闡釋學(xué)理論對增進醫(yī)患溝通的啟示

劉云章

(河北醫(yī)科大學(xué) 社會科學(xué)部, 河北 石家莊 050017)

作為一門學(xué)科的闡釋學(xué)源于對經(jīng)典文本的解釋，后被廣泛運用到人文社會科學(xué)研究與應(yīng)用的許多領(lǐng)域。其核心價值理念認為，闡釋是發(fā)生在闡釋者與文本之間的雙向互動行為而非由單向決定，闡釋結(jié)果是雙方在差異性基礎(chǔ)上形成的共識。闡釋學(xué)理論同樣適用于醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方對患者所患疾病、健康狀況及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)療對策等進行充分闡釋，雙方在認知、理解與接受基礎(chǔ)上達成共識。這一過程由于醫(yī)患雙主體共同參與，需要闡釋的內(nèi)容廣泛地涉及到疾病狀況、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平以及現(xiàn)實的醫(yī)療條件與醫(yī)療能力等多層面，比對一般的文本闡釋更加復(fù)雜，由此凸顯出醫(yī)患溝通過程中科學(xué)闡釋的必要性與內(nèi)在價值?；诖?，本文借鑒闡釋學(xué)的理論與原則，探尋醫(yī)患雙方如何進行有效的闡釋以增進醫(yī)患溝通。

1 醫(yī)患相互尊重對疾病與醫(yī)學(xué)的認知“前理解”是進行溝通的前提

闡釋學(xué)理論首先重視闡釋主體的主觀性，認為主體頭腦中不是一塊“白板”，而是具有在學(xué)習(xí)與實踐基礎(chǔ)上形成的一定認知。這些認知在進行主體活動時表現(xiàn)為如海德格爾所說的“前理解”，包括“前有”、“前見”和“前把握”[1]，它們?yōu)橹黧w的認知與實踐活動提供了基礎(chǔ)與可能。醫(yī)患溝通也是如此，進入溝通過程的醫(yī)患雙方都具有對疾病狀況以及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的一定認知。病人的認知主要來自于對疾病的感覺以及在日常生活中了解的一些基本醫(yī)學(xué)常識等，醫(yī)師的認知主要來自于病人的述說、醫(yī)療觀察、醫(yī)學(xué)知識與經(jīng)驗以及醫(yī)療器械的檢測結(jié)果等。醫(yī)患溝通就是雙方在既有對疾病與醫(yī)學(xué)認知“前理解”基礎(chǔ)上展開的，這是醫(yī)患溝通的前提。為此在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)患都要尊重對方的“前理解”，努力提升“前理解”以使“前理解”發(fā)展成為現(xiàn)實的理解，并使這種現(xiàn)實的理解越來越接近于疾病的真實。

1.1病人的“前理解”與醫(yī)患溝通 由于病人對疾病認知的“前理解”主要來自于對疾病的感覺以及在日常生活中了解的一些基本醫(yī)學(xué)常識等，這些“前理解”可能是零散的、膚淺的、非科學(xué)的甚至是錯誤的，但它是客觀存在的、不可忽視的，并成為病人與醫(yī)師溝通的認知前提。沒有這個前提不可能進行醫(yī)患溝通，同時病人的“前理解”也表明病人在疾病與醫(yī)學(xué)上所能達到的認知能力與水平，醫(yī)患都要基于病人的“前理解”進行溝通。

對于醫(yī)師而言，要重視并利用好病人的“前理解”在醫(yī)患溝通中的價值。一是醫(yī)師在與病人溝通時要耐心傾聽來自病人的“前理解”，即病人的疾病敘事。不能認為他們不懂醫(yī)學(xué)、他們不了解疾病，不能不重視他們對疾病與醫(yī)療的看法或建議。病人的疾病敘事是疾病在病人身上表現(xiàn)出來的主觀屬性與個體差異，病人在切身體驗著，醫(yī)師很難直接觀察到，更不能切身感受到，只有通過病人的疾病敘事，醫(yī)師才能了解并感知，這恰是敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)療價值所在。二是醫(yī)師要正視不同病人“前理解”的現(xiàn)實差異性。病人對自身疾病與相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的認知數(shù)量有多少、認知水平有高低、認知結(jié)果有對錯，存在著多層面的現(xiàn)實差異性。醫(yī)師要承認這些現(xiàn)實差異性，不能對病人提出過高的要求，不能苛求于病人。三是醫(yī)師要依據(jù)病人“前理解”的具體狀況，即病人對疾病與醫(yī)學(xué)的認知特點和接受能力進行交流，用病人能夠理解與接受的語言進行溝通，不能過多使用專業(yè)術(shù)語。同時，還要依據(jù)病人“前理解”的具體狀況適時調(diào)整與病人溝通的方式與策略，使溝通更具有針對性與實效性。四是醫(yī)師有責(zé)任有義務(wù)幫助病人改變其“前理解”中的認知局限，耐心地做相關(guān)醫(yī)學(xué)與疾病知識的解釋說明與宣傳普及工作，糾正病人對自身疾病與醫(yī)學(xué)的片面與錯誤認識，不斷提高病人的醫(yī)學(xué)與疾病認知能力與水平。

