宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥及其影響因素研究進(jìn)展

李睿勰，王澤華

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430022)

盡管宮頸癌篩查和人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)疫苗可以有效減少宮頸癌的發(fā)生，但宮頸癌仍然是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]；在我國，宮頸癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，每年新發(fā)病例約11萬例，死亡約6萬例[2]。宮頸癌的主要治療方式包括放療和手術(shù)。宮頸癌對(duì)放療敏感，但盆腔放療可引起持續(xù)性的器官損傷，如盆腔臟器的纖維化，導(dǎo)致腸道、輸尿管及陰道狹窄，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[3-4]。手術(shù)適用于早期宮頸癌，其療效與放療無顯著差異[5-6]，但可以減少放療不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，因此權(quán)威指南推薦根治性手術(shù)用于臨床早期宮頸癌的治療[7]。隨著宮頸癌發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，年輕患者增多，手術(shù)治療可較好保留陰道功能、減少輻射導(dǎo)致的年輕患者絕經(jīng)等優(yōu)勢(shì)也顯得尤為重要。

宮頸癌根治性手術(shù)的目的是通過切除所有可能被腫瘤細(xì)胞侵犯的組織減少腫瘤的復(fù)發(fā)，因此其切除范圍往往包括廣泛子宮切除(Querleu-Morrow C型)或廣泛宮頸切除(保留生育功能)和系統(tǒng)性盆腔淋巴清掃(pelvic lymph node dissection, PLND)。此外，PLND還可單獨(dú)用于局部晚期或晚期宮頸癌[8]或合并妊娠患者[9]的淋巴結(jié)分期。淋巴系統(tǒng)是宮頸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期宮頸癌復(fù)發(fā)最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[10-11]。Plentl等[12]早在1971年就對(duì)宮頸癌淋巴引流進(jìn)行了系統(tǒng)描述，即宮頸間質(zhì)-漿膜下淋巴管-宮旁-閉孔、髂內(nèi)、髂外-髂總-腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。由于術(shù)前影像學(xué)檢查難以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)狀態(tài)，約15%～20%的臨床早期宮頸癌患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13-15]，其中閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，其次是髂外、髂內(nèi)、髂總和宮旁淋巴結(jié)，腹股溝深(即旋髂淋巴結(jié))、骶前和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累相對(duì)少見；不經(jīng)過盆腔淋巴結(jié)直接跳躍至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移非常罕見。因此，宮頸癌患者的淋巴結(jié)清掃范圍主要是髂總水平及以下的各組盆腔淋巴結(jié)，包括閉孔、髂外、髂內(nèi)、髂總、骶前和旋髂區(qū)域淋巴結(jié)[16]。宮旁淋巴結(jié)在廣泛子宮切除術(shù)中連同宮旁組織一起切除，因此未包含在PLND中。

PLND對(duì)改善早期宮頸癌患者生存至關(guān)重要，是宮頸癌根治性手術(shù)的重要組成部分。1898年Wertheim提出經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌，使患者5 a無病生存率達(dá)到42.4%[17]；20世紀(jì)初放療的開展極大改善了宮頸癌患者的生存[18]，使放療逐漸流行；1944年Meigs在Wertheim手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)PLND(Wertheim-Meigs手術(shù))，使早期宮頸癌患者5 a無病生存率達(dá)到81.1%[19]，與放療相當(dāng)，使手術(shù)再次流行。從以上宮頸癌治療演進(jìn)的歷史證據(jù)可以看出，PLND可以顯著延長患者生存，是早期宮頸癌根治性手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。目前認(rèn)為，PLND改善患者生存的作用主要與以下2個(gè)方面有關(guān)：一是淋巴結(jié)分期，即明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，因?yàn)樾g(shù)后同步放化療可顯著提高淋巴結(jié)陽性患者生存率，使其4 a總生存和疾病無進(jìn)展生存均可達(dá)到80%以上[20-21]；二是PLND的潛在治療作用?；仡櫺匝芯縖22-23]顯示，切除的淋巴結(jié)數(shù)目(resected lymph nodes, RLNs)越多，患者的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，即使在淋巴結(jié)陰性的宮頸癌中也是如此。但也有研究[24-25]顯示，RLNs與患者生存無顯著相關(guān)性。盡管對(duì)于PLND的治療作用尚有爭(zhēng)議，RLNs仍然是評(píng)估PLND范圍是否足夠的重要指標(biāo)，因?yàn)榱馨徒Y(jié)切除過少可能會(huì)漏掉陽性淋巴結(jié)的診斷，從而耽誤術(shù)后輔助治療。Panici等[26]提出將切除20個(gè)以上的淋巴結(jié)作為充分PLND的指標(biāo)。歐洲癌癥研究與治療組織婦科腫瘤組提出的最低標(biāo)準(zhǔn)是切除12個(gè)盆腔淋巴結(jié)[27]。

