膝關節(jié)結核的超聲表現(xiàn)分析

蘇冬明 胡 君 唐 薇 楊高怡

骨關節(jié)結核占肺外結核的5%～15%，其中髖關節(jié)、膝關節(jié)僅次于脊柱占骨關節(jié)結核的20%～25%[1]。膝關節(jié)結核患者早期由于缺乏明顯的結核癥狀，且與其他膝關節(jié)疾病表現(xiàn)相似，易造成誤診，導致病情延誤，晚期可出現(xiàn)膝關節(jié)結構破壞，關節(jié)功能喪失甚至致殘。早期診斷并給予及時治療是降低膝關節(jié)結核致殘的關鍵[2]。超聲可清晰顯示病灶內部及周圍組織結構，通過超聲特異性聲像圖對疾病做出準確診斷。本文回顧性分析總結膝關節(jié)結核超聲聲像圖的特異性表現(xiàn)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年6 月至2020 年6 月于杭州市紅十字會醫(yī)院就診經病理或GeneXpert MTB/RIF 檢測確診為膝關節(jié)結核的31 例患者超聲聲像圖。其中男20 例，女11 例，年齡13～77（45.6±10.8）歲。合并肺結核24 例，淋巴結結核5 例，2 例未合并其他器官結核。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，審批號：[2022]研審第（76）號。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經病理或GeneXpert MTB/RIF 檢測診斷為膝關節(jié)結核者；（2）均行超聲檢查及CT 檢查；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）病理診斷不明確者；（2）超聲圖像采集不規(guī)范或存儲不完整；（3）未行膝關節(jié)CT 檢查者；（4）臨床資料缺失者。

1.3 儀器與方法（1）儀器：使用Philips iU22 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5MHz 線陣高頻探頭。（2）方法：患者取平臥或側臥位，常規(guī)采用橫切面和縱切面掃查，顯示整個病灶，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、內部回聲、與周圍組織的關系、有無骨質破壞等，觀察病灶內血流分布狀態(tài)。

2 結果

根據(jù)本組病例超聲表現(xiàn)，將膝關節(jié)結核分為四型：滑膜增厚伴炎性滲出型（2 例，占6.5%），單純膿腫型（20 例，占64.5%），膿腫伴骨質破壞型（8 例，占25.8%），膿腫伴竇道型（1 例，占3.2%）。其中滑膜增厚的2 例厚度分別為0.6 cm、1.1 cm。膿腫的大小范圍為2.8～30.6 cm。

（1）滑膜增厚伴炎性滲出型：超聲聲像圖表現(xiàn)為關節(jié)滑膜增厚，回聲欠均勻，未見明顯鈣化，可見點狀血流信號，滑膜周圍可見少量無回聲區(qū)。（2）單純膿腫型：超聲聲像圖表現(xiàn)為受累關節(jié)周圍可見不規(guī)則混合回聲團塊，內見不規(guī)則無回聲區(qū)，透聲差，團塊內部未見明顯血流信號，周邊可見少量血流信號。（3）膿腫伴骨質破壞型：超聲聲像圖表現(xiàn)為膝關節(jié)周圍不規(guī)則混合回聲團塊，內見不規(guī)則無回聲區(qū)，透聲差，局部骨質表面毛糙、中斷，部分可見不規(guī)則強回聲（后經病理證實為骨質破壞形成的骨碎片），團塊內部未見明顯血流信號，周邊可見少量血流信號。（4）膿腫伴竇道型：超聲聲像圖表現(xiàn)為膝關節(jié)周圍不規(guī)則混合回聲團塊，內見不規(guī)則無回聲區(qū)，透聲差，混合回聲團塊經一條或數(shù)條低回聲連接皮膚與關節(jié)病灶，團塊內部未見明顯血流信號，周邊可見少量血流信號。

3 討論

膝關節(jié)是骨關節(jié)結核好發(fā)的部分，常單發(fā)。發(fā)病原因通常為結核分枝桿菌通過飛沫傳染呼吸道形成肺結核原始病灶，再通過淋巴或者血液途徑擴散至膝關節(jié)，播散而來的大多數(shù)結核分枝桿菌會被巨噬細胞吞噬消滅，而極少數(shù)潛伏下來的寄生于此，當人體免疫力低下時，結核分枝桿菌開始大量繁殖，細胞壁上一些脂類的毒性作用引起組織的變態(tài)反應，導致組織壞死，形成病灶；部分患者也可經創(chuàng)傷后直接感染引起[3-5]。

