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    朱紅俊教授分部辨治感冒經(jīng)驗(yàn)*

    2022-11-24 23:54:01舒茂宇姜依琳指導(dǎo)朱紅俊
    中國中醫(yī)急癥 2022年10期
    關(guān)鍵詞:癥狀

    趙 陽 舒茂宇 姜依琳 指導(dǎo) 朱紅俊

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院,江蘇 無錫 214071)

    感冒相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性上呼吸道感染,以惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽等為主要癥狀的疾病,因外感邪氣,肺衛(wèi)失和而發(fā)。本病雖然是一種常見病,但若失治誤治,易生變證,應(yīng)及早干預(yù)[1]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要病原體為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等,治療上以抗病毒藥物或抗生素為主,輔以對癥治療,這種治療方式仍然有些不足,比如抗病毒藥物的針對性不理想,抗生素易導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)、抵抗力下降[2]。

    朱紅俊教授是主任中醫(yī)師、全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,國家中醫(yī)特色流派龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承人。他在學(xué)習(xí)仝小林院士外感病從黏膜辨治理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為感冒總由外感邪氣引起,根據(jù)邪氣深淺的部位不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。因此從病位深淺切入,分部論治能夠更加準(zhǔn)確、簡潔、有效地把握感冒的中醫(yī)辨治?,F(xiàn)將導(dǎo)師朱紅俊教授分部論治感冒的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

    1 病因病機(jī)

    感受觸冒風(fēng)邪是引起感冒的外界因素[3],而機(jī)體虛損是引起感冒的內(nèi)因,正如《靈樞·百病始生》有言“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人”。故體虛者尤易外感邪氣而發(fā)為本病。

    朱紅俊教授認(rèn)為,感冒雖然臨床常常會(huì)出現(xiàn)風(fēng)寒、風(fēng)熱等證候需要進(jìn)行辨證論治,但是不同證候的本質(zhì)是感冒風(fēng)邪后機(jī)體的不同反應(yīng)。風(fēng)邪入里侵襲不同人體部位,產(chǎn)生寒化、熱化等不同反應(yīng),從而產(chǎn)生風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等證候。因此,臨證的寒熱之別只是風(fēng)邪侵襲人體不同反應(yīng)的表象,其外邪本質(zhì)是一致的。而外感邪氣侵襲病位的深淺不同,會(huì)導(dǎo)致在不同部位出現(xiàn)不同的臨床證候。上焦病變最為常見,總以鼻、咽、肺衛(wèi)為核心[4]。感冒初起,外感邪氣從表而入,最先侵犯口鼻部位,出現(xiàn)鼻塞流清涕,表現(xiàn)為風(fēng)寒表證;繼而邪氣內(nèi)侵,客于咽喉,發(fā)為咽痛,表現(xiàn)為風(fēng)熱表證;邪氣入里,邪正相搏,出現(xiàn)發(fā)熱;邪氣客于肺,肺氣不宣,發(fā)熱同時(shí)伴有咳嗽;邪氣內(nèi)擾,氣機(jī)紊亂,中焦脾胃升降不利,大腸傳導(dǎo)失司,發(fā)為嘔吐與泄瀉。

    因此,針對不同發(fā)病部位產(chǎn)生的不同癥狀,可以采用不同的癥靶小方分部雜合而治。邪氣在鼻可辛溫散邪,邪在咽部可解毒清利,邪在肺又當(dāng)辛涼宣泄,兼潤肺津等而分部同調(diào),臨床即可取得較好療效。

    2 辨治特色

    朱師繼承了仝小林院士的“態(tài)靶結(jié)合”學(xué)術(shù)思想和三味小方的用藥經(jīng)驗(yàn)。“態(tài)靶結(jié)合”理論的臨床技術(shù)即“調(diào)態(tài)”和“打靶”。“調(diào)態(tài)”既要求對疾病某一階段的辨證施治,也要求把握疾病的動(dòng)態(tài)演變和核心病機(jī),而“打靶”包括靶向疾病本身(病靶)、靶向典型癥狀(癥靶)、靶向臨床理化指標(biāo)(標(biāo)靶)[5]。三味小方理論來源于《素問·至真要大論》,“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也”,故處方僅三味藥,藥精而專,對主要癥狀和證候進(jìn)行針對性治療,往往見效迅速[6]。仝小林院士將感冒的臨床癥狀概括為三類:一是皮膚黏膜外感,主要是腔表黏膜的卡他癥狀,如鼻塞流涕。二是呼吸道黏膜外感,包括咽痛、咳嗽、咯痰。三是消化道黏膜外感,表現(xiàn)為嘔吐和泄瀉[7]。朱師認(rèn)為,感冒癥狀典型、分類明確、癥靶突出,在仝小林院士分類基礎(chǔ)上,進(jìn)一步分部打靶,運(yùn)用適合的三味癥靶小方能迅速改善其臨床癥狀,遏制病勢。而篩選出對感冒不同癥狀具有優(yōu)良效果的靶方、靶藥是分部論治的關(guān)鍵。朱師通過復(fù)習(xí)經(jīng)典處方和臨床實(shí)踐,融匯仝小林院士三味小方的理論精髓,篩選出了針對感冒不同部位癥狀的三味癥靶小方。

