門醫(yī)案—謝強(qiáng)辨治聲沙疑難病案探析

★ 李芳 吳鐘標(biāo) 黃冰林 謝強(qiáng)（1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006；.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南昌 000）

當(dāng)代旴江名醫(yī)謝強(qiáng)教授，出身儒醫(yī)世家，是旴江醫(yī)學(xué)喉科流派謝氏喉科第六世傳承人，是第三批、六批全國老中醫(yī)藥專家繼承工作導(dǎo)師，開展喉科嗓音醫(yī)學(xué)研究46年，擅長聲病的辨治，針?biāo)幗Y(jié)合，善用旴江明代李梴“上補(bǔ)下瀉”針法［1-4］。筆者有幸跟隨老師侍診3年，受益良多，茲將謝強(qiáng)教授辨治聲沙之疑難病案探析如下。

聲沙，臨床多見發(fā)聲障礙， 起音硬，音準(zhǔn)差，音色生硬，歌聲易走調(diào)， 聲音粗澀似含沙礫，聲音不干凈，不清晰，多發(fā)生于職業(yè)用嗓工作者，如歌者、行政人員、教師、營業(yè)員、企業(yè)家等，或見于急性喉炎、慢性單純性聲帶炎（或急性發(fā)作），亦可見于聲帶彌漫性炎性病變。罹患聲病后，反復(fù)過度用嗓，導(dǎo)致纏綿難愈［5-7］。

聲沙，常發(fā)生于多言多唱后，兼感風(fēng)燥，燥熱灼喉損津，聲戶失于清寧；或喉病日久，內(nèi)蘊(yùn)虛熱，內(nèi)生痰熱，熱傷喉竅，灼喉損津，聲戶失于清寧?？芍暽持饕C(jī)為風(fēng)熱襲肺，進(jìn)而肺陰虧虛，久病肺腎陰虛［8-9］。

1 風(fēng)燥襲肺案

1.1 病例資料 徐某，女，35歲，歌者。 2019年9月22日首診。主訴：經(jīng)常聲音沙啞，近來聲音粗糙不清晰半個月余。癥見：微熱惡風(fēng)，頭微痛，鼻有濁涕，口略干，喉燥癢痛，發(fā)音欠清晰，聲音不干凈，音色粗糙，喉中痰粘，頻頻清嗓，偶咳黃痰，二便平，舌略紅，苔薄黃，脈微浮。間接喉鏡檢查：見喉黏膜充血，聲帶紅腫，聲帶邊緣變鈍，聲門閉合不全。診斷：聲沙（慢性喉炎急性發(fā)作）；證屬風(fēng)熱襲肺。治法：疏肺清熱，利喉開音。

治療：（1）針灸：采取旴江明代李梴“上補(bǔ)下瀉”法，主穴選合谷、神門，應(yīng)穴選開音2號。先針主穴合谷、神門，瀉法；中途行針一次。再針應(yīng)穴開音2號，以應(yīng)答主穴，平補(bǔ)平瀉，中途不行針。針刺期間，即感喉腔松暢，語音即開，但音欠亮。留針20 min。2日1次。（2）耳穴貼壓：選神門、咽喉、肺。采用王不留行籽貼壓耳穴，2日1次，交替貼壓雙耳。（3）中藥：桑葉12 g，桔梗12 g，南沙參12 g，腫節(jié)風(fēng)12 g，蟬蛻10 g，桑白皮10 g，薄荷6 g，甘草6 g，每日1劑。

9月30日復(fù)診， 患者聲音宏亮。檢查：聲帶表面色淡，聲門閉合尚可。喉病愈好。

1.2 討論 本案乃風(fēng)燥襲肺，聲戶受邪所致聲沙之癥。故治療以疏肺清燥，利喉開音為主，針?biāo)幗Y(jié)合治之。

針灸選穴， 主穴合谷為手陽明大腸經(jīng)所屬， 善治頭面五官之疾，能清燥消腫、利喉開音；神門屬手少陰心經(jīng)，能清熱寧喉，舒喉清音。應(yīng)穴開音2號，是謝老師經(jīng)驗(yàn)穴，處于前頸部足陽明胃經(jīng)區(qū)域，能瀉火消腫、利喉開音。如此主應(yīng)相合，上下應(yīng)答，肺燥得肅，聲色則亮。

耳穴貼壓，耳穴神門、肺能清疏肺燥、利喉悅音；咽喉穴可舒喉開音。由此喉竅得安，音色清悅。

中藥中桑葉、桑白皮、蟬蛻為君，可疏肺清熱、利喉開音；桔梗、腫節(jié)風(fēng)為臣，能消腫止痛、利喉悅音；甘草、薄荷為佐，可舒利咽喉、潤喉清音。

2 肺陰虧虛案

2.1 病例資料 秦某，男， 48歲， 行政官員。2019年4月13日首診。主訴：聲音粗糙1個月。癥見：咽喉不適2年多，近1個月發(fā)音粗糙欠清晰，口干咽燥，不耐多言，多言喉痛，頻頻清嗓，痰黏干咳，午后顴紅，身體清瘦，二便平，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。間接喉鏡檢查：見喉黏膜淡紅肥厚，雙聲帶邊緣黏膜欠光滑，聲門閉合欠佳。診斷：聲沙（慢性聲帶炎）； 證屬：肺陰虧虛。治法：清肺養(yǎng)陰，滋喉悅音。