對于病人來講，要明確自己對疾病與醫(yī)學(xué)的認知“前理解”主要來自于自身對疾病的主觀感受與了解的一些基本的醫(yī)學(xué)知識，是有限的，有些是不科學(xué)甚至是錯誤的，不能固執(zhí)于這些認知。要隨時吸收來自醫(yī)師的專業(yè)性知識與建議，使自己的認知越來越趨向于疾病與醫(yī)學(xué)的真實。

1.2醫(yī)師的“前理解”與醫(yī)患溝通 醫(yī)師的“前理解”在醫(yī)患溝通中起著重要作用，醫(yī)師要發(fā)揮好其作用需要處理好以下關(guān)系：一是醫(yī)師“前理解”中關(guān)于疾病客觀屬性與疾病主觀屬性及其之間的關(guān)系。醫(yī)師“前理解”中更多的是關(guān)于疾病的醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)層面的知識、經(jīng)驗與能力等，多是關(guān)注于疾病的客觀屬性，缺少了關(guān)于疾病的主觀屬性的認知。從嚴格意義上說，這些認知是不完整、不全面的。彌補這些不足需要醫(yī)師善于傾聽并吸收來自病人的疾病敘事，這些疾病敘事恰是疾病主觀層面的反應(yīng)。二是醫(yī)師“前理解”中既有的醫(yī)學(xué)知識、經(jīng)驗、能力與醫(yī)療器械檢測結(jié)果之間的關(guān)系。這兩者在醫(yī)療過程中有著不同的價值，都需要重視。既不固執(zhí)于自己已有的醫(yī)學(xué)知識、經(jīng)驗與思維方式，也不盲目迷信于醫(yī)療器械的檢測結(jié)果，而是平衡與處理好二者之間的關(guān)系。三是醫(yī)師要時時反思自己對疾病認知與判斷的“前理解”是否存在著局限、片面甚至錯誤，并依據(jù)與病人的溝通、疾病的發(fā)展變化以及對疾病的深入觀察等作出及時修改。

醫(yī)患對于疾病與醫(yī)學(xué)的認知“前理解”是一種客觀存在，對于醫(yī)患溝通而言，它具有二重性。一方面，它為醫(yī)患溝通提供了前提并標示著醫(yī)患溝通的現(xiàn)實能力，使醫(yī)患溝通成為可能；另一方面，它又存在著局限性、片面性甚至錯誤性。為此醫(yī)患都要努力使自己的“前理解”保持開放狀態(tài)，隨時準備接受關(guān)于疾病與醫(yī)學(xué)的新知識、新變化與新認知，為深入的全方位的醫(yī)患溝通做好準備。

2 醫(yī)患正視并理性對待醫(yī)療過程中的現(xiàn)實差異是進行溝通的基礎(chǔ)

闡釋發(fā)生在闡釋主體與客觀文本之間，二者存在著差異，闡釋過程即是建立在這些差異基礎(chǔ)之上，其目的是通過闡釋努力減少差異乃至消弭差異。醫(yī)患溝通也是這樣，醫(yī)患之間存在著種種差異，醫(yī)患差異是客觀存在的，醫(yī)患都不要懼怕甚至回避差異，而是要在全面展示不同領(lǐng)域、不同層面與不同程度差異性的基礎(chǔ)上進行多方位溝通[2]。如果說病人頭腦中的認知“前理解”為醫(yī)患溝通提供認知前提，那么，醫(yī)患差異則為醫(yī)患溝通提供現(xiàn)實基礎(chǔ)，醫(yī)患差異主要體現(xiàn)在如下方面。