    2.1 鼻塞流涕——荊芥、防風(fēng)、蟬蛻 此3味取荊芥防風(fēng)湯之義,新發(fā)外感,邪氣從口鼻而入,臨床多表現(xiàn)為鼻塞、流清涕,證屬風(fēng)寒者較為常見,此時(shí)病邪尚輕淺,治以辛溫解表為主。荊芥、防風(fēng)均為祛風(fēng)藥,荊芥,《藥性論》載“治惡風(fēng)賊風(fēng),能發(fā)汗,除冷風(fēng)”,味辛,溫,能祛風(fēng)解表、透疹、止血。防風(fēng),《神農(nóng)本草經(jīng)》言“味甘、溫,主大風(fēng)頭眩痛,惡風(fēng),風(fēng)邪”,能祛風(fēng)勝濕止痛,《本草經(jīng)疏》稱其為“治風(fēng)通用”之品,現(xiàn)代藥理研究表明防風(fēng)具有較好的抗過敏作用[8]。荊芥、防風(fēng)的藥性和功效極為相似,兩藥相須為用,共治外感表證。研究表明,中醫(yī)學(xué)的表證相當(dāng)于上呼吸道感染和傳染病初期癥狀,病毒感染是一種常見病因,故具有抗病毒作用的解表藥能有更好的療效,此外,解表藥的解表功效與抗炎作用關(guān)系密切,荊芥-防風(fēng)藥對中含有的槲皮素、木樨草素、漢黃芩素兼具抗病毒、抗炎等作用[9]。蟬蛻作為蟲類藥,性甘寒、咸,入肺經(jīng),以疏風(fēng)清熱、搜風(fēng)剔絡(luò)止癢為功。葉天士有言“每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升、走者降,血無凝著,氣可宣通”,因此運(yùn)用蟬蛻能有效緩解鼻炎的癥狀,是治療鼻炎的常用藥[10]。現(xiàn)代藥理研究表明,蟬蛻能阻滯過敏介質(zhì)釋放,抑制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),具有抗過敏作用[11]。

    2.2 咽痛——桔梗、玄參、杏仁 此3味取桔梗元參湯之義,本方載于黃元御《四圣心源》,主治“肺氣郁升”之鼻?。?2],然咽為肺之門戶,《靈樞》記載手太陰肺“從肺系”,元代滑伯仁《十四經(jīng)發(fā)揮》注,肺系“謂喉嚨也”,故本方治療咽炎也有明確的臨床療效。外感風(fēng)邪復(fù)加飲食、情志、環(huán)境因素,邪氣結(jié)于咽部,郁而化熱,故治療時(shí)當(dāng)以清利咽喉為主[13]。桔梗,苦辛、平,《珍珠囊》載“療咽喉痛,利肺氣”,研究表明,桔梗可改善毛細(xì)血管通透性、減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)炎癥消退[14]。玄參,《本草綱目》言其“滋陰降火,解斑毒,利咽喉”,陰虛證、熱毒證的咽痛均可使用,且能良好的抑制白喉?xiàng)U菌、金黃色葡萄球菌等多種致病菌,具有抗炎作用,是治療咽炎的核心藥物[15]。杏仁,《神農(nóng)本草經(jīng)》載“味甘,溫,主咳逆上氣雷鳴,喉痹,下氣”,可宣降肺氣,肺氣通利,咽部郁火得散,配伍桔梗、玄參,火熱自可清解,咽痛方愈。

    2.3 發(fā)熱——柴胡、黃芩、葛根 此3味取小柴胡湯之義,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,外感病的發(fā)熱是邪氣入體、臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn),此時(shí)邪氣深入,僅解表難以祛邪外出,宜選和解之法,解半表半里之邪[16]。小柴胡湯能有效改善感冒發(fā)熱的癥狀[17],方中柴胡為君,味苦,性平,功專和解表里,《滇南本草》載“傷寒發(fā)汗解表要藥,退六經(jīng)邪熱往來”。黃芩為臣,性寒味苦,可清熱燥濕、宣通肺氣,《本草正》載“清上焦之火,消痰利氣,定喘嗽,止失血,退往來寒熱,風(fēng)熱濕熱……尤祛肌表之熱”。又配伍葛根加強(qiáng)解肌發(fā)表之功,《本草綱目》言葛根可“散郁火”?,F(xiàn)代藥理研究表明,此3味藥均具有明顯的退熱效果,而黃芩和葛根的有效成分黃芩苷和葛根素均能降低炎性因子水平,在解熱的同時(shí)發(fā)揮抗炎的作用[18]。