如何平衡手術(shù)的療效和風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)治療中的關(guān)鍵問題。盡管盆腔淋巴結(jié)區(qū)域毗鄰很多重要結(jié)構(gòu)，但總體而言，PLND的手術(shù)安全性較高，嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率<4%[28-29]，即使在患宮頸癌的孕婦中，腹腔鏡PLND也顯示出良好的母嬰安全性[30]；此外，下肢淋巴水腫(lower extremity lymphedema，LEL)和盆腔淋巴囊腫(pelvic lymphocele，PL)是PLND特異性的術(shù)后并發(fā)癥。本文旨在綜述這些PLND相關(guān)并發(fā)癥及其影響因素，探討如何在保證手術(shù)范圍的前提下將手術(shù)并發(fā)癥控制在可接受的范圍之內(nèi)，為臨床早期宮頸癌PLND的臨床實(shí)踐提供參考。由于前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)顯影在宮頸癌中的應(yīng)用仍有關(guān)鍵問題沒有解決，如低體積轉(zhuǎn)移的臨床意義、僅切除SLN的長期腫瘤安全性等，目前的作用主要是輔助PLND，如美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[7]推薦國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federationof Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期Ⅰa1～Ⅱa1宮頸癌患者行雙側(cè)PLND(用或不用SLN顯影)，因此本文僅討論傳統(tǒng)PLND的并發(fā)癥。

1 PLND術(shù)中并發(fā)癥

1.1 大血管損傷PLND術(shù)中大血管損傷的發(fā)生率很低(<1%),可能損傷髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈、閉孔動(dòng)靜脈、膀胱上動(dòng)脈等，其中髂內(nèi)和髂外靜脈損傷比較常見[28-32]。美國一項(xiàng)研究[31]回顧性分析了婦科惡性腫瘤手術(shù)所致的52例血管損傷(發(fā)生率0.5%)中，51.9%的損傷與淋巴結(jié)清掃有關(guān)，51%的患者有腹腔手術(shù)史，動(dòng)脈損傷13例，靜脈損傷38例；其中10例為宮頸癌術(shù)中損傷，含2例動(dòng)脈和8例靜脈損傷。靜脈損傷比動(dòng)脈損傷更常見，其原因是靜脈搏動(dòng)不明顯且管壁較薄，因此不易發(fā)現(xiàn)且更易損傷；但動(dòng)脈損傷的危害更大，除大出血外，甚至可能有空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；大部分危及生命的出血(動(dòng)脈和下腔靜脈損傷)主要由氣腹針和Trocar穿刺時(shí)引起，而術(shù)中較少。大部分PLND血管損傷可術(shù)中經(jīng)雙極電凝、止血夾止血或縫合修補(bǔ)得到有效控制[32-34]。當(dāng)出血難以控制時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，請(qǐng)血管外科醫(yī)師協(xié)助處理，如K?hler等[28]報(bào)道了1例腹腔鏡術(shù)中髂外動(dòng)脈損傷，經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹并植入人工血管治療后，患者預(yù)后良好。

