團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)方法在血管外科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師顯微技術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用

吳洲鵬，杜曉炯，趙紀(jì)春，馬玉奎

（四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041）

顯微外科使用精密設(shè)備，可以對(duì)相應(yīng)的外科手術(shù)進(jìn)行精細(xì)化的操作。同時(shí)，由于人自身視野的客觀限制，導(dǎo)致很多部位的手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，顯微外科突破了這個(gè)限制，不僅可以大大增加手術(shù)可以完成的區(qū)域，更減少了相應(yīng)的手術(shù)損傷[1-2]。顯微技術(shù)作為外科技術(shù)的基本技能，被廣泛運(yùn)用于血管外科、手外科、神經(jīng)外科、整形美容外科等多個(gè)科室，成為外科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中不可忽略的一部分[3]。但是顯微技術(shù)操作難度較大，設(shè)備需求比較高，培訓(xùn)周期比較長(zhǎng)，所以在本科生教育、研究生教育、住院醫(yī)師教育的培訓(xùn)項(xiàng)目中沒(méi)有廣泛開(kāi)展[4]。目前，在國(guó)內(nèi)能夠順利開(kāi)展顯微技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)院非常少，而且這些醫(yī)院大多采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式。團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的教學(xué)方法是在團(tuán)隊(duì)合作的基礎(chǔ)上，進(jìn)行充分協(xié)作，對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)方式進(jìn)行補(bǔ)充，已在國(guó)內(nèi)外很多院校被廣泛應(yīng)用，學(xué)生對(duì)這種教學(xué)方式接受度較高，且可以涵蓋的專業(yè)較廣，課程設(shè)計(jì)也呈現(xiàn)多樣化[5-6]。四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科從2019—2020年對(duì)我科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的顯微技術(shù)培訓(xùn)采用了團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)模式，并取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年1月至2020年1月在四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科輪轉(zhuǎn)的進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的56名住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，且他們均對(duì)本研究的具體內(nèi)容知情并且同意。

1.2 研究方法

將納入研究的56名住院醫(yī)師按照隨機(jī)原則分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組28名。每組再次按照隨機(jī)原則分成7個(gè)小組，每一個(gè)小組4名醫(yī)師。兩組醫(yī)師所采用的教學(xué)課件、視頻、器材均一致，由同一組教師完成整個(gè)教學(xué)過(guò)程，培訓(xùn)時(shí)間均為16小時(shí)，且所有在本次研究中參與的教師都不參加這次培訓(xùn)結(jié)束后的所有評(píng)估項(xiàng)目。兩組醫(yī)師在年齡、性別、基礎(chǔ)水平、外科操作基本能力素養(yǎng)方面相似，此前參與本次研究的所有醫(yī)師均沒(méi)有參加過(guò)關(guān)于顯微外科各種知識(shí)點(diǎn)的訓(xùn)練。

