朱建貴教授運用丹梔逍遙散治療抑郁癥的經(jīng)驗擷要

林弋人，朱建貴

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腫瘤科，北京 101300；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院老年病科，北京 100053）

抑郁癥是以心情低落為主要特征的一種常見精神障礙，不僅給患者的生活帶來嚴(yán)重的困擾，也是社會的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥的治療雖已取得一定療效，但因藥物不良作用大、患者服藥依從性低等原因?qū)е炉熜Р簧趵硐?。而中醫(yī)藥在抑郁癥的治療上有可觀療效，且藥物不良作用較少，故臨床中常通過中醫(yī)藥治療抑郁癥。朱建貴教授學(xué)醫(yī)行醫(yī)53載，擅長治療各種內(nèi)科雜病，對抑郁證治療頗有心得。臨床中多用丹梔逍遙散加減治療，療效頗佳。丹梔逍遙散又名加味逍遙散、八味逍遙散，為逍遙散加丹皮、梔子而成，在逍遙散疏肝解郁的基礎(chǔ)上，更添清熱瀉火之功。臨床中常用于治療肝郁脾虛、內(nèi)有邪熱之證。筆者作為朱建貴教授的研究生，對老師的臨證經(jīng)驗有所領(lǐng)悟，茲將朱教授運用丹梔逍遙散治療抑郁癥的經(jīng)驗勾勒成文，以饗讀者。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥的認(rèn)識

1.1 抑郁障礙、抑郁癥的定義 抑郁障礙（depressive disorder）是指各種原因引起的以顯著而持久的情緒低落為主要特征的一類心境障礙[1]。臨床上以主要表現(xiàn)為心境低落，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵，部分患者會出現(xiàn)明顯的焦慮和運動性激越，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。部分患者存在自傷、自殺行為，甚至因此死亡。

抑郁癥（major depressive disorder）是抑郁障礙最常見的類型，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。發(fā)作期存在顯著的情感、認(rèn)知和軀體癥狀，發(fā)作間期癥狀緩解[1]。抑郁癥是現(xiàn)代人心理疾病最重要的類型之一，全球約有3.22 億抑郁障礙患者，占全部疾病負(fù)擔(dān)的6.2%[2]。抑郁癥是全世界主要致殘原因之一，也是造成全球疾病總負(fù)擔(dān)的主要原因之一，嚴(yán)重時抑郁癥可導(dǎo)致自殺。抑郁癥患者自殺率為12% ～14% ，每年有超過70萬人因抑郁癥自殺身亡[3]。我國抑郁障礙的患病率為 6.8%，其中重度抑郁為 3.4%[4]，是家庭與社會的一個沉重疾病負(fù)擔(dān)。

1.2 抑郁癥的病因 病因方面，抑郁癥發(fā)病的危險因素涉及遺傳學(xué)、心理和社會3個方面。遺傳學(xué)方面研究顯示，40%～70%的抑郁癥患者有遺傳傾向。且同卵雙胞胎之間抑郁同病率約為50%，而異卵雙胞胎同病率為10%～25%。心理及社會方面，應(yīng)激性、負(fù)性生活事件如喪偶、離婚、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、經(jīng)濟狀況差、社會地位低下等，童年經(jīng)歷及一些易感性病前人格如神經(jīng)質(zhì)、消極人格均與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)[1]。

1.3 抑郁癥的發(fā)病機制 抑郁癥的發(fā)病非常復(fù)雜，至今其發(fā)病機制尚不明確。以下是目前學(xué)界較為認(rèn)可幾種發(fā)病機制：①神經(jīng)生化機制；②神經(jīng)內(nèi)分泌機制；③神經(jīng)電生理機制；④神經(jīng)影像學(xué)改變；⑤神經(jīng)免疫學(xué)機制[5-7]。

其中最為公認(rèn)的機制是神經(jīng)生化，該機制認(rèn)為抑郁障礙患者存在5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)水平或其通路異常。因此，在抑郁癥的藥物治療中，以增加突觸間隙處的單胺遞質(zhì)的藥物為主。如5-羥色胺、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、多巴胺、去甲腎上腺素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）等。

1.4 抑郁癥的診斷 目前臨床對于抑郁癥的診斷主要遵循《國際精神疾病分類（第10版）》“抑郁障礙”[8]，《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（第5版）》“重性抑郁障礙”[9]中關(guān)于抑郁癥的診斷。即當(dāng)患者每天中的大部分時間出現(xiàn)2個核心癥狀和2個以上的其他癥狀，就符合抑郁癥的診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。具體來講，核心癥狀包括：情緒低落，興趣和愉悅感明顯減弱，精力下降。其他常見癥狀包括：專注和保持注意力的能力下降；自尊心和自信心下降；自責(zé)和無價值感；對未來缺乏信心，悲觀；自傷或自殺的想法或行為；自主神經(jīng)癥狀，如明顯的睡眠障礙；明顯的食欲變化或明顯的體重變化[1]。

