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    基于“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”論治先兆流產(chǎn)合并宮腔積液

    2022-11-24 20:59:32戴桂艷黃燁陳姣潔泰和縣中醫(yī)院江西泰和343700江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006
    關(guān)鍵詞:宮腔積安胎先兆

    ★ 戴桂艷 黃燁 陳姣潔(.泰和縣中醫(yī)院 江西 泰和 343700;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006)

    先兆流產(chǎn)[1]合并宮腔積液是指B超提示孕囊周邊出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū),臨床多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血,或伴腹痛,當(dāng)然也有患者沒有任何臨床癥狀僅B超提示宮腔積液。目前,由于女性自身的社會(huì)、生活壓力,環(huán)境因素等影響,先兆流產(chǎn)合并宮腔積液的發(fā)病率高。以江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院為例,該院2017年婦科住院人數(shù)達(dá)3 094人,其中以“先兆流產(chǎn)”入院的人數(shù)達(dá)1 408人,約占45.5%,合并宮腔積液的患者占先兆流產(chǎn)人數(shù)的13.7%,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的比例基本一致[2]。

    中醫(yī)運(yùn)用上千年流傳下來(lái)的理論瑰寶,通過(guò)辨證論治,擁有了一套自己的診療體系。下面筆者將從中醫(yī)角度闡述對(duì)該病的一些認(rèn)識(shí)。

    子宮具有“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”的生理功能,主要賴其“藏”與“瀉”的作用。藏者,閉闔也,含有生新的意義,具有五臟的功能,可補(bǔ)氣不足,故孕期以藏為主;瀉者,瀉而不藏,開放也,排泄也,含有陳舊的意義,類似六腑的作用。當(dāng)孕期子宮“藏”之功能失常,該藏不藏,則使女性孕期失其常度,故表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或者B超提示宮腔積液。中醫(yī)稱之為“胎漏”或者“胎動(dòng)不安”,西醫(yī)稱為絨毛膜下血腫或者宮腔積液。

    1 “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”之源流

    “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》:“黃帝問(wèn)曰:婦人重身,毒之何如?岐伯曰:有故無(wú)殞,亦無(wú)殞也。帝曰:愿聞其故何謂也?岐伯曰:大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過(guò)者死?!碧仆醣ⅲ骸肮剩^有大堅(jiān)癥瘕,痛甚不堪,則治以破積愈癥之藥。是謂不救必乃盡死,救之蓋存其大也,雖服毒不死也。上無(wú)殞,言母必全;亦無(wú)殞,言子亦不死也。”從上可知,歷代醫(yī)家很早就對(duì)孕期婦人用藥有獨(dú)特的見解,并提出了“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”治療原則。它闡述的用藥思想:即在辨證論治指導(dǎo)下,只要辨證準(zhǔn)確即使是所謂的禁忌藥也是可以用的,只要在治療過(guò)程中審時(shí)奪勢(shì),中病即止,亦無(wú)損胎元。唐容川在《血證論》強(qiáng)調(diào):“知不拘禁例,一悉治病,為安胎最上法?!碧茙熤Z(yǔ)亦是對(duì)此最佳詮釋。對(duì)于墮胎、小產(chǎn)用活血化瘀之法,眾人均無(wú)異議。

