重度燒爆傷并發(fā)難治性胃癱患者的護理

金小娟,曾 妃,王 曉,章紅亞,吳金晶,黃科兒

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310000

燒爆傷是爆炸時產(chǎn)生的巨大熱量引起人體燒傷，可對人體形成多種損傷。大量臨床資料表明，燒傷面積大于1/3全身體表面積會威脅人體健康，嚴重燒傷患者血管內(nèi)液大量滲出引起局部組織水腫，液體丟失量過大引起低血壓、休克、腎衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[1-2]。胃癱一般指胃排空障礙，是各種原因?qū)е碌奈概趴昭舆t，導致患者腹脹、嘔吐等。嚴重燒爆傷后發(fā)生的胃腸黏膜缺血損害以及由此引起的胃腸道屏障功能改變，是引起燒傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征的重要原因，直接影響患者的康復。2020年6月，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院綜合ICU收治1例因爆炸引起的特重型大面積燒傷并發(fā)難治性胃癱的患者，經(jīng)多學科合作診療及護理，患者病情穩(wěn)定，康復出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，59歲，因“爆炸致全身多處燒傷”入院。患者于2020年6月13日因油罐車爆炸致全身多處燒傷，緊急送至當?shù)蒯t(yī)院就診，當時意識清楚，伴全身疼痛，立即予氣管切開，補液、抗休克等對癥支持治療。6月15日擬“全身90% Ⅲ度燒傷”轉(zhuǎn)至浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院治療?；颊呷隝CU時為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管切開，全身累及90%面積Ⅲ度燒傷，大劑量去甲腎上腺素維持，查體發(fā)現(xiàn)合并嚴重胃腸道功能障礙，腹脹，腹內(nèi)壓高，大量胃液引出?；颊呒韧懈哐獕菏?年，7年前曾行子宮肌瘤切除術(shù)，營養(yǎng)風險評分3分。入科后繼續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，機械通氣，胃腸減壓，大劑量血管活性藥物維持循環(huán)，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，化痰、補液等治療。早期脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測指導下限制性補液，安全渡過休克期?；颊咦≡浩陂g共手術(shù)8次，分別為各部位的壞死組織清創(chuàng)、切痂、異體皮移植術(shù)和負壓封閉引流術(shù)，術(shù)后有休克、低體溫、白細胞下降以及多臟器功能衰竭情況發(fā)生。針對患者病情變化，進行多次多學科病例討論，各科醫(yī)生予對癥處理，患者病情趨于穩(wěn)定。7月10日，患者消化道出血，行腸鏡檢查，見距肛門10 cm處有動脈出血，予電凝及鈦夾止血?；颊叱掷m(xù)胃液多，24 h胃液量約1 500 mL，腹脹、持續(xù)腹內(nèi)高壓，腹內(nèi)壓18～22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，予胃液回輸，早期留置鼻腸管，腸內(nèi)營養(yǎng)合并腸外營養(yǎng)，再逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，藥物調(diào)節(jié)胃腸道功能，最終實現(xiàn)患者經(jīng)口進食。治療85 d，患者休克癥狀緩解，內(nèi)環(huán)境改善，停用血管活性藥物，脫離呼吸機改氣切口文丘里面罩吸氧，最后拔除氣切套管，改鼻塞吸氧，胃腸功能恢復，患者可獨立經(jīng)口進半流飲食，營養(yǎng)狀況良好。9月11日，患者轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。9月22日，患者康復出院。