1.2 神經(jīng)損傷閉孔神經(jīng)損傷是最常見的PLND術(shù)中神經(jīng)損傷類型，包括完全橫斷、部分橫斷和熱損傷，發(fā)生率約0%～1.3%[32,35-38]，約80%的損傷發(fā)生在閉孔神經(jīng)近端，20%發(fā)生在閉孔神經(jīng)遠(yuǎn)端[39]，臨床表現(xiàn)為股內(nèi)收肌群功能障礙以及股內(nèi)側(cè)的感覺喪失，腹股溝內(nèi)側(cè)部分區(qū)域疼痛以及同側(cè)內(nèi)收肌無力。如未能術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)修復(fù)損傷，由于神經(jīng)生長速度緩慢，神經(jīng)損傷的恢復(fù)時(shí)間大概需要1 a；如及時(shí)術(shù)中修復(fù)，將促進(jìn)神經(jīng)愈合過程，患者術(shù)后往往無神經(jīng)損傷癥狀，預(yù)后良好[39-42]。無論哪種類型的閉孔神經(jīng)損傷，術(shù)中修復(fù)的主要方式是無張力端-端吻合術(shù)，如果不能實(shí)現(xiàn)無張力吻合，可考慮神經(jīng)移植[43]。其他周圍神經(jīng)損傷常常在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)(術(shù)后神經(jīng)病變)。一項(xiàng)1 000例婦科腫瘤腹腔鏡淋巴清掃術(shù)的回顧性分析[29]報(bào)道，除術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例閉孔神經(jīng)損傷外，術(shù)后還發(fā)現(xiàn)1例生殖股神經(jīng)感覺障礙和1例腰大肌麻痹。前瞻性隊(duì)列研究[44]觀察616例婦科手術(shù)患者，其中11例(1.8%)出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)病變，累及外側(cè)股皮神經(jīng)、股神經(jīng)、腓總神經(jīng)、髂腹股溝或髂腹下神經(jīng)、隱神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，病程往往呈自限性，預(yù)后良好，中位恢復(fù)時(shí)間31.5 d。這些損傷可能與手術(shù)直接相關(guān)，也可能與患者體位、牽引器壓迫等因素有關(guān)[45-46]。

1.3 輸尿管損傷宮頸癌手術(shù)輸尿管損傷發(fā)生率約0.3%～1.7%[32,35-38,47-48]。顧美皎[49]指出，輸尿管易在以下部位發(fā)生損傷：骨盆漏斗韌帶上越骨盆緣處、與子宮動(dòng)脈相交叉處、打開輸尿管隧道時(shí)、子宮骶韌帶旁處及膀胱入口附近。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)手術(shù)視野中有較多清亮滲液，輸尿管擴(kuò)張或不蠕動(dòng)，輸尿管管壁呈紫黑色，需警惕輸尿管損傷可能。術(shù)中懷疑輸尿管損傷應(yīng)立刻靜脈注射染料如靛胭脂和美蘭確定之，也可行逆行腎盂造影，便于同時(shí)排除伴存的膀胱陰道瘺。大部分PLND相關(guān)輸尿管損傷可通過術(shù)中修補(bǔ)和放置輸尿管支架獲得良好預(yù)后[29,32]。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)最新指南[50]建議部分損傷可立即用輸尿管支架或腎造瘺引流尿液修復(fù)，支架可減少狹窄風(fēng)險(xiǎn)，但置入支架需考慮其可能加重輸尿管損傷；完全性損傷需立即修復(fù)，對(duì)于輸尿管近端和中段短于2～3 cm的損傷可通過一期輸尿管端端吻合術(shù)處理；遠(yuǎn)端損傷的最佳處理方式是輸尿管再植術(shù)(輸尿管-膀胱吻合術(shù))；較長的損傷可使用部分腸管代替。需要注意的是，僅7%的輸尿管損傷在術(shù)中被診斷，術(shù)中膀胱鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽性輸尿管損傷[51]。此外，前瞻隨機(jī)對(duì)照研究[52]和回顧性研究[53]均發(fā)現(xiàn)，術(shù)中放置預(yù)防性輸尿管支架可有效減少術(shù)中輸尿管損傷，但輸尿管支架并不能完全預(yù)防輸尿管損傷的發(fā)生，因此術(shù)后仍應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

1.4 腸管損傷PLND術(shù)中腸管損傷較罕見。Llarena等[54]發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于婦科腹腔鏡手術(shù)中腸管損傷的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示婦科腔鏡手術(shù)中腸管損傷的發(fā)生率0.13%，其中55%的腸管損傷發(fā)生在氣腹針或Trocar進(jìn)行首次腹部穿刺時(shí)，29%由電外科設(shè)備損傷引起，11%在分離粘連時(shí)發(fā)生，4.1%因抓鉗或剪刀損傷；41%的腸損傷在手術(shù)時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，而電損傷常被認(rèn)為是遲發(fā)性腸損傷的誘因；延遲診斷的腸損傷死亡率較高。Querleu等[29]報(bào)道腹腔鏡盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)中出現(xiàn)4例腸管損傷(0.4%)：2例外側(cè)小腸損傷經(jīng)腹腔鏡縫合修復(fù)；1例盆腔嚴(yán)重粘連患者多處腸管損傷，轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)；1例臍穿刺孔結(jié)腸瘺，可能是術(shù)中未診斷的橫結(jié)腸損傷，經(jīng)保守治療后自愈。術(shù)中應(yīng)早期識(shí)別并及時(shí)縫合修補(bǔ)，其原則與小腸修補(bǔ)術(shù)類似；建議橫向(垂直于腸縱軸的方向)修復(fù)以減少腸管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[55]。腸管損傷的術(shù)后癥狀和體征包括發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜炎、腹部膿腫、直腸陰道瘺等。術(shù)后需嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)相關(guān)癥狀需及時(shí)明確診斷和處理，積極聯(lián)系胃腸外科會(huì)診。