治療：（1）針灸：采取旴江明代李梴“上補(bǔ)下瀉”法，主穴選合谷、神門，應(yīng)穴選肺俞、開音2號。先針主穴合谷、神門，平補(bǔ)平瀉，中途行針一次。再針應(yīng)穴肺俞、開音2號，以應(yīng)答主穴，補(bǔ)法，中途不行針。留針20 min。2日1次。針刺期間，即感喉腔松暢，語音即開，但音欠亮。（2）耳穴貼壓：選神門、咽喉、肺， 采用王不留行籽貼壓耳穴，2日1次，交替貼壓雙耳。（3）中藥：枇杷葉12 g，桑白皮12 g，北沙參15 g，胖大海3 g，甘草6 g，西藏青果12 g，玉竹15 g，鳳凰衣10 g，每日1劑。

4月20日復(fù)診，聲音清晰悅耳。檢查：雙側(cè)聲帶邊緣光滑，聲門閉合佳。繼續(xù)針刺及耳穴貼壓治療，中藥守上方加麥冬12 g，繼續(xù)治療3周，以善其后。

2.2 討論 本案為肺陰虧虛而致聲沙之癥?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”可知，肺能治理調(diào)節(jié)氣、津。若肺的功能失調(diào)，喉竅失養(yǎng)，聲戶失去潤養(yǎng)，故出現(xiàn)聲沙。本案治以清養(yǎng)肺陰，滋喉開音，針?biāo)幗Y(jié)合治之。

針灸選穴， 主穴合谷為手陽明經(jīng)所屬，擅治一切頭面五官疾患，清肺養(yǎng)陰，利喉開音；神門屬手少陰心經(jīng)，能清熱寧神、利喉悅音。應(yīng)穴肺俞、開音2號，可悅音養(yǎng)肺。

耳穴貼壓，神門、肺清養(yǎng)肺陰，滋養(yǎng)喉竅，暢喉悅音；咽喉穴疏利咽喉，弘聲悅音。

中藥以枇杷葉、桑白皮、北沙參、西藏青果為君，清養(yǎng)肺陰，滋喉開音，用玉竹、胖大海為臣，止咳化痰、利喉開音；甘草為佐，清利喉竅；鳳凰衣作為引藥，引諸藥上達(dá)清竅，利竅開聲。

3 肺腎陰虛案

3.1 病例資料 邢某，男，46歲， 營業(yè)人員。2019年5月18日首診。主訴：聲音粗糙，不清晰3個月。癥見： 咽喉不適，發(fā)音不干凈，聲音粗糙，唱歌走調(diào)，多言咽喉干痛，頻頻清嗓，咳嗽痰黏，形體消瘦，五心煩熱，腰膝酸軟，二便平，舌紅少苔，脈細(xì)。間接喉鏡檢查：見雙喉黏膜肥厚，聲帶邊緣黏膜欠光滑，聲門閉合欠佳。診斷：聲沙（慢性肥厚性喉炎）； 證屬肺腎陰虛。治法：清滋肺腎，潤喉清音。

治療：（1）針灸：采取旴江明代李梴“上補(bǔ)下瀉”法，主穴選合谷、神門，應(yīng)穴選開音2號、肺俞、腎俞。先針主穴合谷、神門，平補(bǔ)平瀉，中途行針二次；再針應(yīng)穴開音2號、腎俞、肺俞，補(bǔ)法，以應(yīng)答主穴，中途不行針。針刺期間，即感咽喉松暢，聲音未開。留針20 min。2日1次。（2）耳穴貼壓：選神門、咽喉、腎、肺，采用王不留行籽貼壓耳穴，2日1次，交替貼壓雙耳。（3）中藥：百合12 g，蛤蚧6 g，北沙參12 g，西藏青果10 g，鳳凰衣12 g，金櫻子12 g川貝母10 g，橘絡(luò)6 g，烏梅10 g，每日1劑。

5月26日復(fù)診，患者聲音開。檢查：聲帶邊緣欠光滑，聲門閉合稍欠佳。針刺及耳穴貼壓守原方，中藥守原方加麥冬10 g、旱蓮草10 g，繼續(xù)治療3周。

6月18日復(fù)診，患者聲音悅耳宏亮，諸癥悉除。檢查：見聲帶邊緣黏膜光滑，聲門閉合好。

3.2 討論 本案乃聲沙日久，以肺腎陰虛為主。聲沙日久，未加重視，故肺腎陰虛，虛熱內(nèi)擾，痰熱內(nèi)生，氣血津液運(yùn)行無法上達(dá)于咽喉，導(dǎo)致聲戶失養(yǎng)，音色不清晰，出現(xiàn)聲音粗糙，治以滋養(yǎng)肺腎，滋喉悅音為主，針?biāo)幗Y(jié)合治之。

針灸選穴， 主穴合谷為手陽明大腸經(jīng)所屬，《素問·血?dú)庑沃酒吩唬骸瓣柮鞒６鄽舛嘌??！笨芍瞎瓤梢鏆庾剃?、煦喉達(dá)音；神門為手少陰心經(jīng)所屬，可清熱寧神，滋喉清音。肺俞、腎俞、開音2號為應(yīng)穴，補(bǔ)益肺腎、悅音養(yǎng)喉。

耳穴貼壓，神門腎、肺滋補(bǔ)肺腎，悅音弘聲；咽喉穴能煦養(yǎng)喉竅，悅聲利咽。如此肺腎得養(yǎng)，咽喉得暢，聲音清亮。

中藥以蛤蚧、百合、北沙參、金櫻子為君，滋補(bǔ)肺腎，暢喉悅音；用川貝母、西藏青果為臣，化痰止咳，利喉達(dá)音；以烏梅、鳳凰衣為佐，斂腎悅音，滋喉開聲；橘絡(luò)可作為引藥，引諸藥上達(dá)清竅，利喉益音。