    然而在孕期運(yùn)用活血化瘀之法則受到很多人質(zhì)疑?;钛鏊幵幸欢缺蝗艘暈椤敖伤帯保陂L(zhǎng)期的臨床觀察中不少現(xiàn)代醫(yī)家也有其獨(dú)到的見解。褚玉霞結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為妊娠合并宮腔積液的關(guān)鍵應(yīng)在脾腎論治的基礎(chǔ)上聯(lián)合涼血化瘀法,標(biāo)本兼顧[3]。采用自擬褚氏安胎方為基本方加減治療效果明顯,同時(shí)也提出在運(yùn)用涼血化瘀藥時(shí)不可過(guò)猛,諸如桃仁等應(yīng)禁用,選用藥性平和的活血化瘀藥如丹參、當(dāng)歸等。黃艷娟等[4]對(duì)68例先兆流產(chǎn)合并宮腔積液的患者運(yùn)用中藥治療時(shí),在安胎名方壽胎丸的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥諸如三七、益母草,研究結(jié)果表明少佐以活血化瘀藥治療后宮腔積液的好轉(zhuǎn)率達(dá)100%,具有明顯的臨床療效。羅頌平認(rèn)為血瘀是致病因素也是病理產(chǎn)物,可在補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上佐以溫和的活血化瘀藥,諸如三七、丹參、雞血藤、益母草、地榆炭等,對(duì)于有陰道出血的患者,根據(jù)血的顏色判斷疾病的進(jìn)展,色鮮紅者配合仙鶴草、阿膠,色暗紅者配以三七、丹參、雞血藤[5]。張曉芳等[6]認(rèn)為本病以腎虛為本,血瘀為標(biāo),在補(bǔ)腎藥基礎(chǔ)上加用三七粉,海螵蛸,方中動(dòng)靜結(jié)合,相得益彰,共奏安固胎元之義。李祥云教授在妊娠期間使用活血化瘀藥時(shí)遵循敢用、善用、停用三個(gè)原則,充分體現(xiàn)了“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”之指導(dǎo)原則[7]。

    2 “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”的應(yīng)用

    高某,女,36歲,因“孕14周,陰道流血伴腰酸腹痛10天”于2017年11月21日來(lái)我院就診。平素經(jīng)型:14歲,6~7/28~30天,量中,色鮮紅,血塊多,質(zhì)稠,伴腰酸,小腹脹痛。末次月經(jīng):2017年8月15日。孕1產(chǎn)0。10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血,色淡黯,伴小腹陣發(fā)性疼痛,腰酸。在省婦幼保健院住院治療5天,癥狀未見緩解(具體用藥不詳)。外院醫(yī)生建議引產(chǎn),患者個(gè)人生產(chǎn)意愿強(qiáng),拒絕引產(chǎn)。輔助檢查:2017年11月20日江西省婦幼保健院婦科彩超示:中期妊娠,胎膜后積血,雙頂徑:28 mm,羊水:最大深度34 mm。胎盤厚度:16 mm,胎盤后壁,胎心見胎囊外周與子宮前壁之間見低回聲區(qū)97 mm×13 mm,胎盤下緣宮口40 mm,宮頸長(zhǎng)34 mm,宮頸口未開。左子宮動(dòng)脈阻力RI:0.81,右子宮動(dòng)脈阻力RI:0.81。遂至我院就診。癥見:陰道流血,色鮮紅,腰酸、小腹脹痛,緊張焦慮,睡眠差,舌紫黯,苔薄白,脈沉細(xì)澀,尺脈弱。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)合并宮腔積液,中醫(yī)診斷:胎動(dòng)不安(腎虛血瘀證)。中藥以補(bǔ)腎安胎、化瘀止血為法,自擬安胎方,具體用藥如下:人參6 g,三七3 g,菟絲子15 g,桑寄生15 g,續(xù)斷15 g,阿膠6 g,丹參10 g,仙鶴草15 g,茜草10 g,海螵蛸15 g,黃芩10 g,白芍15 g,甘草10 g,山藥10 g,陳皮10 g,竹茹10 g,白術(shù)15 g,煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,共7劑,每日1劑,早晚溫服。同時(shí)配合耳穴壓豆(作用安神定志助睡眠)、穴位貼敷(功效補(bǔ)腎固沖),肌注黃體酮,靜滴安胎點(diǎn)滴(促進(jìn)胎兒發(fā)育)。同時(shí)給予患者心理上的疏導(dǎo),給予她信心與支持。患者住院期間基本是臥床休息,陰道出血止,諸癥緩解后,停用點(diǎn)滴、耳穴及穴位貼敷。予安胎方加減繼續(xù)口服,好轉(zhuǎn)后出院并隨訪?;颊哂?018年5月27日剖宮產(chǎn)一子,母子平安。住院期間B超所示宮腔積液數(shù)值變化:2017年11月26日宮腔積液104 mm×43 mm;2017年12月1日宮腔積液115 mm×42 mm;2017年12月10日75 mm×42 mm,2017年12月31日宮腔積液56 mm×13 mm,左側(cè)子宮動(dòng)脈RI:0.71,右側(cè)子宮動(dòng)脈RI:0.69;2018月01月27日宮腔積液56 mm×11 mm。