2 護理

2.1 燒傷創(chuàng)面管理

2.1.1創(chuàng)面換藥及負壓吸引

患者為大面積重度燒傷，燒傷科醫(yī)生先行切痂清創(chuàng)，再植皮，負壓吸引。患者清創(chuàng)術(shù)后采用負壓封閉引流技術(shù)進行創(chuàng)面引流，加快創(chuàng)面滲液回吸收和創(chuàng)面細菌清除；加速創(chuàng)面血流,促進肉芽組織生長[3]。該患者創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后連接精密負壓吸引表,24 h持續(xù)負壓吸引,設(shè)置負壓為-10.64 kPa左右。本例患者負壓吸引效果較好，能看到創(chuàng)面負壓吸引后呈現(xiàn)的管型，有效引流創(chuàng)面滲液，維持患者創(chuàng)面干燥狀態(tài)，促進創(chuàng)面的快速愈合。護士根據(jù)患者創(chuàng)面情況，及時落實相關(guān)護理措施，保持有效引流?；颊咴缙趧?chuàng)面敷料滲出多，護士每小時觀察負壓封閉引流敷料的密封性,記錄引流液的顏色、性狀、量，做好交班。醫(yī)生換藥時，護士觀察記錄創(chuàng)面情況并留取創(chuàng)面圖片，比較創(chuàng)面進展和植皮愈合情況，有滲出或菌落產(chǎn)生時，立即匯報醫(yī)生予以處理。該患者住院期間曾出現(xiàn)肢體躁動，及時給予咪達唑侖注射液50 mg微量泵2～5 mL/h維持鎮(zhèn)靜，防止患者過度活動摩擦皮膚影響創(chuàng)面愈合?；颊呓?jīng)過四肢、全身、面頸部等逐個部位的手術(shù)及創(chuàng)面換藥，最終植皮存活，創(chuàng)面愈合良好。

2.1.2合理選擇臥具

為使大面積燒傷后患者暴露創(chuàng)面，促進創(chuàng)面干燥，同時避免因長時間臥床使局部長期受壓，給予患者翻身床和懸浮床交替使用?；颊咭耘P懸浮床為主，設(shè)置懸浮床溫度維持在36℃左右，護士密切關(guān)注患者體溫變化，防止患者低體溫或者皮膚灼傷；檢驗血氣分析和血電解質(zhì)，避免水分丟失引起Na+、Cl-等電解質(zhì)變化，防止高鈉血癥、酸堿失衡等并發(fā)癥。每天上午和下午各一次改用翻身床，俯臥2～4 h，以利于皮膚減壓和換藥。運用翻身床時，3～4人合作進行。因患者大面積燒傷，病情嚴重，帶有氣切套管、深靜脈置管、負壓封閉引流管、導尿管、胃管、鼻腸管、血液透析管等多種管道，運用翻身床180°翻身變換體位時，先妥善固定管道，俯臥后，立即檢查和再次固定管道，防止導管脫落或移位。

2.2 胃癱的護理

2.2.1腹部監(jiān)測

積極抗休克補液治療后，發(fā)現(xiàn)患者持續(xù)腹脹，腹內(nèi)壓高，有振水音，腸鳴音減弱，胃腸鏡檢查未見腸道梗阻，可見胃擴張，注射顯影劑，通過空腸緩慢。經(jīng)胃管胃腸減壓，每日引出大量胃液，體格檢查示患者腹部飽滿，有壓痛。護士運用膀胱靜水壓壓力監(jiān)測系統(tǒng)連接監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測腹內(nèi)壓力，患者腹內(nèi)壓基本在18～22 mmHg，醫(yī)生考慮患者為燒傷后并發(fā)的難治性胃癱，予使用加速胃腸動力藥物促進胃腸蠕動和胃排空，鼻飼西甲硅油乳劑減輕腹脹，并定期使用甘油灌腸劑灌腸通便?；颊呷肟萍戳糁梦腹?，持續(xù)胃腸減壓，早期每2 h回抽胃液>200 mL，24 h胃液量1 400～1 800 mL，持續(xù)10 d左右。期間抬高患者床頭>30°，減少患者腹脹引起的胸部癥狀。1個月后隨著患者胃動力加強，腹脹癥狀逐漸緩解，腹內(nèi)壓也隨之下降至10 mmHg以內(nèi)，胃腸功能恢復，患者可進食半流飲食而無腹部不適主訴。

