險(xiǎn)因素的選擇基于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、專(zhuān)家意見(jiàn)，并結(jié)合結(jié)直腸癌患者治療特點(diǎn)，較為全面、準(zhǔn)確地反映了結(jié)直腸癌患者PMASD的風(fēng)險(xiǎn)情況。

3.2結(jié)直腸癌患者PMASD的影響因素分析

3.2.1年齡 在年齡方面，研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)直腸癌患者發(fā)生PMASD的風(fēng)險(xiǎn)不斷增高；有研究認(rèn)為隨著年齡增加，人體皮膚變軟、變薄且彈性、光澤度顯著下降，對(duì)排泄物刺激較敏感[13]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有些老年人肢體活動(dòng)較遲緩，更換造口袋過(guò)程中易出現(xiàn)造口袋滲漏的情況，有的老年人為減少開(kāi)支，存在“不到明顯滲漏不更換”的觀念，有少許滲漏時(shí)仍粘貼膠布繼續(xù)使用[14-15]，進(jìn)而出現(xiàn)排泄物滲漏，刺激造口周?chē)つw；同時(shí)，老年患者在抗腫瘤治療過(guò)程中的耐受性較差，消化系統(tǒng)的腫瘤又加大了機(jī)體的消耗，加大了老年患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，繼而引發(fā)造口周?chē)つw損傷。以上原因均可能導(dǎo)致糞水刺激造口周?chē)つw，增加PMASD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

OVCF是骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的癥狀之一，由多種原因?qū)е鹿橇繙p低、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，從而易發(fā)生骨折的全身性骨病 [1]。目前，臨床針對(duì)OVCF患者可采取保守治療，但其治療效果不佳。而椎體成形術(shù)（PVP）是臨床上常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)已被應(yīng)用于各種骨折治療中，但該術(shù)式具有單側(cè)及雙側(cè)穿刺方向，其療效仍存在一定的爭(zhēng)議性[2]。對(duì)此，本研究通過(guò)給予老年OVCF患者不同穿刺方向的椎體成形術(shù)與非手術(shù)治療，探討3種治療方式的臨床療效差異對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

3.2.2FPG 本研究中FPG為醫(yī)渡云數(shù)據(jù)系統(tǒng)自動(dòng)提取術(shù)前FPG-靜脈血。研究結(jié)果顯示：術(shù)前FPG高于正常值的患者術(shù)后發(fā)生PMASD的發(fā)生率(63.3%)明顯高于FPG正常者(43.1%)。但研究中有、無(wú)糖尿病史患者之間的PMASD發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與患者及家屬溝通發(fā)現(xiàn)，部分患者在行術(shù)前檢查之前，對(duì)自己是否患有糖尿病并不知情，經(jīng)術(shù)前檢查后，發(fā)現(xiàn)血糖高于正常值，才知曉本人合并糖尿病。Arumagam等[16]的研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病是造口周?chē)つw損傷的危險(xiǎn)因素之一?！都铀倏祻?fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》也提出持續(xù)性高血糖可導(dǎo)致傷口愈合和內(nèi)皮功能障礙，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]，本研究結(jié)論同樣支持以上觀點(diǎn)。

3.2.3放療史 本研究中有放療史患者發(fā)生PMASD風(fēng)險(xiǎn)是未經(jīng)歷放療患者的3.409倍，放療患者放射區(qū)域的皮膚常出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢、水皰、破潰等情況，如造口周?chē)つw在照射野范圍內(nèi)，則皮膚在原有放療損傷的基礎(chǔ)上加之排泄物刺激，更容易導(dǎo)致PMASD的發(fā)生。也有患者由于放療引起腸胃反應(yīng),造成腹瀉或便秘等排泄不規(guī)律現(xiàn)象，也極易引發(fā)造口袋滲漏、污染及脹袋等情況，增加PMASD的發(fā)生概率[17]。劉娜等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，放療史患者發(fā)生造口周?chē)ぱ罪L(fēng)險(xiǎn)是未經(jīng)歷放療患者的23.159倍，結(jié)果明顯高于本研究。這可能與本研究?jī)H針對(duì)于PMASD，而前期學(xué)者研究的皮炎類(lèi)型包含PMASD、真菌感染、毛囊炎及外界刺激損傷等有關(guān)。

3.2.4造口位置 造口開(kāi)口高度低或平于皮膚表面的患者PMASD發(fā)生率高，有些造口雖然外露黏膜高于皮膚，但由于其開(kāi)口的位置位于造口邊緣，平或低于皮膚表面，同樣易出現(xiàn)PMASD。