2 PLND術(shù)后并發(fā)癥

2.1 輸尿管陰道瘺輸尿管陰道瘺多由術(shù)中未及時(shí)診斷的損傷輸尿管導(dǎo)致，常于術(shù)后7～14 d左右發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率約0%～3%[29,35-38]。若懷疑尿瘺先測(cè)定陰道漏液的肌酐含量是否明顯高于血清肌酐值，然后鑒別是輸尿管陰道瘺還是膀胱陰道瘺，鑒別方法有膀胱鏡檢查、亞甲藍(lán)試驗(yàn)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)尿路造影、磁共振尿路造影等[56]。輸尿管陰道瘺的手術(shù)治療時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期輸尿管鏡下放置雙J管為處理輸尿管陰道瘺的首選治療方式，若失敗可行輸尿管膀胱再植術(shù)[56]。本課題組[32]之前報(bào)道了3例術(shù)后10 d左右出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的患者在行腎造瘺并放置輸尿管支架2～4個(gè)月后瘺口愈合，預(yù)后良好。

2.2 PL1961年的一項(xiàng)研究[57]證實(shí)PLND可導(dǎo)致PL形成。盆腔超聲和盆腔CT是最常用的診斷方法。Weinberger等[58]綜述婦科腫瘤PLND術(shù)后PL的發(fā)生率在1%～58%之間，大部分患者沒有明顯的臨床癥狀，為影像學(xué)檢查時(shí)的偶然發(fā)現(xiàn)，有癥狀的PL發(fā)生率約5%～18%。也正是由于大部分PL無癥狀，導(dǎo)致其發(fā)生率難以準(zhǔn)確評(píng)估。Zikan等[59]前瞻性收集800例婦科腫瘤患者PLND術(shù)后PL的發(fā)生率資料，發(fā)現(xiàn)PL總發(fā)生率為20.2%，有癥狀的PL發(fā)生率為5.8%，總中位診斷時(shí)間為術(shù)后4.8(0.5～14.5)個(gè)月。Togami等[60]報(bào)道，宮頸癌根治術(shù)后PL發(fā)生率為18.9%(32/169)，中位診斷時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月。PL可能繼發(fā)感染和盆腔膿腫，或壓迫導(dǎo)致泌尿系并發(fā)癥，如輸尿管狹窄、腎積水和膀胱壓迫等[61]。無癥狀PL無需治療，若囊腫繼發(fā)感染或因體積較大而引起壓迫癥狀時(shí)則需積極治療，可考慮介入或手術(shù)治療[61]。有學(xué)者提出腹膜后引流術(shù)可能減少PL形成[62-63]，但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[64]比較宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)和PLND術(shù)腹膜后引流患者(n=52)和無腹膜成形術(shù)及引流患者(n=48)的PL發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)2組無顯著差異，提示無需常規(guī)行腹膜后引流術(shù)。

