新冠肺炎疫情下來華留學(xué)生線上神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)探索

熊 靜，張 婕，李馨蕊

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，我國來華留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育（MBBS）受疫情影響已成為新常態(tài)。MBBS在線教學(xué)呈現(xiàn)全區(qū)域、全覆蓋和全方位的特點(diǎn)[1]。昆明醫(yī)科大學(xué)MBBS留學(xué)生來自“一帶一路”沿線國家，疫情發(fā)生后，理論課已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上教學(xué)。由于持續(xù)的新冠肺炎疫情，對于高度依賴臨床環(huán)境的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)等提出了新的挑戰(zhàn)，迫切需要建立有效的網(wǎng)絡(luò)臨床見習(xí)，使留學(xué)生能夠最大限度地接觸臨床，并且減輕留學(xué)生返校后的臨床實(shí)踐負(fù)擔(dān)。神經(jīng)病學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中一門重要的核心臨床課程，以神經(jīng)系統(tǒng)為研究對象，包括理論課教學(xué)35學(xué)時(shí)和臨床見習(xí)10學(xué)時(shí)。在新冠肺炎疫情流行期間，2016級MBBS留學(xué)生和2017級MBBS留學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)理論課教學(xué)已經(jīng)從傳統(tǒng)課堂轉(zhuǎn)向網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。由于持續(xù)的新冠肺炎疫情，留學(xué)生返校時(shí)間延長，2017級MBBS留學(xué)生開始開展神經(jīng)病學(xué)的線上見習(xí)教學(xué)。我們探索了神經(jīng)病學(xué)的線上見習(xí)方式和見習(xí)策略，借助智慧教學(xué)平臺(tái)，以病例為中心（Case-Based Learning，CBL）、以問題為導(dǎo)向（Problem-Based Learning，PBL）整合教學(xué)，優(yōu)化和建設(shè)網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)，呈現(xiàn)給留學(xué)生真實(shí)的臨床情境，引導(dǎo)留學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)見習(xí)。我們評估了神經(jīng)病學(xué)網(wǎng)絡(luò)見習(xí)的有效性，也評價(jià)了MBBS留學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)網(wǎng)絡(luò)見習(xí)的態(tài)度、認(rèn)知和行為。

1 對象和方法

1.1 對象

2017級55 名MBBS留學(xué)生進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)，其中60.00%（33人）來自印度、25.45%（14人）來自孟加拉國、5.45%（3人）來自巴基斯坦、5.45%（3人）來自泰國、1.82%（1人）來自尼泊爾、1.82%（1人）來自坦桑尼亞。留學(xué)生均有較穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)條件上網(wǎng)課，能夠熟練應(yīng)用微信、QQ和釘釘平臺(tái)等。60.00%（33人）的留學(xué)生對常規(guī)的學(xué)業(yè)生活有焦慮或低落情緒，尤其對臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)感到擔(dān)心。