1.3 教學(xué)過(guò)程的開(kāi)展

試驗(yàn)組采用團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。（1）在本次培訓(xùn)進(jìn)行之前對(duì)他們進(jìn)行各項(xiàng)學(xué)習(xí)工作的安排，從查閱資料開(kāi)始，包括術(shù)前的準(zhǔn)備、顯微眼鏡的正確使用、顯微器材的合理使用、血管吻合的具體方式、如何配合對(duì)方的縫合、在血管吻合過(guò)程中張力的判斷與收縮舒張、血管痙攣以后的處理原則與方式、血管通暢性的檢測(cè)方式等主要內(nèi)容。培訓(xùn)開(kāi)始后，首先用1學(xué)時(shí)進(jìn)行顯微技術(shù)的理論學(xué)習(xí)，包括播放血管吻合的具體操作視頻，然后再由7名教師組織7個(gè)小組醫(yī)師自行查閱學(xué)習(xí)內(nèi)容的討論，最后由這7名教師針對(duì)顯微技術(shù)中的準(zhǔn)備、吻合技巧和相應(yīng)的注意事項(xiàng)進(jìn)行簡(jiǎn)單快速的總結(jié)。（2）開(kāi)展4學(xué)時(shí)的顯微眼鏡的模擬操作。每個(gè)小組4名成員，兩兩搭檔，一邊播放相應(yīng)的操作視頻，一邊進(jìn)行操作。一方先在模擬器上進(jìn)行吻合操作，另一方進(jìn)行觀察，指出對(duì)方的不足與問(wèn)題，然后再進(jìn)行角色互換，其中模擬器直徑的選擇從6 mm、4 mm、2 mm逐漸縮小，吻合難度也逐步加深，最后小組內(nèi)成員共同討論操作過(guò)程中遇到的問(wèn)題與處理方式，再由對(duì)應(yīng)組別的教師進(jìn)行總結(jié)。（3）開(kāi)展10學(xué)時(shí)的動(dòng)物活體吻合技術(shù)操作。首先由對(duì)應(yīng)組別的教師配合組內(nèi)醫(yī)師進(jìn)行小鼠腹主動(dòng)脈的解剖，然后進(jìn)行吻合演示，之后同樣采用模擬操作時(shí)的方式進(jìn)行訓(xùn)練，吻合后進(jìn)行血管通暢檢查，并記錄每名醫(yī)師訓(xùn)練的總次數(shù)。（4）進(jìn)行1學(xué)時(shí)的總結(jié)討論。當(dāng)以上三步完全結(jié)束后，再次針對(duì)動(dòng)物活體操作過(guò)程中遇到的問(wèn)題等，由教師與組內(nèi)醫(yī)師進(jìn)行討論和歸納總結(jié)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，培訓(xùn)前同樣通知醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的預(yù)習(xí)，理論學(xué)習(xí)2學(xué)時(shí)，主要由教師以大課形式進(jìn)行詳細(xì)講解。之后4學(xué)時(shí)的顯微鏡模擬操作和10學(xué)時(shí)的動(dòng)物活體操作環(huán)節(jié)與試驗(yàn)組一致，但不設(shè)輪流操作及小組內(nèi)討論的具體環(huán)節(jié)。

1.4 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

該項(xiàng)顯微技術(shù)培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)培訓(xùn)的所有醫(yī)師進(jìn)行小鼠腹主動(dòng)脈吻合操作考核，主要包括對(duì)腹主動(dòng)脈暴露程度、周圍組織的損傷程度、血管吻合質(zhì)量、吻合操作技術(shù)的熟悉程度、血管吻合后的通暢性等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，從低到高依次為1～3分，總分15分。采用自行設(shè)計(jì)的培訓(xùn)效果問(wèn)卷分別對(duì)這56名醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，涵蓋對(duì)此顯微技術(shù)培訓(xùn)的興趣、顯微技術(shù)培訓(xùn)的意義、是否適應(yīng)顯微鏡操作、是否掌握該項(xiàng)顯微技術(shù)、課程設(shè)置的滿意度。向他們發(fā)放的問(wèn)卷采用常見(jiàn)的5分評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，從非常同意到非常不同意分別進(jìn)行打分，計(jì)分從5～1分，滿分為25分。問(wèn)卷安排專人發(fā)放、專人收集，所有參加本研究的住院醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)匿名填寫(xiě)問(wèn)卷后進(jìn)行回收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS22.0軟件對(duì)本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)師的一般情況比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組醫(yī)師一般情況比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組醫(yī)師在年齡、性別、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)筆試成績(jī)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)成績(jī)等方面比較，沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組醫(yī)師在吻合的總次數(shù)上的比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組醫(yī)師在吻合次數(shù)上分別為試驗(yàn)組（29.34±3.02）次，對(duì)照組（30.05±2.68）次，沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.732，P=0.463）。

2.3 兩組醫(yī)師顯微血管吻合操作評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組醫(yī)師顯微血管吻合操作評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組醫(yī)師顯微血管吻合操作評(píng)分比較（±s，分）

內(nèi)容t P腹主動(dòng)脈暴露程度周圍組織的損傷程度吻合操作技術(shù)的熟悉程度血管吻合質(zhì)量血管吻合后的通暢性總分試驗(yàn)組（n=28）2.87±0.34 2.25±0.58 2.29±0.56 2.29±0.54 2.19±0.52 11.26±1.84對(duì)照組（n=28）1.43±0.62 1.52±0.67 1.48±0.53 1.53±0.51 1.54±0.64 7.64±1.65 4.437 6.374 5.869 5.826 4.527 8.418 0.010＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的住院醫(yī)師在考核的各項(xiàng)內(nèi)容方面均優(yōu)于對(duì)照組住院醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.4 兩組醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果評(píng)分

