全科簽約醫(yī)生視角下的老年社區(qū)居民足癬現(xiàn)狀與分析

魯 笳 夏修蛟

皮膚作為機(jī)體的保護(hù)屏障，隨著年齡增大逐漸老化，表現(xiàn)為真皮血管、膠原減少，皮脂、汗液合成分泌不足，角質(zhì)層連接不緊密，附屬器如指（趾）甲的成分改變等，導(dǎo)致屏障功能破壞[1]。由于老年人常伴隨基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓，以及社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)能力、家庭關(guān)注等多方面因素的影響，使得老年皮膚病患病率不斷增加[2]。其中，足癬是最常見(jiàn)的淺部真菌病，世界范圍內(nèi)人群患病率為20%～25%[3]。該病病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，給人們帶來(lái)生活的不便與心理負(fù)擔(dān)，逐漸成為普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。根據(jù)2019 年統(tǒng)計(jì)結(jié)果，杭州市拱墅區(qū)下轄8 個(gè)街道，有常住人口579000 人，65 歲以上常住老人73219 人，半山街道常住老人達(dá)8481 人，其中與我中心家庭醫(yī)生簽約的65 歲以上老人有5309 人。為了解杭州市65 歲以上社區(qū)居民足癬的患病情況，我中心對(duì)2019 年7 月至2021 年4 月簽約的老年居民進(jìn)行足癬的初步流行病學(xué)調(diào)查，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 抽取2019 年7 月至2021 年4 月與我中心家庭醫(yī)師簽約的年齡≥65 歲的2104 例患者作為研究人群。本項(xiàng)研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》的倫理原則，在獲得調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上開(kāi)展調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 使用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查研究對(duì)象的一般情況，包括年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病、職業(yè)、受教育情況等，并對(duì)被調(diào)查對(duì)象進(jìn)行全面皮膚科體檢，確定現(xiàn)患足癬情況，并囑擬診患者至杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科真菌室行真菌學(xué)檢查進(jìn)行確診。足癬的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《手癬和足癬診療指南（2017 修訂版）》[4]。

1.3 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)調(diào)查表進(jìn)行缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯性及知情同意情況評(píng)估，對(duì)不合格表格予以排除。

1.4 真菌學(xué)檢查 用蘸取生理鹽水或10% KOH 的滅菌柳葉刀刮取病變部位的皮屑，一部分置載玻片，滴加10% KOH 或真菌熒光染色液進(jìn)行顯微鏡觀察，另取一部分皮屑接種于沙堡瓊脂培養(yǎng)基中，置25 ℃培養(yǎng)，10 d 后根據(jù)菌落和鏡下形態(tài)鑒定菌種。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。對(duì)分類變量采用Pearson χ2檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)水平為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 調(diào)查對(duì)象共有2104 例，其中男840例（39.92%），女1264 例（60.08%），年齡65～86 歲，平均年齡71.23 歲。文化程度：中文盲及半文盲188 例（8.93%），小學(xué)376 例（17.87%），初中612 例（29.08%），高中408 例（19.40%），大專及以上520 例（24.72%）。866 例通過(guò)臨床檢查擬診為足癬，占41.16%。

2.2 真菌學(xué)檢查情況 共有818 例接受真菌學(xué)檢查，676 例鏡檢陽(yáng)性，陽(yáng)性率為82.64%，培養(yǎng)陽(yáng)性513 例，培養(yǎng)陽(yáng)性率為75.89%，其中紅色毛癬菌420例，絮狀表皮癬菌43 例，須癬毛癬菌40 例，白念珠菌10 例。

2.3 足癬患病情況 最終共有676 例患者確診患有足癬，占32.13%，其中男308 例（45.56%），女368 例（54.44%），男性患病率為36.67%（308/840），女性患病率為29.11%（368/1264），男性患病率明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有明確病程的364例，病程范圍在6 個(gè)月到15 年之間，平均病程5.8年。調(diào)查對(duì)象中，有糖尿病史224 例，其中患有足癬108 例，患病率為48.21%，糖尿病患者足癬患病率明顯高于本次流調(diào)群體患病率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為足癬不是病，沒(méi)有診療意愿的患者有1286 例，占61.12%，其中高中以下學(xué)歷900 例，高中及以上學(xué)歷386 例，高中以下人群的就診意愿（276/1176，23.46%）明顯低于高中以上學(xué)歷人群（542/928，58.41%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1-2。

表1 65 歲以上老年居民足癬人群分布[例（%）]