1.2 方法

1.2.1 網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì) 神經(jīng)病學(xué)見習(xí)安排在五年制MBBS項(xiàng)目的第3學(xué)年（臨床前階段），在理論課授課后進(jìn)行。見習(xí)的主要內(nèi)容為神經(jīng)疾病病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，共10學(xué)時(shí)，在兩個(gè)教學(xué)周完成。為提高神經(jīng)病學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)效果，我們設(shè)計(jì)了網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)，應(yīng)用于2017級MBBS留學(xué)生中，評價(jià)了教學(xué)效果。此見習(xí)教學(xué)的理論框架基于翻轉(zhuǎn)課堂模式，留學(xué)生最初自行學(xué)習(xí)和構(gòu)建新知識，教師利用在線時(shí)間解決問題?？傮w目標(biāo)是盡可能使留學(xué)生在接近臨床的背景下，以CBL為中心、以符合臨床思路的PBL為引導(dǎo)，通過釘釘平臺(tái)，遠(yuǎn)程連接和共享臨床病例、臨床場景，使留學(xué)生獲得神經(jīng)疾病病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的臨床知識，為留學(xué)生在新冠肺炎疫情期間的臨床實(shí)踐教學(xué)提供更大的靈活性。（1）采用標(biāo)準(zhǔn)病人，錄制全英文神經(jīng)病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病史采集和體檢教學(xué)視頻。選取神經(jīng)疾病的常見癥狀，以癥狀為中心，采用標(biāo)準(zhǔn)病人，錄制全英文神經(jīng)病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病史采集和體檢教學(xué)視頻，供留學(xué)生課前預(yù)習(xí)，隨時(shí)或反復(fù)觀看，有利于留學(xué)生臨床技能的理解和掌握，為線上見習(xí)教學(xué)做準(zhǔn)備。（2）以病例為中心，以神經(jīng)病學(xué)臨床診療思路PBL為引導(dǎo)，錄制真實(shí)病例的臨床診療視頻。由于疫情原因，留學(xué)生不能與病人面對面接觸。結(jié)合理論授課內(nèi)容，選取了收治在神經(jīng)內(nèi)科病房內(nèi)常見神經(jīng)疾病的典型病例，錄制真實(shí)病例的診療視頻。從癥狀入手，進(jìn)行病史采集、重點(diǎn)體格檢查、診斷分析和治療，視頻配以英文旁白講解或英文字幕，供留學(xué)生課前學(xué)習(xí)、線上討論以及課后反復(fù)觀看，為MBBS留學(xué)生將來的臨床工作提供知識儲(chǔ)備。（3）在線教學(xué)平臺(tái)的支持。采用釘釘平臺(tái)進(jìn)行線上神經(jīng)病學(xué)見習(xí)，釘釘是一個(gè)多功能平臺(tái)，可以在應(yīng)用程序或桌面上輕松啟動(dòng)直播，錄制直播流，并將直播回放分享給其他人。教師可以在平臺(tái)上發(fā)布公告、教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容，上傳多媒體材料和現(xiàn)場課堂錄像，分配章節(jié)作業(yè)，組織討論和互動(dòng)等。留學(xué)生可以在平臺(tái)上查閱教學(xué)材料、參加直播課或觀看直播回放、提交作業(yè)、參加測試/考試等。在直播過程中，教師和留學(xué)生可以通過發(fā)送信息或連接麥克風(fēng)進(jìn)行互動(dòng)，語音和屏幕也可以轉(zhuǎn)移到留學(xué)生端進(jìn)行演示。課程助理負(fù)責(zé)留學(xué)生管理、出勤記錄和課堂作業(yè)評估。此外，還開通了微信群、課程專用郵件等聯(lián)系渠道，促進(jìn)溝通和管理。之前使用釘釘平臺(tái)進(jìn)行理論課教學(xué)時(shí)，教師和留學(xué)生使用滿意度高。

1.2.2 網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)組織 課前建立釘釘群保持實(shí)時(shí)聯(lián)系，任課教師在開課前至少兩天發(fā)給留學(xué)生線下自學(xué)視頻資料，限定學(xué)習(xí)時(shí)間，督促留學(xué)生完成課前自主學(xué)習(xí)。留學(xué)生按照教師編寫的神經(jīng)疾病病史采集和體格檢查的知識點(diǎn)，先觀看基于標(biāo)準(zhǔn)病人錄制的病史采集和體檢視頻。對于真實(shí)病例的臨床診療視頻，要求留學(xué)生分組討論，整理出真實(shí)病例的病史和體檢陽性體征，列出診療計(jì)劃，寫出病例小結(jié)上交，并選出小組代表在直播課堂進(jìn)行匯報(bào)。

在線教學(xué)時(shí)，小組推選的代表通過課件形式在直播課堂上對課前學(xué)習(xí)的臨床病例進(jìn)行匯報(bào)。教師根據(jù)留學(xué)生的匯報(bào)情況，對病例進(jìn)行再次梳理，以病例為中心、以臨床問題為引導(dǎo)，提問留學(xué)生與臨床診療過程一致的問題，同時(shí)將臨床場景分幕呈現(xiàn)，把病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)查體與臨床思維有機(jī)地統(tǒng)一起來。比如指導(dǎo)語：你是一名醫(yī)學(xué)生，與神經(jīng)內(nèi)科的主治醫(yī)師一起工作，需要接診這個(gè)新病人。你的任務(wù)是：（1）圍繞病人的主要癥狀進(jìn)行病史采集，并且提煉出病人的主訴。（2）進(jìn)行完整的核心神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（3）分析從病史和體格檢查中得出的診斷線索，提出可能的診斷并說出依據(jù)。（4）為病人安排需要完成的檢查來證實(shí)診斷或鑒別診斷。（5）根據(jù)得到的結(jié)果，你是否可以得出確定的診斷，如果可以，請列出治療原則。（6）請與病人或家屬溝通病情。引導(dǎo)留學(xué)生再次對病例進(jìn)行更深入的臨床分析和討論，進(jìn)行點(diǎn)評和答疑，厘清重點(diǎn)和難點(diǎn)，提高留學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。在線上教學(xué)的同時(shí)進(jìn)行課堂錄制，存在網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定或者時(shí)差的留學(xué)生也可以通過觀看錄播的視頻完成學(xué)習(xí)。