    3 按語(yǔ)

    該病例是典型的妊娠合并宮腔積液?;颊呦蹈啐g產(chǎn)婦,腎氣始衰,腎氣虛弱,沖任不固,胎孕難載,以致胎元不固,系胞無(wú)力,故見陰道出血;腰為腎之府,腎虛則腰酸;腎氣虛,無(wú)力推動(dòng)血行,以致血瘀,瘀阻沖任、胞宮,血不歸經(jīng),溢于脈外,故見宮腔積液。臨床辨證為腎虛血瘀。在安胎基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥,大部分宮腔積液被吸收,患者順利分娩。筆者認(rèn)為孕期宮腔內(nèi)的積液或者陰道不規(guī)則出血是離經(jīng)之血即為瘀血。瘀血是由于血液的循環(huán)障礙和不流暢所形成的病理產(chǎn)物。它不僅有礙氣血運(yùn)行,也影響新血化生。在宮腔內(nèi)則表現(xiàn)為血液積聚,不能化生為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),故使胚胎生長(zhǎng)受限,胎元不固。故曰:“留得一份瘀,影響一分新”。導(dǎo)師運(yùn)用自擬安胎方,在補(bǔ)腎固沖的基礎(chǔ)上,再予以活血止血,健脾安神。方中續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、阿膠為安胎名方壽胎丸的基本組成藥物,是從古延續(xù)至今的安胎常用藥物,能達(dá)到補(bǔ)肝腎、養(yǎng)精血而固沖任以止血安胎的療效。山藥、白術(shù)有益氣健脾的功效,脾胃健運(yùn)則氣血生化有源,氣血充足則可使沖任維系胚胎有力,也可以使胚胎得到濡養(yǎng)而能正常生長(zhǎng)發(fā)育。丹參具有活血祛瘀,涼血消癰,除煩安神,補(bǔ)血和血止痛之功效?!秼D人明理論》云:“一味丹參散,功同四物湯。”三七甘緩溫通,苦降下泄,功擅散瘀和血,瘀散則血自歸經(jīng),血和則腫消痛止,故有散瘀止血、消腫定痛之效,有止血而無(wú)留瘀之弊的特點(diǎn)。三七、丹參二者均能活血化瘀在方中起到畫龍點(diǎn)睛之妙用。仙鶴草、茜草、海螵蛸化瘀止血安胎。煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神收斂固澀止血。共奏補(bǔ)腎健脾安神活血止血之效,心腎相濟(jì),則胎元固。

    研究表明先兆流產(chǎn)合并宮腔積液會(huì)影響妊娠結(jié)果,發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的概率較大,同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率也是相對(duì)較高[8-9]。尋求高效的解決方法,做到優(yōu)生優(yōu)育是關(guān)鍵。此病案的用藥思路完美詮釋了“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”的內(nèi)涵,讓我們更深刻的理解其中蘊(yùn)含的真諦。在今后的臨床工作中,要結(jié)合辨證論治,找準(zhǔn)病因,確定證型,對(duì)癥用藥。準(zhǔn)確把握疾病的輕重緩急。妊娠病應(yīng)做到安胎與袪病并重,如若病不去則傷胎,故應(yīng)權(quán)衡使用“禁忌藥”。同時(shí)也要做到中病即止,顧護(hù)正氣。治病不忘安胎,安胎寓于袪病。

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