    2.4 發(fā)熱清咳——金銀花、連翹、蘆根 其3味取銀翹散之義,朱師認(rèn)為此證屬“風(fēng)溫肺熱”,病位在肺,系外感邪氣客于肺,入里化熱成毒,故表現(xiàn)為急性發(fā)熱,熱毒擾肺,金失肅降,上逆作咳,病程初期,熱盛津傷,故咳而無痰,此時(shí)應(yīng)治以清熱解毒、潤肺滋陰。銀花、連翹作為銀翹散的君藥,兩藥都具有清熱解毒,疏散風(fēng)熱的功效,用于治療風(fēng)熱感冒、溫病發(fā)熱等,兩藥相須為用,既能發(fā)散邪熱,又可清解熱毒[19]。蘆根,甘寒入肺經(jīng),能清熱生津,治肺熱咳嗽,張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“其性涼能清肺熱,中空能理肺氣,而又味甘多液,更善滋養(yǎng)肺陰”,在清熱的同時(shí),顧護(hù)肺中津液?,F(xiàn)代藥理研究表明,金銀花-連翹藥對能夠抗病毒、抑菌、抗炎和解熱,針對流感有著較好的臨床療效[20]。

    2.5 咯痰——半夏、陳皮、茯苓 此3味取二陳湯之義,《素問》言肺能“通調(diào)水道”,邪客日久,肺失宣降,津液不布,停聚生痰。抑或“風(fēng)溫肺熱”失治誤治,熱盛灼津,煉液為痰[21]?!蹲C治匯補(bǔ)·痰證》言“脾為生痰之源”,半夏、陳皮相配,燥濕祛痰,健脾理氣,培土生金,氣機(jī)通利,自然無生痰之患;茯苓淡滲利水,使?jié)駨男”愣ァ,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,痰的生成與氣道黏液高分泌密切相關(guān),是支氣管受炎癥刺激產(chǎn)生的反應(yīng),實(shí)驗(yàn)研究表明,半夏具有鎮(zhèn)咳祛痰作用,陳皮能抗菌、抗過敏、擴(kuò)張支氣管,茯苓中的茯苓多糖針對呼吸道炎癥有著顯著的抗炎作用[22]。

    2.6 嘔吐——藿香、陳皮、厚樸 此3味取藿香正氣散之義,此癥相當(dāng)于胃腸型感冒,以感冒和消化道癥狀為主要表現(xiàn),外感暑濕或外感風(fēng)寒夾內(nèi)濕相合為病,濕滯中焦,胃失和降,上逆作嘔,濕滯大腸,傳導(dǎo)失司,發(fā)為泄瀉[23]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病系病毒感染導(dǎo)致胃腸功能紊亂[24]。藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》,其中藿香為主藥,《醫(yī)方集解》云“藿香辛溫,理氣和中,辟惡止嘔,兼治表里為君”。厚樸下氣除滿,針對胃氣上逆而設(shè)。陳皮理氣健脾燥濕,復(fù)中州之機(jī),此3味共用,解表、祛濕、理氣,標(biāo)本同治?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),藿香揮發(fā)油能殺滅鉤端螺旋體,厚樸揮發(fā)油有明顯的抑菌和鎮(zhèn)靜作用[25]。

    2.7 泄瀉——藿香、蘇葉、黃連 此3味取蘇連飲之義,此癥亦屬于胃腸型感冒范疇,仝小林院士針對胃腸型感冒的泄瀉癥狀常配伍蘇連飲進(jìn)行治療[4]。蘇葉,《本草匯言》載“散寒氣,清肺氣,寬中氣,安胎氣,下結(jié)氣,化痰氣,乃治氣之神藥也”,此證泄瀉由外感引起,肺腸同病,互為表里,蘇葉清開肺氣,逆流挽舟,祛邪外出[26],肺氣得通,腸腑之氣暢利,又有黃連燥濕清利,配合藿香化濕和中,芳香醒脾,泄瀉自止。

    3 臨證方略

    朱師認(rèn)為感冒起病急,進(jìn)展快,以呼吸道癥狀為主,鼻為肺竅,肺經(jīng)循咽,總以鼻、咽、肺衛(wèi)為核心。故臨床治療時(shí)應(yīng)重視鼻、咽、肺的治療,做到未病先防、既病防變。在治療的同時(shí),亦需注重正氣的調(diào)補(bǔ),正如《證治匯補(bǔ)·傷風(fēng)》所言“如虛人傷風(fēng),屢感屢發(fā),形氣病氣俱虛者,又當(dāng)補(bǔ)中”。