當(dāng)符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時，還應(yīng)符合病程2周或以上的標(biāo)準(zhǔn)及對工作和社會生活造成嚴(yán)重影響的標(biāo)準(zhǔn)，同時還應(yīng)排除主要精神疾病如精神分裂癥、雙相情感障礙和器質(zhì)性精神病及軀體疾病引起的抑郁癥狀群[1]。

1.5 抑郁癥的治療 抑郁癥的治療目標(biāo)是盡早期診斷，及時規(guī)范治療，控制癥狀，提高臨床治愈率，盡量降低患者殘疾率和自殺率，防止疾病復(fù)發(fā)[1]。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁障礙的治療中，僅27%的患者達到臨床痊愈[10]，而且常用的抗抑郁藥物療效遲緩，不良反應(yīng)多，從而降低了療效。相比之下，大量的臨床隨機對照試驗顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥比單純西藥療效好，不良反應(yīng)更少[11]?！兑钟粽系K中西醫(yī)整合專家共識》認(rèn)為閾下抑郁及輕中度抑郁可能更適合通過中西醫(yī)結(jié)合手段進行干預(yù)[12]。

2 中醫(yī)對郁證的認(rèn)識及治療

2.1 中醫(yī)對郁證的認(rèn)識 抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇。郁證病名首見于明代醫(yī)家虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》。而早至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，雖無郁病之名，卻已有關(guān)于郁證之論述，如《素問·六元正紀(jì)大論》云:“郁之甚者，治之奈何，木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁瀉之，水郁折之”。古籍中對郁證認(rèn)識可分為兩類: 一是指一切人體氣血津液等瘀滯不通而生的疾病，如《丹溪心法·六郁》載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”；二是指情志憂郁的疾病，如《景岳全書·郁證》載：“......至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！鼻罢邽閺V義之“郁證”，后者為狹義之“郁證”。根據(jù)臨床癥狀，抑郁癥屬于后者狹義之“郁證”范疇。

中醫(yī)認(rèn)為郁證的病因病機系由負(fù)性情緒刺激或多思多慮的性格稟賦，導(dǎo)致情志不適和氣滯。初期以氣滯為主，而后導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、肝郁化火、血瘀痰凝。久病可轉(zhuǎn)虛。常見辨證：肝郁氣滯證、肝郁化火證、肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、心脾兩虛證、腎虛肝郁證等[12]。

2.2 郁證的治療 治療上，臨床常用柴胡疏肝散治療肝郁氣滯之郁證。用逍遙散健脾疏肝治療肝郁脾虛之郁證；以龍膽瀉肝湯清熱燥濕，治療肝膽濕熱之郁證；用歸脾湯補益心脾兩虛之郁證；方用滋水清肝飲疏肝補腎，治療腎虛肝郁證者[12]。然而臨床中各證型常常兼夾出現(xiàn)，故若單以上述方證論治，療效欠佳，還需具體問題具體分析，臨證辯證。

3 朱建貴教授治療郁證的經(jīng)驗

3.1 朱建貴教授對郁證病機的認(rèn)識 《素問·至真要大論》云：“謹(jǐn)候氣宜，無失病機。”同篇中病機十九條中王冰注：“得其機要，則動小而功大，用淺而功深也”，說明了理解病機在治療疾病的關(guān)鍵的作用。朱建貴教授認(rèn)為，治病必先察其機，只有抓住病機方可從源頭糾偏，因此治療郁證必先識清其病機。

郁證的病因病機在古籍中已有闡述，如《素問·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”；《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行”。郁證因七情不舒則導(dǎo)致肝氣郁結(jié)所致?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。而肝氣郁結(jié)又可導(dǎo)致其他病理變化。此為中醫(yī)學(xué)界對郁證病機的主流認(rèn)識，朱建貴教授對此非常認(rèn)同。但臨床中單純肝氣郁結(jié)證的郁證患者十分少見，而多種證型兼夾出現(xiàn)的郁證患者非常之多。

臨證中朱建貴教授觀郁證患者常有情緒低落、焦慮、胸脅脹痛、失眠、心煩、舌紅苔黃膩、脈弦、滑之癥，究其病機乃肝郁化火。肝屬木，木生火，心屬火，致心肝火旺，煉液為痰，心肝之火夾痰上擾所致。其中胸脅脹痛、脈弦為肝氣郁滯之像；心煩，失眠，精神低落、焦慮為心肝之火夾痰上擾之征，《素問·靈蘭秘典論》云:“心者，君主之官，神明出焉。”因心主持思維過程、情緒反應(yīng)及神志活動。心神受擾則可出現(xiàn)心煩、心情抑郁、情緒不寧、喜怒無常等一系列神志障礙表現(xiàn)；心肝火旺故可見舌紅；痰火互結(jié)則可見苔黃膩、脈滑。綜上，朱建貴教授總結(jié)出郁證患者中以肝氣郁結(jié)為主證，肝郁化火、痰熱擾心為常見兼證。

因當(dāng)今社會、生活環(huán)境所致，此類癥狀具有一定的普遍性。因此肝氣郁結(jié)為主證，肝郁化火、痰熱擾心證為常見兼證這一證型組合對抑郁癥患者具有一定的普適性。