2.1醫(yī)師對疾病的醫(yī)學(xué)專業(yè)認知，病人對疾病的日常生活認知 醫(yī)師以其在學(xué)習(xí)與實踐基礎(chǔ)上形成的醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)與能力進入醫(yī)療過程，把疾病放在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與技術(shù)背景下進行觀察與研究，尋找醫(yī)療對策，醫(yī)師的醫(yī)學(xué)專業(yè)認知帶有醫(yī)學(xué)現(xiàn)實的客觀性與共同性特征。病人從個人、家庭與社會生活現(xiàn)實出發(fā)認知與體驗疾病，疾病成為病人生活的一部分并在不同程度上影響甚至改變著病人的生活，病人以其全部對生活的理解與認識對待疾病、對待醫(yī)療，帶有鮮明的主觀性與個體性色彩[3]。

2.2醫(yī)師對疾病的客觀性觀察，病人對疾病的主觀性體驗 疾病隱藏在病人體內(nèi)，醫(yī)師需要借助于醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)能力以及醫(yī)療器械觀察、檢測疾病。在這一過程中，醫(yī)師追求的是疾病表現(xiàn)出來的客觀屬性，即“體征”，這是當代醫(yī)學(xué)的確定性與醫(yī)學(xué)成就的標志[4]。病人在切身體驗著疾病帶來的種種不適與痛苦，病人對病患的切身體驗是醫(yī)師無法從疾病癥狀的觀察中獲得的[5]，病人需要向醫(yī)師述說這些“癥狀”。如果說醫(yī)師對疾病“體征”的獲取主要依靠的是“觀察”，那么疾病“癥狀“的存在及其表現(xiàn)則主要依靠病人的“體驗”。醫(yī)師的觀察與病人的體驗不同。

2.3醫(yī)師容易把疾病簡單化，病人往往把疾病復(fù)雜化 醫(yī)師習(xí)慣于從醫(yī)學(xué)專業(yè)背景出發(fā)，特別是近代醫(yī)學(xué)秉持的醫(yī)學(xué)還原主義理念，把患者生活中與疾病的生物學(xué)現(xiàn)象無關(guān)的東西統(tǒng)統(tǒng)剔除，忽略了患者個體生活的獨特性[6]，把疾病簡單化了。病人不僅承受著疾病給身心帶來的痛苦，他們還會聯(lián)系到疾病對個人、家庭以及社會生活等造成的影響與改變，他們把疾病聯(lián)想得更加復(fù)雜。同時，醫(yī)師對疾病的解釋總要“適用”于不止一個人，在臨床上要具有普遍適用性，但患者更關(guān)心只適用于自己疾病的解釋。所以醫(yī)師重視對健康和疾病的“量化研究”，病人更側(cè)重于“質(zhì)性研究”。

2.4醫(yī)師診療疾病主要考量的是技術(shù)能力，病人則更關(guān)注為治療疾病付出的醫(yī)療代價與收益分析 醫(yī)師的技術(shù)考量主要是針對病人所患疾病如何從醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)上進行診斷和治療，病人除了關(guān)注技術(shù)層面之外，還關(guān)注與疾病治療相關(guān)的其他層面，如醫(yī)療費用、痛苦、生理與心理變化、對家庭以及社會關(guān)系的影響等。病人需要進行醫(yī)療代價與收益之比分析，這與醫(yī)師單純的技術(shù)考量不同。

2.5醫(yī)師遵循著循證醫(yī)學(xué)的診療路徑，病人需要的是敘事醫(yī)學(xué)的診療體驗 醫(yī)師關(guān)注的是“疾病”，即病人患的是什么疾??？病因是什么？為此借助于醫(yī)療器械進行觀察以獲取證據(jù)，并進而做出臨床診斷與醫(yī)療，這是醫(yī)師所遵循的循證醫(yī)學(xué)的診療路徑。病人關(guān)注的是“病痛”，即疾病給病人個體、家庭以及社會所帶來的不適與影響，他需要與醫(yī)師進行訴說，需要醫(yī)師的傾聽，這是病人更傾向于敘事醫(yī)學(xué)的診療體驗及其價值所在。

2.6醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力的有限性，病人醫(yī)療期望的無限性 隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的提升以及人們健康和自我保健意識的增強等，病人對醫(yī)療的期望值越來越高，這從醫(yī)學(xué)目的的歷次轉(zhuǎn)移可以得到充分說明。但是當下醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展水平、醫(yī)院及醫(yī)師現(xiàn)實的醫(yī)療技術(shù)能力等總是有限的，如對許多疾病病因不明、發(fā)病機制不清、缺乏早期診療手段、檢查手段有創(chuàng)有風(fēng)險、缺乏有效的治療方法、藥物的兩面性以及慢病的不可逆行等[7]，所以當下的醫(yī)學(xué)不能滿足病人的所有醫(yī)療需求。在病人的醫(yī)療期望與醫(yī)學(xué)能力可及性之間總是存在著一定差異。