2.2.2胃液回輸

患者胃癱后大量胃液丟失，可引起水、電解質(zhì)紊亂，影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收，延緩術(shù)后康復進程，不利于預(yù)后。消化液回輸可幫助患者盡早恢復胃腸道功能；提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，改善胃癱患者的營養(yǎng)狀態(tài)，加快患者胃動力恢復，改善預(yù)后[4]。護士每小時回抽胃液，當胃液>200 mL時，則回輸于胃管內(nèi)。胃液回輸時注意無菌操作以及量的控制和輸注速度。收集患者引出的胃液后，根據(jù)患者腹脹情況，以20～30 mL/h速度經(jīng)鼻腸管輸注回體內(nèi)?；颊呓?jīng)胃液回輸，電解質(zhì)失衡緩解，腹脹減輕，腹內(nèi)壓逐漸下降至正常范圍。

2.2.3營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持治療是救治嚴重燒傷患者的關(guān)鍵措施，充足的營養(yǎng)供給是燒傷患者早日恢復的必要前提，早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)可有效預(yù)防腸黏膜萎縮，使腸內(nèi)營養(yǎng)達到更好的耐受程度[5]?；颊呷肟茣r經(jīng)口進食受到影響，在胃腸減壓的同時，第一時間留置鼻腸管，運用喂食泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，以保證患者的每日熱量和營養(yǎng)供應(yīng)。鑒于患者早期胃液多，為排除患者胃液混雜腸內(nèi)營養(yǎng)反流，予鼻腸管內(nèi)注入美蘭，2 h后發(fā)現(xiàn)患者尿液變藍色，而回抽胃液未見藍色液體，從而證實鼻腸管內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)液無反流情況，可繼續(xù)輸注。輸注時根據(jù)患者腹內(nèi)壓情況調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度，同時觀察有無嘔吐、腹瀉等不耐受癥狀。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注2個月之后，患者腹脹情況好轉(zhuǎn)，拔除鼻腸管，經(jīng)口進食半流食物，吞咽能力好。

2.3 感染的防控

安置患者于單間病房，一對一護理，儀器專用，落實無菌操作及保護性隔離措施，并由醫(yī)院感染科人員輪班監(jiān)督?；颊叽竺娣e燒傷，創(chuàng)面范圍大，入院時注射破傷風抗毒素1次。充分暴露患者創(chuàng)面，局部用1%磺胺嘧啶銀或碘伏消毒。每次手術(shù)后，關(guān)注創(chuàng)面敷料?；颊咴缙谔蹬囵B(yǎng)顯示大腸埃希菌感染，遵醫(yī)囑給予靜脈注射亞胺培南西司他丁鈉0.5 g、2次/d，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉1.5 g、2次/d聯(lián)合抗感染。根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，及時調(diào)整抗感染藥物頻率為3次/d。之后患者各項感染相關(guān)指標下降。

2.4 體溫維持

皮膚是人體最大的器官，在體溫調(diào)節(jié)方面起著重要的作用。當大面積燒傷后，皮膚修復往往需要借助手術(shù)治療，而手術(shù)后患者常會出現(xiàn)低體溫[6]。調(diào)整室內(nèi)溫度28～30℃，設(shè)置患者懸浮床溫度維持在36℃左右，使用肛溫探頭，將肛溫探頭接到心電監(jiān)護儀上，實時監(jiān)測患者體溫，維持患者體溫在36～37℃?；颊呙看螕Q藥后會出現(xiàn)低體溫，懸浮床提前半小時設(shè)定目標體溫在36℃預(yù)熱，經(jīng)預(yù)熱后懸浮床溫度維持在36℃，換藥結(jié)束，調(diào)高懸浮床溫度至37～38℃，并加用大型遠紅外線烤燈，燈距患者60 cm以上。同時運用輸液加溫器加溫患者輸注的液體及新鮮血漿，保證輸入體內(nèi)的液體為37℃，血漿為32～36℃。經(jīng)一系列維持體溫的措施，患者未出現(xiàn)低體溫引起的并發(fā)癥。

3 小結(jié)

重型燒爆傷合并胃癱的患者病情危重，救治成功與各個環(huán)節(jié)密切相關(guān)。有效的創(chuàng)面管理、精準的腹部壓力監(jiān)測和胃液回輸、充足的營養(yǎng)供給、嚴格的感染防控、合理的體溫維持等是患者病情快速恢復的關(guān)鍵。