2.3 LEL淋巴水腫被定義為當(dāng)淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常或受損，導(dǎo)致部分組織液回流受阻，在間質(zhì)內(nèi)積聚，并引起軟組織腫脹、慢性炎癥、反應(yīng)性組織纖維化和異常脂肪沉積。淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性，淋巴結(jié)切除術(shù)是惡性腫瘤治療后繼發(fā)性淋巴水腫的常見原因[65]。Bona 等[66]最近發(fā)表的關(guān)于宮頸癌治療相關(guān)的LEL發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，不同文獻(xiàn)報(bào)道的LEL發(fā)生率差別很大(0%～69%)，主要原因是缺少國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語和方法。Carlson等[67]進(jìn)行的GOG-244研究通過測(cè)量肢體體積變化評(píng)估LEL，報(bào)道LEL發(fā)生率為34.78%(48/138)。王霞等[68]應(yīng)用婦科惡性腫瘤淋巴水腫問卷電話調(diào)查492例手術(shù)治療的宮頸癌患者，采用國際淋巴學(xué)協(xié)會(huì)的2009年淋巴水腫分期方法[69]，報(bào)道LEL發(fā)生率為20.93%，嚴(yán)重程度以Ⅰ期為主(即腫脹有凹陷，抬高患肢腫脹減輕，占86.41%)。此外，據(jù)文獻(xiàn)[70]報(bào)道，LEL累積發(fā)生率隨隨訪時(shí)間延長而增加，術(shù)后1 a為12.9%，5 a為20.3%，10 a為25.4%。治療措施包括手法引流綜合消腫治療、藥物及手術(shù)治療[71]。一項(xiàng)單臂多中心前瞻性觀察研究[72]顯示，在宮頸癌(42例)和內(nèi)膜癌(22例)患者中，無癥狀PL發(fā)生率18.8%，可能由PL導(dǎo)致的腎積水和膀胱壓迫各1例，LEL發(fā)生7例(10.9%)，其中2例持續(xù)6個(gè)月以上，提示網(wǎng)膜成形術(shù)和網(wǎng)膜固定術(shù)對(duì)于預(yù)防PLND后的淋巴系統(tǒng)并發(fā)癥有一定的作用。

3 PLND手術(shù)并發(fā)癥可能的影響因素

3.1 PLND手術(shù)范圍對(duì)于手術(shù)來說，手術(shù)范圍與并發(fā)癥是一對(duì)固有矛盾：足夠的手術(shù)范圍是治療有效性的前提；而手術(shù)范圍越大，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也往往越高。同樣對(duì)于PLND而言，一方面如前文所述有研究提示RLNs越多，患者生存越好；另一方面，也有研究報(bào)道RLNs與手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。如Togami等[60]的回顧性研究提示旋髂淋巴結(jié)的切除(OR: 3.92; 95%CI: 1.55～11.4)和RLNs≥28(OR:3.37；95%CI: 1.43～8.54)是LEL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而與PL無顯著相關(guān)性。類似的，Chang等[73]發(fā)現(xiàn)清掃30個(gè)以上盆腔淋巴結(jié)的患者發(fā)生LEL的風(fēng)險(xiǎn)更高。由于研究[74]顯示，僅0.6%的FIGO分期Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者旋髂淋巴結(jié)陽性，且90%的旋髂淋巴結(jié)陽性患者同時(shí)有其他多個(gè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示旋髂淋巴結(jié)切除對(duì)淋巴結(jié)分期的貢獻(xiàn)較小，可以考慮保留這群淋巴結(jié)以降低LEL發(fā)生率。Togami等[75]近期發(fā)現(xiàn)與保留旋髂淋巴結(jié)的PLND相比，SLN切除仍可顯著減少術(shù)后PL和LEL。但是也有研究[76]發(fā)現(xiàn)單獨(dú)SLN和SLN+PLND的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。由于PLND的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率整體較低，通過縮小手術(shù)范圍進(jìn)一步降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的空間有限，可以部分解釋這些矛盾結(jié)果；而且除手術(shù)范圍之外，還存在很多其他可能影響手術(shù)并發(fā)癥的因素，將在下文中進(jìn)一步討論。