全面展示與認識醫(yī)患差異對于醫(yī)患溝通有著重要意義。一是醫(yī)患差異的客觀存在使醫(yī)患溝通成為必要并凸顯出其價值。如果沒有醫(yī)患差異，醫(yī)患溝通就失去了意義。二是醫(yī)患差異為醫(yī)患溝通提供了基礎(chǔ)與可能。恰如差異性是同一性的基礎(chǔ)一樣，沒有差異性就沒有同一性，醫(yī)患溝通就是在醫(yī)患差異基礎(chǔ)上展開的。同時醫(yī)患差異為醫(yī)患溝通提供了可能，因為溝通的對象就是差異，如果沒有醫(yī)患差異，何來的醫(yī)患溝通。三是醫(yī)患差異的性質(zhì)、類型與特征等決定了醫(yī)患溝通過程中遵循的基本原則、選取的路徑與采取的對策等。恰如恩格斯指出的：“原則不是研究的出發(fā)點，而是它的最終結(jié)果”[8]，要基于客觀存在的醫(yī)患差異進行具體的醫(yī)患溝通?？傊?，醫(yī)患都要正視醫(yī)患差異并在全方位展示這些差異的基礎(chǔ)上，通過溝通與交流，彌合分歧與差異，實現(xiàn)醫(yī)患“視域融合”。

3 醫(yī)患努力達成“視域融合”是進行溝通的關(guān)鍵

“視域融合“是指闡釋主體在闡釋文本過程中形成的文本作者的原初視域和闡釋者現(xiàn)有視域的交織融合狀態(tài)，它融合了文本視域與闡釋者的視域，形成了一個新視域，這個新視域超出了原有認知局限，是一種新的認知與把握[9]。醫(yī)患運用對疾病與醫(yī)學(xué)認知的“前理解”全面分析醫(yī)患差異，經(jīng)過對話、溝通與交流甚至相互“讓度”，消弭分歧，達成對疾病與醫(yī)療認知的“視域融合”，實現(xiàn)對病人“真實世界”的把握，為做出臨床醫(yī)療決策提供科學(xué)合理的認知基礎(chǔ)。

3.1醫(yī)患對病人疾病診療的“視域融合” 醫(yī)患對病人疾病診療的“視域融合”即是實現(xiàn)醫(yī)患的疾病認知與疾病的客觀實際以及醫(yī)學(xué)診療能力的統(tǒng)一。首先是全面分析并把握疾病的客觀屬性與主觀屬性。疾病既表現(xiàn)為一定的客觀屬性，如醫(yī)療器械檢測出來的一系列數(shù)據(jù)、圖像與指標等，也表現(xiàn)為一定的主觀屬性，如疾病在病人身上表現(xiàn)出來的個體差異與病人獨特的身心感受等。醫(yī)師往往重視疾病的客觀屬性，病人往往重視疾病的主觀屬性。但是疾病既不是純粹的客觀，也不是純粹的主觀，而是兼具主客觀雙重屬性。如果說疾病的客觀屬性代表了普遍性，是可以通過醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)手段度量出來的，那么，疾病的主觀屬性則代表了特殊性，需要通過病人的疾病敘事展現(xiàn)出來。對疾病的客觀屬性與主觀屬性的把握恰如對普遍性與特殊性的把握一樣，不把握疾病的客觀屬性就無法運用現(xiàn)實的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，不把握疾病的主觀屬性就無法認知具體的病人。

其次是實現(xiàn)醫(yī)患對疾病的主觀認知與疾病的客觀實際的統(tǒng)一。醫(yī)患通過溝通不斷消除對疾病的主觀認識的局限性、片面性與非科學(xué)性，使醫(yī)患的主觀認識越來越趨向于一致。但是這些醫(yī)患一致的疾病認知還是主觀的，是否吻合于疾病實際，需要醫(yī)患從疾病實際出發(fā)，檢驗這些認知是否科學(xué)、是否合理。疾病是客觀的現(xiàn)實存在并且是不斷變化的，要依據(jù)疾病的實際變化不斷補充或者修正醫(yī)患的疾病認知，使之越來越吻合于疾病的客觀實際。