1.2.3 網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)考核 采用過程性考核，包括課前視頻觀看情況（10%）、小組線上針對病例視頻的病史采集和體格檢查的匯報(bào)（10%）、病例分析完成情況（10%）、匯報(bào)討論后治療原則完成情況（10%）、病例小結(jié)完成情況（10%）。見習(xí)成績占期末總成績的50%。

2 網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)完成情況和評價(jià)

2.1 2017級MBBS留學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)見習(xí)完成情況（見表1）

表1 留學(xué)生見習(xí)完成情況

結(jié)果顯示，65.45%的留學(xué)生完成了課前學(xué)習(xí)，85.45%的留學(xué)生能夠圍繞主訴完成病史采集。但對于需要經(jīng)過臨床思維，提煉臨床特點(diǎn)，如能夠歸納病史和體檢，列出診斷和鑒別診斷（完成率63.64%）；判斷出病人的陽性體征（完成率61.82%）；列出診療計(jì)劃和措施（完成率67.27%）部分，留學(xué)生的完成情況較低，提示需要教師進(jìn)行更多指導(dǎo)。對于判讀輔助檢查結(jié)果部分，由于留學(xué)生可以通過自學(xué)了解判讀標(biāo)準(zhǔn)，其完成情況也比較好（完成率81.82%）。

2.2 留學(xué)生對網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)的評價(jià)（見表2）

表2 留學(xué)生對網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)的評價(jià)

結(jié)果顯示，多數(shù)留學(xué)生認(rèn)為“病例典型，難易適中”（87.27%）。從留學(xué)生的評價(jià)看，他們認(rèn)為在難以通過自學(xué)完成的部分，如教師能夠引導(dǎo)留學(xué)生歸納主訴，發(fā)現(xiàn)陽性體征，歸納病例信息，逐步引出診斷、鑒別診斷等討論問題，提出正確的治療原則等方面，教師幫助他們提高了分析解決問題的能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)參與積極性，減輕了因疫情對臨床技能學(xué)習(xí)的擔(dān)心。

3 討論

3.1 網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)是常態(tài)化疫情影響下的MBBS留學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)的有益探索

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，涵蓋了影響人類重大健康的疾病，如腦血管疾病、阿爾茨海默病、帕金森病等。MBBS留學(xué)生具備足夠的神經(jīng)病學(xué)理論和實(shí)踐知識，對提高“一帶一路”區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平有重要作用[2]。神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)以往是以病房教學(xué)為導(dǎo)向，采用示范、小組討論等多種形式進(jìn)行的，強(qiáng)調(diào)在真實(shí)情景下實(shí)施完整的神經(jīng)病史采集、體格檢查、完整的神經(jīng)評估記錄、診斷、輔助檢查計(jì)劃、治療和康復(fù)計(jì)劃，目標(biāo)是讓留學(xué)生獲得必要的臨床知識，能夠以合乎邏輯的方式解決和治療神經(jīng)系統(tǒng)問題，并逐步擁有疾病預(yù)防和社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的知識[3]，提高M(jìn)BBS留學(xué)生考取本國醫(yī)師執(zhí)照及從事臨床醫(yī)療工作的能力。但是由于疫情原因，留學(xué)生無法在臨床與病人面對面接觸。為此，我們在翻轉(zhuǎn)課堂的基礎(chǔ)上，在準(zhǔn)備階段結(jié)合理論授課內(nèi)容選擇臨床病例，制作以病例的診療行為為核心的病例視頻，從病人的接診到病史的采集到體格檢查和診斷分析，將見習(xí)目標(biāo)貫穿其中。以CBL為中心，通過網(wǎng)絡(luò)呈現(xiàn)真實(shí)的臨床場景，貼近現(xiàn)實(shí)生活和臨床應(yīng)用，讓學(xué)習(xí)者和教師通過釘釘平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程互動(dòng)，教師以臨床診療路徑的PBL為引導(dǎo)，進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)病史采集、體格檢查和病例討論等教學(xué)活動(dòng)，形成一個(gè)讓教師和留學(xué)生都比較滿意的線上實(shí)踐教學(xué)方案，使教學(xué)活動(dòng)得以平穩(wěn)、有效推進(jìn)。