3.2 朱教授運用丹梔逍遙散治療郁證的經(jīng)驗

3.2.1 治療原則 朱建貴教授認(rèn)為郁證為心身疾病，應(yīng)身心同治，同時注意調(diào)整生活方式。

治心應(yīng)解其情結(jié)?！毒霸廊珪び糇C》云：“然情病者非情不解”，《臨證指南醫(yī)案·郁》云：“郁證全在病者能移情易性”。情志之病根不除，縱使祛其痰熱、疏其肝氣，郁結(jié)隨時可卷土重來。故朱建貴教授臨證時十分注重情志引導(dǎo)，如詢問患者心情不暢之原因，常常聊天疏導(dǎo)、勸慰患者多與他人溝通。參與有益身心健康的社會活動。

治身應(yīng)隨證治之。正如《證治匯補·郁證》所述：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之。”朱教授觀郁證以肝氣郁結(jié)為主證，而肝郁化火、痰熱擾心為常見兼證。故治療上常以疏肝理氣、清火化痰治之。常用方藥：丹梔逍遙散加減。具體加減法：肝郁化火減白術(shù)、甘草、茯苓，加龍膽草；心火熾盛加蓮子心、淡竹葉、甚者加牛黃或人工牛黃；痰熱加膽南星清熱化痰；痰熱擾心出現(xiàn)的心煩懊惱之癥則可加梔子豉湯。具體方藥：丹皮12 g，炒梔子12 g，柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，龍膽草9 g，蓮子心9g，淡豆豉10 g，膽南星9 g，體外培育牛黃0.3 g（沖服）。

同時，朱教授認(rèn)為生活方式的調(diào)整也非常重要，患者應(yīng)注意飲食清淡、作息規(guī)律，避免熬夜，適度運動。

3.2.2 典型病例 黃某，女，65歲（1950年出生）。2015年4月22日于廣安門醫(yī)院初診。主訴“抑郁狀態(tài)8年”?；颊?年前因父親去世，心境不佳，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。表現(xiàn)為心煩，對事物提不起興趣，不愛社交、思慮過多。胸悶、脅肋脹痛，生氣時加重。睡眠可，自感全身燥熱而足涼。舌暗紅，苔黃膩，脈沉弦。期間未服用過抗抑郁藥物治療，服用過其他醫(yī)院中藥湯藥治療。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)，中醫(yī)診斷：郁證，辨證：肝氣郁結(jié)、痰火擾心證。治法：疏肝理氣、清火化痰。

初診處方：丹皮12 g，炒梔子12 g，柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，龍膽草9 g，黃芩12 g，蓮子心9 g，燈心草3 g，淡豆豉10 g，膽南星9 g，體外培育牛黃0.3 g（沖服）。服14劑。同時建議患者學(xué)習(xí)太極拳、多和朋友聊天、出去旅游散心。二診：患者述心情較好，胸悶緩解，脅痛減輕，僅生氣時發(fā)作。舌脈同前。處方：原方再服7劑。三診：脅痛止，心情稍好，開始改變生活習(xí)慣，參加義工活動。

按語：該患者因父親去世后心態(tài)難以調(diào)整，多思則氣結(jié)，氣結(jié)則肝郁氣滯導(dǎo)致抑郁。肝氣犯脾，脾失健運則痰濕內(nèi)生，郁久化熱上擾心神而致熱擾心神。致病之因是肝郁氣滯化熱，心肝之火挾痰上擾心神，而致此抑郁、心煩、胸悶、脅肋脹痛、全身燥熱等證。故朱教授選用疏肝清熱之丹梔逍遙散配伍膽南星等化痰之品與牛黃、蓮子心、燈心草清心火之品和龍膽草、黃芩清肝火之品，針對其氣郁、痰濁、心肝火旺之證。服藥后痰熱氣郁之邪得消故患者諸證漸消而心情好轉(zhuǎn)。然心病之根源還在于調(diào)心，故老師除了為患者開具藥方外還囑咐患者應(yīng)多與外界接觸、和朋友家人聊天解開心結(jié)。如此才能跳出長久一貫的思維定式，從根源上解決抑郁問題。

4 結(jié)語

抑郁癥為當(dāng)今社會常見之精神疾病，嚴(yán)重影響患者工作生活，甚至危及生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療抑郁癥上存在臨床痊愈率較低、常用的抗抑郁藥物療效遲緩、不良反應(yīng)多等問題。而有大量證據(jù)表明中西結(jié)合治療抑郁癥療效較好，且不良反應(yīng)較少。故中醫(yī)藥在抑郁癥的治療中有不可或缺的地位。

朱教授在多年中醫(yī)臨證中發(fā)現(xiàn)，今人所患之郁證，多以肝郁氣滯為主證，肝郁化火、痰熱擾心為主要兼證。而丹梔逍遙散為逍遙散加丹皮、梔子為方，既有逍遙散疏肝結(jié)郁、健脾養(yǎng)血之功，也有清肝祛火之效。故以丹梔逍遙散疏肝結(jié)郁、清火，加膽南星、體外培育牛黃清火化痰，根據(jù)患者病情，隨證加減用藥治之，療效頗佳。