再次是把疾病的實際狀況與現(xiàn)實的醫(yī)療能力結(jié)合起來。醫(yī)學(xué)的總體能力是無限的，但是當下的醫(yī)學(xué)能力又是有限的，醫(yī)學(xué)能力無限性與有限性的辯證法要求醫(yī)患在把握疾病實際狀況的基礎(chǔ)上，還需要結(jié)合現(xiàn)實的醫(yī)療能力。有些疾病雖然認識診斷得很清楚，但是現(xiàn)實的醫(yī)療能力達不到，也就無法滿足病人的醫(yī)療期望。醫(yī)患雙方都要認可這種現(xiàn)實，以此設(shè)置合理的醫(yī)療預(yù)期，并把醫(yī)療實踐建立在醫(yī)療能力可及的現(xiàn)實基礎(chǔ)之上。

3.2醫(yī)患對病人疾病診療與病人生活世界的“視域融合” 醫(yī)患對病人疾病診療與病人生活世界的“視域融合”即把疾病的診治還原到病人生活之中，超越疾病的生物醫(yī)學(xué)范疇，關(guān)注疾病給病人帶來的心理、精神與社會生活等多層面影響，實現(xiàn)對病人疾病治療與提升病人生活質(zhì)量并重建病人對生活的意義與價值的統(tǒng)一。

實現(xiàn)對病人疾病診療與病人生活世界“視域融合”是由疾病與病人生活的內(nèi)在聯(lián)系決定的。疾病不是獨立于病人生活之外的存在，疾病的產(chǎn)生與發(fā)展都離不開病人的個人、家庭以及社會生活，特別是許多現(xiàn)代生活方式疾病的產(chǎn)生都與病人生活密不可分。不僅如此，疾病診斷與治療方案的確立以及診療過程的實現(xiàn)都需要聯(lián)系病人的生活實際以及需要改變病人的生活方式等。同時，病人生活質(zhì)量的優(yōu)化與提升是診治疾病的最終目以及診療效果優(yōu)劣的客觀評價依據(jù)。

實現(xiàn)對病人疾病診療與病人生活世界“視域融合”的目的是提高病人生活質(zhì)量與重建病人對生活的意義和信心。疾病不是簡單的生理現(xiàn)象，而是廣泛聯(lián)系著病人的家庭、工作與社會生活等。醫(yī)師在從醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)角度診治疾病的同時，還要從醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、情感、精神、心理等角度關(guān)愛病人，關(guān)注病人由于疾病造成的生活質(zhì)量的影響，實現(xiàn)診療疾病與提升病人生活質(zhì)量的統(tǒng)一。重建疾病與病人生活的關(guān)系，重拾病人對生活的信心與對人生意義的追求。

實現(xiàn)對病人疾病診療與病人生活世界“視域融合”的路徑是病人的疾病敘事與醫(yī)師的專注傾聽。疾病與病人生活世界的內(nèi)在關(guān)聯(lián)使病人在醫(yī)患溝通過程中特別需要疾病敘事，也會自然而然的開始疾病敘事----包括自己的身體、生活、家庭、信仰、價值觀、經(jīng)歷以及對未來的希望等。這些疾病敘事即包括病人疾病與身體的，也包括心理與精神的，以及家庭與社會生活的等多個層面。病人的疾病敘事有時可能顯得沒有邏輯性甚至雜亂，需要醫(yī)師認真地去傾聽，醫(yī)師會從病人慢慢流露出來的疾病敘事過程之中，發(fā)現(xiàn)并發(fā)掘出病人關(guān)于疾病、身體和自我的真相并進行有效回應(yīng)。

闡釋學(xué)理論指導(dǎo)下的醫(yī)患溝通由于尊重醫(yī)患對疾病與醫(yī)學(xué)認知“前理解”的客觀存在性，正視并努力彌合醫(yī)患之間的種種差異，并在此基礎(chǔ)上努力達成醫(yī)患“視域融合”，因此在醫(yī)患溝通過程中實現(xiàn)了醫(yī)師的疾病認知與病人的疾病認知、疾病的客觀屬性與疾病的主觀屬性、病人的疾病世界與病人的生活世界、病人的疾病狀況與當下的醫(yī)學(xué)技術(shù)能力、醫(yī)師的醫(yī)療價值取向與病人的就醫(yī)價值取向、醫(yī)師的醫(yī)療權(quán)利及義務(wù)與病人的醫(yī)療權(quán)利及義務(wù)等多層面之間的兼顧與平衡，充分體現(xiàn)了醫(yī)患之間共同的價值追求，在此基礎(chǔ)上做出的醫(yī)療決策會最大限度滿足醫(yī)患共同期待。基于此，闡釋學(xué)理論契合著醫(yī)患溝通的本質(zhì)與要求，為醫(yī)患溝通提供了基本遵循。