超聲具有安全、方便、實時、可重復性、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可以清晰準確地顯示淺表病灶的位置、形態(tài)、大小、內部回聲（有無鈣化、液化壞死）、血供及病灶與周圍組織關系等聲像圖信息，已成為淺表組織病變的首選檢測方法。正常膝關節(jié)超聲表現(xiàn)為骨質表面光滑，骨皮質連續(xù)，周圍韌帶、肌腱走行清晰、關節(jié)腔微量積液（起潤滑作用）[6]。結核分枝桿菌侵蝕破壞膝關節(jié)后，膝關節(jié)周圍可形成混合回聲團塊伴或不伴有局部骨質破壞，部分可有竇道形成。

超聲聲像圖的表現(xiàn)與不同的病理過程密切相關。結核基本病理變化主要為滲出性、增生性和壞死性病變。同一患者的三種病理變化經常同時存在，且以某種病理變化為主互相轉化。根據(jù)膝關節(jié)結核的病理表現(xiàn)，可分為肉芽腫型和干酪樣壞死型[7]。肉芽腫型膝關節(jié)結核病理以肉芽組織增生及炎性滲出為主，故超聲多表現(xiàn)為滑膜增厚伴積液，但相對較難被發(fā)現(xiàn)。本研究中僅有2 例超聲表現(xiàn)為滑膜增厚伴少量積液。干酪樣壞死型膝關節(jié)結核形成富有蛋白質的滲出物，病灶迅速發(fā)展，發(fā)生干酪樣變性壞死，并侵蝕毗鄰骨質及周圍組織，導致骨質破壞，膿腫形成，當膿腫較大時，可沿肌間隙向下方延伸至踝關節(jié)，少部分向皮下延伸形成竇道，嚴重影響關節(jié)功能甚至出現(xiàn)關節(jié)功能喪失，此時較容易被診斷[8-9]。超聲聲像圖主要表現(xiàn)為膝關節(jié)周圍不規(guī)則混合回聲團塊，內見不規(guī)則無回聲區(qū)，透聲差，部分還可伴有局部骨質表面毛糙、連續(xù)性中斷，部分可見不規(guī)則強回聲（后經病理證實為骨質破壞形成的骨碎片），團塊內部未見明顯血流信號，周邊可見少量血流信號。本研究中有29 例超聲表現(xiàn)為膿腫形成，其中20 例為單純膿腫，8 例伴骨質破壞，1 例伴竇道形成。然而經手術證實20 例單純膿腫型中有7 例存在骨質破壞，與CT 檢查報告骨質破壞例數(shù)相符，但B 超檢查并未發(fā)現(xiàn)。筆者分析其原因主要有以下兩方面：（1）超聲波遇到骨表面時會發(fā)生全反射，聲波不能穿透骨質，故骨質內部的破壞亦不能被檢測到；（2）當膿腫較大時，即使存在骨質破壞，但由于碎片較小，超聲圖像上很難顯示，容易被遺漏。

竇道則是膿腫延伸至皮膚，形成破潰，超聲容易探查，與CT 表現(xiàn)相符[10-11]。本研究中膝關節(jié)結核膿腫伴竇道僅有1 例，占3.2%，遠遠低于淋巴結核竇道形成。筆者分析可能由于體育鍛煉可以使肌肉中肌漿網及肌纖維增生，增加肌肉的體積及強度，且肌細胞可以分泌細胞因子，細胞因子可以促進機體免疫反應。膝關節(jié)周圍有發(fā)達的骨骼肌，進一步增強了免疫反應的作用，從而降低了竇道形成的風險[12-13]。

4 小 結

超聲特有的安全、方便、實時、可重復性、無創(chuàng)等優(yōu)點，能夠顯示大多數(shù)膝關節(jié)結核病灶的全貌，可清晰呈現(xiàn)病灶內部結構及周邊關系。根據(jù)超聲表現(xiàn)對關節(jié)結核進行分型，可以給臨床醫(yī)師更直觀的顯示，為臨床治療提供重要指導依據(jù)。