3.2 手術(shù)方式盡管宮頸癌手術(shù)方式對(duì)生存的影響存在爭(zhēng)議，大量研究顯示腹腔鏡手術(shù)較開腹具有手術(shù)創(chuàng)傷小、未增加甚至減少了手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。最近的一項(xiàng)Meta分析[77]納入22個(gè)回顧性和8個(gè)前瞻性隊(duì)列研究比較腹腔鏡和開腹宮頸癌手術(shù)的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組出血量少、輸血少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，術(shù)中并發(fā)癥相當(dāng)。Cao等[78]的Meta分析提示早期宮頸癌腹腔鏡組與開腹組術(shù)中泌尿系及腸管損傷(4.99%、3.12%)、血管神經(jīng)損傷(3.44%、2.27%)發(fā)生率差異不顯著，而腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組(25.09%、31.41%)。Wang等[79]的Meta分析同樣發(fā)現(xiàn)腹腔鏡與開腹術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(6.4%、4.9%)，但腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低(10.1%、20.1%)。隨機(jī)對(duì)照研究LACC中微創(chuàng)組(包括腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù))與開腹組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異[35]，患者生活質(zhì)量也無顯著差異[80]。而Liang等[81]回顧性分析我國37家醫(yī)院2004年至2015年的18 447例Ⅰa～Ⅱb期宮頸癌患發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組(5 491例，29.8%)較開腹組(12 956例，70.2%)的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥均高，考慮到該研究中的開腹組病例數(shù)遠(yuǎn)多于腔鏡組，不能排除學(xué)習(xí)曲線和術(shù)者技術(shù)傾向的影響。此外，必須強(qiáng)調(diào)的是，這些并發(fā)癥的發(fā)生率不僅與PLND有關(guān)，還與同時(shí)伴隨的子宮切除術(shù)有關(guān)。為有效比較開腹和腹腔鏡PLND的手術(shù)并發(fā)癥，一項(xiàng)回顧性研究[82]分析了先行腹腔鏡PLND淋巴結(jié)分期，淋巴結(jié)陰性再開腹行廣泛子宮切除的Ib期宮頸癌患者(n=63)，對(duì)照組為93例傳統(tǒng)開腹手術(shù)(Wertheim-Meigs手術(shù))，結(jié)果顯示2組患者的術(shù)中、術(shù)后早期、術(shù)后晚期手術(shù)并發(fā)癥(包括血管損傷、輸尿管損傷、腸管損傷和淋巴系統(tǒng)并發(fā)癥)均無顯著差異，但腹腔鏡PLND在淋巴結(jié)陰性的患者中RLNs顯著高于開腹(中位RLNs 26枚、21枚)，提示腹腔鏡PLND可以實(shí)現(xiàn)更徹底的清掃而不增加手術(shù)并發(fā)癥。一項(xiàng)針對(duì)宮頸癌手術(shù)泌尿系并發(fā)癥的研究[83]比較了50例腹腔鏡和49例開腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)2組術(shù)中和術(shù)后的泌尿系并發(fā)癥無顯著差異。此外，腹腔鏡術(shù)后可能PL發(fā)生率更低。一項(xiàng)回顧性研究[84]比較了宮頸癌根治性手術(shù)后PL發(fā)生率，雙極電凝腹腔鏡PLND(無腹膜成形術(shù)，n=82)和單級(jí)電凝開腹PLND(加腹膜成形術(shù)，n=98)相比引流液量顯著較少，引流管放置時(shí)間較短，PL發(fā)生率顯著較低(5/82、30/98)。近年來，機(jī)器人腹腔鏡在宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用也逐漸增多，多個(gè)研究[85-87]顯示，傳統(tǒng)腹腔鏡和機(jī)器人術(shù)中和術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥類似。目前也有少量關(guān)于單孔腹腔鏡PLND手術(shù)并發(fā)癥的研究，如Boruta等[88]用單孔腹腔鏡完成19例FIGO Ⅰa1～Ⅰb1期(2009)患者PLND，出現(xiàn)1例髂外靜脈損傷，中轉(zhuǎn)開腹；Vizza等[89]用單孔機(jī)器人腹腔鏡行內(nèi)膜癌和宮頸癌廣泛子宮切除和PLND 20例，RLNs中位數(shù)16 枚(范圍，5～27枚)，無術(shù)中并發(fā)癥，但有4例術(shù)后并發(fā)癥(腸穿孔、盆腔膿腫、陰道殘端裂開和淋巴漏各1例)。