從留學(xué)生線上神經(jīng)病學(xué)見習(xí)的效果看，65.45%的留學(xué)生能夠完成課前學(xué)習(xí)，85.45%的留學(xué)生能夠圍繞主訴完成病史采集，78.18%的留學(xué)生能夠根據(jù)病史列出關(guān)鍵體檢內(nèi)容。學(xué)習(xí)結(jié)果表明，當(dāng)面對面見習(xí)無法繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，在線遠(yuǎn)程見習(xí)對于神經(jīng)病學(xué)的病史采集和體格檢查是一個(gè)很好的選擇。對于以CBL為中心的臨床診療過程的完成情況，63.64%的留學(xué)生能夠歸納病史和體檢，列出診斷和鑒別診斷；70.91%的留學(xué)生能夠列出需要進(jìn)行的輔助檢查；67.27%的留學(xué)生能夠列出診療計(jì)劃和措施；74.55%的留學(xué)生能夠適當(dāng)滿足病人尋求相關(guān)信息的要求。學(xué)習(xí)結(jié)果表明，網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)，教師通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)呈現(xiàn)給留學(xué)生真實(shí)的問題情境，教師以PBL為引導(dǎo)，將臨床病例分幕呈現(xiàn)，能夠幫助留學(xué)生建立神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療思維，培養(yǎng)留學(xué)生的邏輯判斷、臨床思維、分析和解決問題的能力和自主學(xué)習(xí)能力。從留學(xué)生的完成情況看，雖然遠(yuǎn)程見習(xí)對留學(xué)生臨床實(shí)踐能力的提高是一個(gè)有效的方式，但不能完全替代高度依賴與病人面對面密切接觸的臨床環(huán)境，如何更好地模擬真實(shí)臨床情境、創(chuàng)造遠(yuǎn)程見習(xí)的氛圍，對于教師和留學(xué)生來說，還需要一個(gè)漸進(jìn)的探索過程。

從留學(xué)生對此見習(xí)方式的評價(jià)來看，72.73%的留學(xué)生能接受線上見習(xí)教學(xué)。87.27%的留學(xué)生認(rèn)為教學(xué)病例典型，難易適中；≥80%的留學(xué)生認(rèn)為教師能夠引導(dǎo)自己進(jìn)行病史采集、體格檢查、發(fā)現(xiàn)陽性體征、歸納病例信息、引出診斷和鑒別診斷等討論問題，指導(dǎo)自己正確判讀及分析輔助檢查、提出正確的治療原則，使學(xué)生掌握討論的基本與重點(diǎn)內(nèi)容。81.82%的留學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)—CBL見習(xí)，減輕了因疫情對臨床技能學(xué)習(xí)的擔(dān)心。評價(jià)結(jié)果說明，大多數(shù)留學(xué)生可以接受線上見習(xí)，認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)—CBL見習(xí)激發(fā)了學(xué)習(xí)參與積極性。

3.2 網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)設(shè)計(jì)充分發(fā)揮智慧教學(xué)平臺(tái)功能

既往的教學(xué)研究認(rèn)為，對于線上教學(xué)的設(shè)計(jì)，重點(diǎn)應(yīng)該放在留學(xué)生的需求上[4]，有效的教學(xué)策略和課程設(shè)計(jì)是提高學(xué)習(xí)效能的重要因素。醫(yī)學(xué)生參加在線講座的主要決定因素是課程內(nèi)容和講師素質(zhì)，在線課程設(shè)計(jì)要重視教學(xué)材料和資源、技術(shù)支持、可訪問的學(xué)習(xí)內(nèi)容以及章節(jié)重點(diǎn)和總結(jié)[5]。此外，線上教學(xué)時(shí)感覺留學(xué)生不太受教師的約束，并且更容易被周圍的環(huán)境所干擾，缺乏實(shí)踐活動(dòng)，且對一些缺乏自律的留學(xué)生不適用，這些也是需要教師關(guān)注的線上教學(xué)問題[6]。