在本次研究中一共向住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷56份，這些問(wèn)卷全部回收并且根據(jù)原則判定均為有效問(wèn)卷。試驗(yàn)組醫(yī)師在顯微技術(shù)培訓(xùn)的興趣、顯微技術(shù)培訓(xùn)的意義、是否掌握該項(xiàng)顯微技術(shù)、課程設(shè)置的滿意度方面均優(yōu)于對(duì)照組醫(yī)師（P<0.01），是否適應(yīng)顯微鏡操作方面，兩組醫(yī)師無(wú)顯著差異（P>0.05）。兩組醫(yī)師在問(wèn)卷調(diào)查的總分上有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的比較（±s，分）

表3 兩組醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的比較（±s，分）

內(nèi)容t P顯微技術(shù)培訓(xùn)的興趣顯微技術(shù)培訓(xùn)的意義是否掌握該項(xiàng)顯微技術(shù)是否適應(yīng)顯微鏡操作課程設(shè)置的滿意度總分試驗(yàn)組（n=28）4.18±0.74 4.25±0.74 3.84±0.86 3.05±0.74 4.13±0.69 19.26±1.57對(duì)照組（n=28）3.08±0.82 3.03±0.67 2.66±0.71 2.85±0.62 2.96±0.78 13.64±1.38 5.236 6.376 6.129 1.468 6.196 13.013＜0.01＜0.01＜0.01 0.146＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)方法有利于提高試驗(yàn)組醫(yī)師的顯微血管吻合操作技術(shù)

團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)鼓勵(lì)學(xué)生在小團(tuán)隊(duì)中自學(xué)、分析、溝通、協(xié)作、推測(cè)、推理和解決問(wèn)題，將學(xué)生分配到團(tuán)隊(duì)中，以確保沒(méi)有預(yù)先存在的基于友誼小組的團(tuán)隊(duì)，并確保每個(gè)團(tuán)隊(duì)都有多樣化的學(xué)生組合（例如背景知識(shí)、性別組合、教育、培訓(xùn)）。雖然隨機(jī)分配方法可能會(huì)阻止自我形成的朋友群體，但這些方法可能無(wú)法充分實(shí)現(xiàn)每個(gè)團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí)者特征所需的多樣性。目前大多數(shù)文獻(xiàn)建議學(xué)生團(tuán)隊(duì)“盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保持在一起”，以增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部資源的信任和多樣性、學(xué)習(xí)的連續(xù)性和團(tuán)隊(duì)的凝聚力[6-12]。大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后會(huì)成為臨床醫(yī)生，經(jīng)過(guò)短暫的實(shí)習(xí)階段，將直接從理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐的升華。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一階段的考評(píng)不僅可以檢驗(yàn)住院醫(yī)師理論學(xué)習(xí)的結(jié)果，而且可以檢驗(yàn)住院醫(yī)師的動(dòng)手操作能力。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組醫(yī)師顯微血管吻合操作技術(shù)各項(xiàng)評(píng)分及總分高于對(duì)照組醫(yī)師（P<0.05），血管吻合的質(zhì)量較高，無(wú)明顯漏血與狹窄，通暢性明顯增加，顯示了團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的教學(xué)方法有助于提高醫(yī)師的實(shí)踐操作的水平。試驗(yàn)組醫(yī)師血管吻合訓(xùn)練總次數(shù)理論上應(yīng)該少于對(duì)照組醫(yī)師，但結(jié)果顯示無(wú)明顯差異（P>0.05）。分析原因，可能是由于試驗(yàn)組住院醫(yī)師動(dòng)手操作熟悉的程度與速度均優(yōu)于對(duì)照組醫(yī)師，所以次數(shù)并沒(méi)有減少，這也顯示了試驗(yàn)組醫(yī)師實(shí)踐能力的提高。

3.2 團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)方法有利于提高試驗(yàn)組醫(yī)師的培訓(xùn)興趣

在臨床問(wèn)題解決過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)需要利用他們的知識(shí)、技能來(lái)解決適用于現(xiàn)實(shí)生活中的復(fù)雜臨床問(wèn)題。在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的過(guò)程中，興趣與學(xué)習(xí)能力對(duì)于需要終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)極其重要。本研究顯示，試驗(yàn)組醫(yī)師由于在團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)方法中得到了成就感，使其培訓(xùn)興趣得到明顯提高。他們更多地參與了學(xué)習(xí)的整個(gè)過(guò)程，積極地扮演了參與者的角色，使其對(duì)顯微技術(shù)培訓(xùn)的興趣增加，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)效果。同時(shí)也有研究顯示，這一教學(xué)方法可以引導(dǎo)學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，去探索解決問(wèn)題的方法，增強(qiáng)他們的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