3.3 學(xué)習(xí)曲線在研究手術(shù)并發(fā)癥的時(shí)候必須要考慮學(xué)習(xí)曲線的影響。很多研究均顯示腹腔鏡PLND的手術(shù)并發(fā)癥主要發(fā)生在開展手術(shù)的早期學(xué)習(xí)階段。Lang等[90]分析單中心序貫進(jìn)行的100例腹腔鏡PLND，第1個(gè)50例中有7例并發(fā)癥，而后50例中僅有2例并發(fā)癥。Chong等[91]報(bào)告了類似的結(jié)果：比較早期和局部晚期宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)第1個(gè)50例和第2個(gè)50例的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，第2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著縮短、RLNs顯著增加、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，包括輸尿管損傷、感染性PL和LEL等PLND相關(guān)并發(fā)癥。德國一項(xiàng)回顧性研究[28]分析單中心1994年至2003年間650例患者腹腔鏡淋巴清掃(499例次PLND和461例次腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù))的手術(shù)并發(fā)癥，結(jié)果顯示所有的嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥(血管損傷和腸管損傷)只發(fā)生在前5 a。一項(xiàng)比較腹腔鏡和開腹宮頸癌手術(shù)泌尿系并發(fā)癥的回顧性研究[83]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組7例術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥中有6例發(fā)生在前25例手術(shù)(6/25)，顯著高于開腹組(2/48,P=0.02)，而只有1例發(fā)生在第2個(gè)25例(1/25)，與開腹組無顯著差異。此外，中心手術(shù)量也是衡量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)重要指標(biāo)。一項(xiàng)研究醫(yī)院手術(shù)量對(duì)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)臨床結(jié)局影響的Meta分析[92]結(jié)果提示，雖然高手術(shù)量中心和低手術(shù)量中心的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異，但高手術(shù)量中心病例年齡較大、FIGO分期較高，涉及到比低手術(shù)量中心更廣泛的根治性子宮切除術(shù)。Matsuo等[93]分析美國2007年至2011年進(jìn)行的13 389例宮頸癌根治術(shù)發(fā)現(xiàn)：無論腹腔鏡組(P=0.025)還是開腹組(P<0.001)，醫(yī)院手術(shù)量越大，圍手術(shù)期并發(fā)癥越少；而機(jī)器人手術(shù)組中較高的醫(yī)院手術(shù)量與較高的手術(shù)發(fā)病率相關(guān)(P<0.001)，可能是尚處于學(xué)習(xí)曲線早期和使用該技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不足。一項(xiàng)法國的多中心回顧性研究[84]也發(fā)現(xiàn)高水平中心是PLND術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素。

3.4 盆腔粘連子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核、慢性盆腔炎、既往腹部手術(shù)史等可能導(dǎo)致盆腔粘連，粘連的松解與手術(shù)時(shí)間延長和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[94-97]。手術(shù)史導(dǎo)致的盆腔粘連是腹腔鏡PLND中轉(zhuǎn)開腹最主要的原因(占50%)[98]，也是手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[76]。Sokol等[97]回顧性分析了2 530例婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)剖腹手術(shù)史(OR：1.34；95%CI：1.02～1.78)和粘連(OR：2.30；95%CI：1.37～3.76)是中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。K?hler等[28]報(bào)道的3例PLND術(shù)中腸管損傷均發(fā)生于粘連松解時(shí)；Querleu等[29]報(bào)道的腹腔鏡PLND術(shù)中4例腸管損傷中最嚴(yán)重的1例需開腹修復(fù)的多發(fā)性損傷也是發(fā)生于盆腔粘連嚴(yán)重的患者。

3.5 輔助治療對(duì)于有病理危險(xiǎn)因素的早期宮頸癌患者需要術(shù)后輔助治療以減少復(fù)發(fā)，延長生存；但這些輔助治療，尤其是放療，同時(shí)也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)日本多中心回顧性研究分析了693例Ⅰb～Ⅱb宮頸癌病例，嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在術(shù)后僅放療、放療和化療、僅化療、無輔助治療的患者中分別為14.7%、16.5%、7.1%和5.3%；術(shù)后輔助放療或同步放化療使宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加到3倍以上，顯著增加輸尿管瘺、PL和腸梗阻的發(fā)生率，而術(shù)后單獨(dú)化療則不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[99]。此外，研究顯示放療增加術(shù)后LEL的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入408例婦科惡性腫瘤患者的前瞻性觀察[100]發(fā)現(xiàn)術(shù)后放化療是術(shù)后LEL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前的新輔助放療也顯著增加宮頸癌和內(nèi)膜癌術(shù)后LEL發(fā)生率[101]。為比較內(nèi)照射和盆腔外照射對(duì)LEL的影響，Chang等[73]回顧性分析了263例Ⅰ～Ⅲ期婦科癌癥術(shù)后接受輔助放療的患者，隨訪36個(gè)月，LEL發(fā)生率13.3%；獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括腹腔鏡手術(shù)、清掃30個(gè)以上盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，傾權(quán)評(píng)分匹配2組危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)照射組比盆腔外照射組的LEL發(fā)生率顯著降低。