借助新型智慧教學(xué)平臺(tái)，我們優(yōu)化和建立了網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)，充分發(fā)揮平臺(tái)功能，實(shí)現(xiàn)課程管理、資源管理、在線協(xié)作和結(jié)果評價(jià)。課前推送以CBL為中心，基于標(biāo)準(zhǔn)病人錄制的視頻和真實(shí)病例的臨床診療視頻，通過平臺(tái)發(fā)放自學(xué)資料，增強(qiáng)學(xué)習(xí)者的自主權(quán)和自我發(fā)現(xiàn)能力；課中師生通過直播交流、提問、互動(dòng)，促進(jìn)學(xué)習(xí)過程；課后推送線上教學(xué)過程實(shí)錄，利用平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)效果分析，將教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、教師導(dǎo)學(xué)、自主學(xué)習(xí)、小組討論、師生互評等都在網(wǎng)絡(luò)上實(shí)現(xiàn)。充分發(fā)揮釘釘平臺(tái)的互動(dòng)教學(xué)作用并與留學(xué)生聯(lián)系，通過遠(yuǎn)程共享屏幕和控制，將床旁見習(xí)擴(kuò)展為網(wǎng)絡(luò)虛擬見習(xí)，見習(xí)過程以直播和錄播的形式向留學(xué)生播放，同時(shí)選擇使用釘釘?shù)倪B麥功能，將其作為在病例討論期間增加留學(xué)生交流的另一種方式。

3.3 網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)存在的問題和反思

來華留學(xué)生是線上教學(xué)活動(dòng)的主體，是線上教學(xué)順利進(jìn)行的重要組成部分。在線上見習(xí)教學(xué)中，課前學(xué)習(xí)的完成率只有65.45%，說明留學(xué)生的自主學(xué)習(xí)還不夠。研究表明，留學(xué)生主要受考試和作業(yè)驅(qū)動(dòng)，需要教師設(shè)置更為完善的考核制度，幫助留學(xué)生克服懶惰和低效[7]。因此，在之后的神經(jīng)病學(xué)遠(yuǎn)程見習(xí)中將設(shè)置較高頻次的作業(yè)與考核，提高網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)溝通頻率，制定更清晰的教學(xué)計(jì)劃，設(shè)置更科學(xué)的學(xué)習(xí)任務(wù)與考核計(jì)劃等。

從留學(xué)生的實(shí)踐能力培養(yǎng)情況看，留學(xué)生通過視頻和教師講解，雖然能夠列出神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的關(guān)鍵項(xiàng)目，但具體的操作仍然需要面對面訓(xùn)練和指導(dǎo)。因此，遠(yuǎn)程條件下神經(jīng)病學(xué)云見習(xí)課堂的建設(shè)需要開發(fā)適合留學(xué)生學(xué)習(xí)的虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)。在疫情結(jié)束后的面對面教學(xué)中，還需要加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的訓(xùn)練，使留學(xué)生牢固掌握線上教學(xué)難以完成的知識和技能。

從留學(xué)生對線上見習(xí)的評價(jià)看，對于“教師能夠點(diǎn)評留學(xué)生對所討論問題分析的不足并給予正確引導(dǎo)”，留學(xué)生的滿意度偏低，為70.91%。提示教師在遠(yuǎn)程教學(xué)的過程中，對于留學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)的實(shí)時(shí)反饋還要加強(qiáng)。由于缺少肢體語言輔助及語言文化的差異，線上交流障礙會(huì)比線下教學(xué)更加明顯，也影響留學(xué)生對教學(xué)的主觀感受。這需要教師有更高的語言能力和溝通能力，加強(qiáng)課前備課、課中講課、課后輔導(dǎo)的監(jiān)督與考核，針對留學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的問題及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法。

4 結(jié)語

全球新冠肺炎疫情常態(tài)化，催化了傳統(tǒng)教學(xué)模式向遠(yuǎn)程教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)轉(zhuǎn)變，線上教學(xué)從各高校應(yīng)對突發(fā)狀況的短期行為逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的教學(xué)方式。我們構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)—CBL神經(jīng)病學(xué)見習(xí)臨床教學(xué)實(shí)踐模式，探索出一個(gè)適合教和學(xué)雙方、適合緊急情況下的臨床技能教學(xué)方案，有利于促進(jìn)留學(xué)生線上線下混合式教學(xué)模式的全面開展，打造留學(xué)生神經(jīng)病學(xué)“金課”，提升留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育水平。