3.3 團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)方法有利于提高試驗(yàn)組醫(yī)師的滿意度

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院醫(yī)師在顯微技術(shù)層面的掌握度明顯高于對(duì)照組醫(yī)師（P<0.01），其對(duì)課程設(shè)置的滿意度也明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，所有帶教教師參與整個(gè)教學(xué)的全程指導(dǎo)，加入每一個(gè)小組中去參與組員討論及其之間的互評(píng)，讓這些住院醫(yī)師能充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，讓每一位組內(nèi)成員充分認(rèn)識(shí)到自己肩負(fù)的責(zé)任，及時(shí)指出操作中的錯(cuò)誤，并對(duì)操作中的要點(diǎn)進(jìn)行歸納。同時(shí)這些教師加入學(xué)生之中，能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性及積極性，有效改善了兩者之間的關(guān)系，使得學(xué)生對(duì)教學(xué)過(guò)程的滿意度大大提高。有文獻(xiàn)報(bào)道，這一教學(xué)方式可以明顯增強(qiáng)學(xué)生的認(rèn)同感[13-21]。一個(gè)完善的同伴評(píng)估過(guò)程，提供和接收同伴反饋，被認(rèn)為是團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)成功的關(guān)鍵。這些方法旨在衡量學(xué)生對(duì)團(tuán)隊(duì)凝聚力和生產(chǎn)力的貢獻(xiàn)，如隊(duì)友所感知的那樣，而不是學(xué)生的知識(shí)。雖然在團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)中有幾種進(jìn)行同伴評(píng)估的模型，但學(xué)生通常需要提供和接收與團(tuán)隊(duì)成員的貢獻(xiàn)有關(guān)的建設(shè)性和專業(yè)的書(shū)面反饋。一個(gè)例子是“Koles方法”，它包括定量和定性反饋，所提供的反饋由協(xié)調(diào)人進(jìn)行評(píng)級(jí)，此分?jǐn)?shù)和收到的反饋分?jǐn)?shù)都有助于最終的對(duì)等反饋。

雖然團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)有很多好處，但在設(shè)計(jì)、組織和實(shí)施方面也存在許多挑戰(zhàn)。團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)過(guò)程很詳細(xì)，涉及5個(gè)關(guān)鍵步驟：（1）確定學(xué)習(xí)成果；（2）創(chuàng)建解決問(wèn)題的活動(dòng)；（3）編寫(xiě)問(wèn)題；（4）識(shí)別和/或開(kāi)發(fā)準(zhǔn)備材料；（5）尋求反饋并進(jìn)行改進(jìn)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，這是一項(xiàng)耗時(shí)的任務(wù)，需要大量具有各種專業(yè)知識(shí)學(xué)者的意見(jiàn)。此外，當(dāng)引入團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)生可能會(huì)感覺(jué)到工作量增加，應(yīng)通過(guò)一致的反饋來(lái)鼓勵(lì)學(xué)生為團(tuán)隊(duì)和課堂討論做出貢獻(xiàn)。

綜上所述，利用團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行顯微技術(shù)的培訓(xùn)，既提高了住院醫(yī)師的操作技術(shù)，也增加了他們的學(xué)習(xí)興趣，但在本研究中尚存在一些不足之處，主要是兩方面：一是課程設(shè)計(jì)的時(shí)間較短，而顯微外科的技術(shù)培訓(xùn)需要的時(shí)間較長(zhǎng)，兩組醫(yī)師的練習(xí)時(shí)間相對(duì)不足。二是在試驗(yàn)組中，帶教教師共同參與活體訓(xùn)練，而在對(duì)照組無(wú)這一環(huán)節(jié)，這可能會(huì)帶來(lái)一部分誤差。在未來(lái)的研究中，對(duì)課程時(shí)間的安排和環(huán)節(jié)的改善都是需要注意的，這一教學(xué)方法在整個(gè)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中也是值得繼續(xù)探索的。