3.6 腫瘤特征腫瘤本身的特征也被認(rèn)為是可能影響手術(shù)并發(fā)癥的因素，如FIGO分期、腫瘤大小等。一項(xiàng)法國回顧性研究[76]分析49例早期宮頸癌(FIGO分期Ⅰa～Ⅰb1期)廣泛宮頸切除加PLND發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IGO分期Ⅰb1期是手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一；而日本的一項(xiàng)多中心回顧性研究[99]報(bào)道接受宮頸癌根治術(shù)的693例Ⅰb～Ⅱb期患者的FIGO分期與嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性；由于后者并未包含Ⅰa期腫瘤，因此兩者的結(jié)果并不矛盾。有研究[8]單獨(dú)分析了晚期宮頸癌腹腔鏡PLND淋巴結(jié)分期手術(shù)的并發(fā)癥，在71例晚期宮頸癌(FIGO Ⅰb2～Ⅲb)同步放化療前腹腔鏡PLND手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)1例閉孔動(dòng)脈損傷、1例膀胱損傷、1例中轉(zhuǎn)開腹和3例術(shù)后短期并發(fā)癥(穿刺孔區(qū)域血腫、臍穿刺孔疝、需入院治療的術(shù)后出血)，另有2例術(shù)后腹腔膿腫，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)3例穿刺孔轉(zhuǎn)移；但這些手術(shù)并發(fā)癥與FIGO分期的相關(guān)性難以確定。另有少數(shù)研究報(bào)道了較大腫瘤增加了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如Garabedian等[102]報(bào)道了170例Ⅰa～Ⅱb期宮頸癌患者根治術(shù)的并發(fā)癥，27例患者有至少1項(xiàng)術(shù)中并發(fā)癥(如輸尿管、腸管損傷等)和/或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(如尿瘺、PL、LEL等)，分析發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥組的腫瘤顯著大于無并發(fā)癥組[(28.4±7.9) mm、(21.8±9.6) mm]，且腫瘤大小是這些并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR:1.128; 95%CI:1.054～1.207)。

3.7 患者因素高齡以及高身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)人群由于合并基礎(chǔ)疾病的比例較高，因此其總體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且肥胖對(duì)于腹腔鏡手術(shù)來說更是一個(gè)挑戰(zhàn)。Geisler等[103]將62例接受了宮頸癌根治術(shù)的≥65歲的Ib期患者每例都與同年接受同樣手術(shù)的2例≤50歲的患者進(jìn)行匹配，發(fā)現(xiàn)2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，高齡組僅住院時(shí)間延長。肥胖是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一，但其增加手術(shù)并發(fā)癥的證據(jù)不多。Sokol等[97]在2 530例婦科腹腔鏡手術(shù)中進(jìn)行的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)肥胖(BMI≥30)是中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (OR：2.45; 95%CI：1.40～4.41)。Leetanaporn等[104]進(jìn)行的一項(xiàng)包括500例早期宮頸癌患根治性子宮切除和PLND(487例開腹和13例腹腔鏡)的回顧性隊(duì)列研究提示，與低體質(zhì)量人群相比，超重和肥胖患者手術(shù)時(shí)間較長、腺癌比例較高，但未發(fā)現(xiàn)BMI與手術(shù)并發(fā)癥和生存顯著相關(guān)。Salman等[105]也發(fā)現(xiàn)肥胖不影響婦科腫瘤的RLNs以及術(shù)中并發(fā)癥。但在一項(xiàng)408例婦科惡性腫瘤患者根治性手術(shù)的前瞻性觀察中發(fā)現(xiàn)，高BMI和鍛煉少是術(shù)后LEL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[100]。此外，有人認(rèn)為輸尿管和血管的解剖異?？赡茉黾悠湫g(shù)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)[106]，然而Kose等[107]通過分析229例接受盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃(腎靜脈水平)患者發(fā)現(xiàn)，腹膜后大血管異常見于1/6的患者，但是有無血管異?；颊叩男g(shù)中出血和輸血量無顯著差異。

綜上所述，在保證臨床早期宮頸癌患者PLND手術(shù)范圍的前提下，可以將手術(shù)并發(fā)癥控制在較低水平，若早期識(shí)別及處理多數(shù)預(yù)后良好，建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)有助于及時(shí)、有效處理嚴(yán)重并發(fā)癥。除手術(shù)范圍外，PLND手術(shù)并發(fā)癥的影響因素還涉及多個(gè)方面，手術(shù)方式、學(xué)習(xí)曲線、粘連、輔助放療以及腫瘤和患者的一些固有特征均可能增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，全面認(rèn)識(shí)這些影響因素有助于加深我們對(duì)PLND手術(shù)的認(rèn)識(shí)，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。