3.2.5造口周?chē)つw褶皺 造口周?chē)つw有褶皺時(shí)，患者術(shù)后改變體位，腸造口周?chē)つw呈凹陷狀態(tài)，底盤(pán)不能完全粘貼于皮膚，糞便滲漏導(dǎo)致PMASD的發(fā)生[19]。國(guó)外近年來(lái)關(guān)于造口術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究證實(shí)，造口的位置與是否發(fā)生造口術(shù)后并發(fā)癥密切有關(guān)[20-21]?！吨袊?guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020版)》也強(qiáng)烈推薦術(shù)前由醫(yī)生、造口治療師、病人及家屬共同選擇造口部位[7]?！吨腥A護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)：成人腸造口護(hù)理(2020)》建議造口理想高度為高于皮膚表面1.0～2.0cm[6]。造口周?chē)つw宜平整，造口開(kāi)口位置要高于皮膚表面，才能不影響底盤(pán)粘貼，以預(yù)防PMASD的發(fā)生。

3.2.6排便性狀 本研究發(fā)現(xiàn)，排稀水樣便患者PMASD發(fā)生率(67.2%)遠(yuǎn)高于排便其他性狀患者(糊狀便32.8%、略成形便48.9%、成形便12.6%)。張駿等[22]研究也曾提示，患者由于排稀水樣便容易滲漏侵蝕造口底盤(pán)，導(dǎo)致頻繁更換造口器具；強(qiáng)行剝離底盤(pán)，會(huì)增加造口皮膚機(jī)械性損傷，加之潮濕物、排泄物刺激，更易出現(xiàn)PMASD。

3.2.7造口種類(lèi) 本研究中回腸造口患者PMASD發(fā)生率(63.0%)高于結(jié)腸造口患者(40.0%)，與Pittman J、Nybaek H等[23-24]研究結(jié)果相一致。這主要是由于回腸血供豐富，且腸腔內(nèi)容物稀薄、量大，分泌物以小腸液為主,其pH值明顯高于正常皮膚，對(duì)造口周?chē)つw的刺激作用強(qiáng)，與造口周?chē)つw持續(xù)接觸易導(dǎo)致接觸性皮炎、糜爛、紅斑等，且更易滋生真菌和細(xì)菌；另一方面，由于回腸造口排出的糞便未經(jīng)過(guò)結(jié)腸進(jìn)行水分吸收，所以回腸造口的糞便往往不成型，導(dǎo)致患者每天排便次數(shù)明顯高于結(jié)腸造口的患者，而高頻率地更換造口底盤(pán)更容易導(dǎo)致皮膚與造口底盤(pán)貼合處的損傷，更易誘發(fā)PMASD。

3.2.8應(yīng)用防漏膏 本研究中造口周?chē)鷳?yīng)用防漏膏患者較未使用者PMASD的發(fā)生率低。臨床觀察發(fā)現(xiàn)造口護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)造口皮膚有褶皺的患者，可應(yīng)用防漏膏將造口皮膚褶皺區(qū)的凹陷填平，當(dāng)造口開(kāi)口平或低于皮膚表面時(shí)，將防漏膏涂于造口周?chē)?，通過(guò)應(yīng)用防漏膏填補(bǔ)因皮膚褶皺或造口開(kāi)口位置較低而產(chǎn)生的縫隙，預(yù)防排泄物滲漏，從而減少PMASD的發(fā)生。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者PMASD的發(fā)生受年齡、FPG、放療史、造口開(kāi)口高度、造口周?chē)つw褶皺、排便性狀、造口種類(lèi)以及是否應(yīng)用防漏膏等多因素影響；建議參考影響因素分析結(jié)果開(kāi)展進(jìn)一步研究，如建立預(yù)警機(jī)制，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的早期識(shí)別，并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素的不同狀態(tài)水平實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，以預(yù)防PMASD的發(fā)生，切實(shí)提高結(jié)直腸癌造口患者的生存質(zhì)量。本研究方向符合當(dāng)前國(guó)家“健康中國(guó)2030”提出的將提高癌癥患者生存質(zhì)量列入全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)戰(zhàn)略[25]要求，更是臨床醫(yī)療信息化發(fā)展的受益項(xiàng)目。本研究局限性在于研究對(duì)象僅限于一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后期建議進(jìn)一步采用多中心數(shù)據(jù)，以拓展研究結(jié)果的泛化性。