表2 不同文化程度的老年居民診療意愿率的比較[例（%）]

2.4 足癬分型情況 676 例足癬病例中，混合型404例（59.76%），其中鱗屑角化型合并間擦糜爛型324例，水皰型合并間擦糜爛型80 例，單純鱗屑角化型136 例（20.12%），單純間擦糜爛型120 例（17.75%），單純水皰型16 例（2.37%）。

3 討論

足癬為皮膚科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是自身其他部位罹患皮膚癬菌病的傳染源，嚴(yán)重者可導(dǎo)致繼發(fā)性感染，引發(fā)皮下組織感染，對(duì)于免疫受損宿主，可能形成播散性感染。足癬是丹毒的重要危險(xiǎn)因素，包括初發(fā)和復(fù)發(fā)性丹毒，早期預(yù)防和治療真菌感染，特別是老年人，可以顯著降低丹毒的發(fā)病率[5]。楊利乏等[6]調(diào)查了上海新涇社區(qū)50 歲以上居民足癬患病情況，發(fā)現(xiàn)足癬的患病率為31.80%，與我們的結(jié)果基本一致。Sinikumpu 等[7]調(diào)查了552 名70 歲以上的老年人，發(fā)現(xiàn)80%的老年人至少有一種皮膚病，其中，足癬發(fā)病率高達(dá)48.6%。皮膚癬菌傳播的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。特別是在65 歲以上的老年人中，建議采取一些防止足癬蔓延的措施[8]。

糖尿病是足癬的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，糖尿病并發(fā)癥主要是指血管和免疫系統(tǒng)受損，以及周?chē)窠?jīng)病變，因此糖尿病患者容易受到真菌感染[9]。李冬姣等[10]調(diào)查了368 例糖尿病患者，足癬發(fā)病率為39.95%。佛山的一項(xiàng)調(diào)查顯示，糖尿病患者足癬的患病率為37.7%[11]。本研究結(jié)果與上述結(jié)果接近。我國(guó)居民足癬知曉率、治療率、控制率及重視程度低[12]。本次調(diào)查顯示，高達(dá)61.12%的老年人沒(méi)有診療意愿，學(xué)歷低的老年人就診意愿明顯低于高學(xué)歷人群。因此，基層社區(qū)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年社區(qū)居民的宣教，提高對(duì)足癬等常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治意愿。研究證明，健康宣教合并外用藥治療老年糖尿病并發(fā)手足癬療效優(yōu)于單純藥物治療，方法簡(jiǎn)單，適合社區(qū)及臨床推廣[13]。

朱紅梅和溫海[14]發(fā)現(xiàn)，約20%的基層醫(yī)生對(duì)手、足癬的發(fā)病因素存在認(rèn)識(shí)不足，約50%的基層醫(yī)生對(duì)受侵犯皮膚的組織定位存在誤區(qū)，基層醫(yī)生對(duì)手、足癬鑒別診斷的重要性重視不夠。Goto 等[15]發(fā)現(xiàn)，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)師宏觀觀察的臨床診斷率較低，臨床診斷的敏感性和特異性分別為趾間區(qū)37%和95%，足底區(qū)47%和94%。這表明，僅憑臨床診斷并不足以確定是否應(yīng)使用抗真菌藥物，提議老年護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展顯微鏡檢查。作為一名基層醫(yī)師，筆者也深刻體會(huì)到直接鏡檢等一些簡(jiǎn)單易行的檢查手段有著非常重要的應(yīng)用價(jià)值。在本次調(diào)查中，我們采取基層醫(yī)院篩查，上級(jí)醫(yī)院確診的方式，取得了很好的效果，值得今后進(jìn)一步推廣。同時(shí)，全科醫(yī)師可以在上級(jí)?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，為患者的后續(xù)治療提供服務(wù)，有效提高患者依從性。

從臨床分型看，本次調(diào)查顯示，鱗屑角化型占大多數(shù)，與金海生等[12]調(diào)查結(jié)果相符，由于老年人就診意愿低，病程普遍較長(zhǎng)，更容易進(jìn)展到角化型。鱗屑角化型足癬常用的外用藥物局部滲透性不佳，治療較其他類型更困難，建議聯(lián)合口服抗真菌藥物治療[16]。因此，及早預(yù)防和治療足癬尤為重要。另外，用藥時(shí)需考慮老年患者皮膚狀態(tài)的改變，如干燥、耐受性差、吸收能力差等減少乙醇、添加劑等刺激性物質(zhì)的使用[17]。