    由此,導(dǎo)師選擇鼻、咽、肺三部的三味癥靶方組合構(gòu)建了感冒治療的基礎(chǔ)方——三調(diào)湯,處方組成包括:荊芥10~15 g,防風(fēng)10~15 g,蟬蛻10~15 g,桔梗5~10 g,玄參 10~15 g,杏仁 10~15 g,金銀花 15~30 g,連翹 15~30 g,蘆根15~60 g,生姜6~12 g,大棗10 g,生甘草10~15 g。方中荊芥、防風(fēng)、蟬蛻祛鼻竅之邪氣,桔梗、玄參、杏仁散咽部之郁火,金銀花、連翹、蘆根清肺中之邪熱,鼻、咽、肺三部同調(diào),又配伍姜、棗、甘草健中州之脾胃,祛邪與扶正并行。

    臨證時(shí)根據(jù)不同部位癥狀的輕重,調(diào)整不同3味小方的劑量。鼻塞、流涕、聲濁等鼻部癥狀明顯者,重用荊芥、防風(fēng)、蟬蛻;咽痛、咽干等咽部癥狀明顯者,重用桔梗、玄參、杏仁、生甘草;咳嗽癥狀明顯者,重用金銀花、連翹、蘆根、杏仁。若同時(shí)兼見其他部位等癥狀,則可選取相應(yīng)的三味癥靶小方加減使用。若咯痰量多,可在三調(diào)湯基礎(chǔ)上加半夏、陳皮、茯苓三味癥靶方;若兼胃腸黏膜癥狀,惡心、嘔吐較明顯者加藿香、陳皮、厚樸三味癥靶方,腹瀉明顯者加藿香、蘇葉、黃連三味癥靶方;若發(fā)熱、頭痛、乏力、體溫升高者,可加柴胡、黃芩、葛根三味癥靶方等等。

    總而言之,臨證時(shí)把握病機(jī),根據(jù)感邪部位、證候的不同,在三調(diào)湯的基礎(chǔ)上,使用三味癥靶小方隨證加減,多起效迅捷,臨床??梢粍┒?。

    4 病案舉隅

    患某,男性,46歲,2022年3月23日就診。主訴:頭痛、鼻塞流涕3 d,加重伴咽痛、鼻腔熱痛1 d?;颊? d前因受涼后出現(xiàn)頭痛、鼻塞流清涕,自服維C銀翹片、999感冒靈后癥狀無緩解。于1 d前癥狀加重,并伴有咽痛,吞咽時(shí)疼痛明顯,自感鼻腔烘熱干疼。查體:體溫36.5℃,咽喉部黏膜充血明顯,可見淋巴濾泡增生,舌紅苔薄黃,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷:感冒(肺經(jīng)風(fēng)熱證)。處方:荊芥10 g,防風(fēng) 10 g,蟬蛻 10 g,桔梗 5 g,玄參 10 g,杏仁10 g,金銀花15 g,連翹15 g,蘆根15g,生甘草10 g。水煎600 mL,分3次溫服,1劑盡愈。

    按語:感冒雖病癥繁多,但據(jù)病位分類不外乎皮膚、呼吸道、消化道3類,而肺為華蓋,外感初起,首當(dāng)其沖,故以鼻、咽、肺3部的肺系癥狀尤為常見,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的呼吸道癥狀。導(dǎo)師緊抓肺系主癥,以三調(diào)湯改善鼻、咽、肺的核心癥狀,故設(shè)本方為感冒治療的基礎(chǔ)方;若兼癥并見,如發(fā)熱、痰多、吐瀉等,亦可在三調(diào)湯的基礎(chǔ)上取3味小方隨癥治之,臨證時(shí)組方靈活,藥少而專,針對性強(qiáng)。本患起居失慎,風(fēng)邪上受,初犯頭面口鼻,發(fā)為頭痛、鼻塞流涕,邪氣繼進(jìn),客咽化熱,故咽痛紅腫,邪熱灼津,遂鼻腔干熱。朱師認(rèn)為本例患者諸證皆以肺系表現(xiàn)為主,尚無兼癥,遂以基礎(chǔ)方投之。方中荊芥、防風(fēng)、蟬蛻祛風(fēng)解表,宣通鼻竅;桔梗、玄參、杏仁宣降肺氣、清利咽喉;金銀花、連翹、蘆根清熱解毒、滋陰潤肺,先安未受邪之地;生甘草調(diào)補(bǔ)中州,扶助正氣。鼻、咽、肺三部同調(diào),病機(jī)相契,癥靶明確,既病防變,故收效迅捷。

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