上尿路結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合排石治療中國專家共識

中國中西醫(yī)結(jié)合學會泌尿外科專業(yè)委員會，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會泌尿外科專業(yè)委員會

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位。

我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方患病率高達5%～10%，年新發(fā)病率為（150～200）/10萬，其中25%的患者需住院治療[1]。泌尿系結(jié)石中主要以上尿路結(jié)石多見，上尿路原發(fā)性小結(jié)石及各種碎石治療后的殘留結(jié)石的主要排石方法包括增加運動、多飲水、藥物排石、物理排石等手段。尿石癥屬中醫(yī)“石淋”范疇，結(jié)合歷代中醫(yī)認識及現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合研究與實踐，認為尿石癥的病因病機以濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀，脾腎虧虛為主，治療上中醫(yī)辨證遵循清熱利濕通淋，活血化瘀行氣排石，健脾益腎消石的基礎(chǔ)上以個體化辨證論治，中西醫(yī)結(jié)合對上尿路結(jié)石治療思維模式應(yīng)體現(xiàn)在西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合排石治療旨在促進術(shù)后殘石排除，提高凈石率，保護腎功能，減少結(jié)石復發(fā)率。

1 適應(yīng)證

上尿路小結(jié)石的排石治療的適應(yīng)證，專家共識定義為結(jié)石直徑小于6 mm[2-3]。但對于6～10 mm之間的可移動上尿路結(jié)石或特殊成分的上尿路結(jié)石（如尿酸結(jié)石），依據(jù)患者需求適應(yīng)證可以適當放寬，可先采用排石溶石治療。有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合藥物排石治療的適應(yīng)證主要包括[4]：1）結(jié)石直徑小于6 mm；2）結(jié)石表面光滑；3）結(jié)石以下尿路無梗阻；4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻；5）特殊成分的結(jié)石，對純尿酸結(jié)石（不含尿酸鈉和尿酸銨結(jié)石）和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；6）經(jīng)皮腎鏡術(shù)后、輸尿管鏡（軟鏡、硬鏡、碩通鏡）術(shù)后微小結(jié)石；7）體外沖擊波碎石（ESWL）術(shù)后結(jié)石輔助治療。

推薦：上尿路結(jié)石的排石治療，推薦結(jié)石直徑小于6 mm為宜。證據(jù)等級：高；推薦強度：強。

2 一般治療

根據(jù)24 h尿成分分析及血生化檢查，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及飲水習慣，控制體質(zhì)指數(shù)（BMI）低于25 kg/m2，24 h尿量維持在2000 mL以上[5]，同時適當增加運動。

推薦：建議調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和飲水習慣及飲水量。證據(jù)等級：高；推薦強度：強。

3 辨證論治

上尿路結(jié)石歸屬于中醫(yī)學的“石淋”或“砂淋”等范疇。病因病機多為腎虛為本，濕熱久蘊下焦為標，其治則治法應(yīng)依據(jù)癥候分型，辨證論治，選擇方藥。

3.1 腎虛濕熱證 證候：腰腹脹痛或酸痛，時發(fā)時止，遇勞加重，或無癥狀。舌淡紅苔簿白，脈細滑或弦細；治法：補腎固本，利濕通淋；方藥：通淋固本方加減[6-8]；組方：金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、杜仲、威靈仙、黃芪、甘草；中成藥：可選擇寧泌泰膠囊、五淋化石丸、尿石通，配合黃芪煮水茶飲。

3.2 濕熱下注證 證候：腰痛或少腹急滿，小便頻數(shù)短赤，澀痛難忍，淋漓不爽，伴惡寒發(fā)熱；舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治法：清熱利濕通淋；方藥：八正散加減或三金排石湯[9]加減；組方：車前子、瞿麥、扁蓄、滑石、山梔子仁、炙甘草、木通、大黃；三金排石湯：金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、萹蓄、車前子、瞿麥、滑石、木通；中成藥可辨證選擇五淋化石丸、寧泌泰膠囊。

3.3 氣滯血瘀證 證候：腰部隱痛，或腰腹部絞痛，痛引少腹，或伴血尿、嘔吐，小便澀痛不暢；舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦緊。治法：化瘀散結(jié)排石。方藥：石韋散加減或化瘀尿石湯加減。組方：石韋散：通草、石韋、王不留行、滑石、甘草、當歸、白術(shù)、瞿麥、芍藥、冬葵子；化瘀尿石湯：三棱、莪術(shù)、皂角刺、乳香、沒藥、赤芍、牛膝、白芷、青皮、薏苡仁、枳殼、厚樸、車前草、金錢草。

3.4 腎陰虛證 證候：腰部隱痛，小便淋漓或澀痛，伴頭昏耳鳴，腰酸腿痛等；舌質(zhì)紅或少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰補腎通淋排石。方藥：六味地黃丸加減。組方：熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、白茯苓、澤瀉加味金錢草、海金沙、石韋等；中成藥可選擇六味地黃丸加五淋化石丸配合使用。

3.5 腎陽虛證（脾腎氣虛） 證候：尿頻澀痛或小便不利，夜尿多，伴腰腿酸痛，精神不振，四肢欠溫或下半身常有冷感；舌質(zhì)淡苔白，脈沉細弱。治法：補腎健脾，通淋排石。方藥：濟生腎氣丸加減[10]。組方：熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、白茯苓、澤瀉、桂枝、附子、車前子加味金錢草、海金沙、雞內(nèi)金等；中成藥可選擇金匱腎氣丸加尿石通配合使用。

推薦：尿石癥病機以腎虛濕熱為主，治療以補腎清熱利濕為法，可兼活血化瘀法組方；對于無明顯癥狀者，可予加強健脾補腎，通淋排石，可選用通淋固本方。證據(jù)等級：高；推薦強度：強。

4 西醫(yī)藥物治療

4.1 α受體阻滯劑 可阻斷輸尿管α受體，松弛輸尿管下段平滑肌，在尿液動力學作用下，促進結(jié)石排出[11]。

4.2 堿性枸櫞酸鹽 包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等，尤其推薦用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶石治療[12]，高尿酸血癥者對于純尿酸結(jié)石，保持24 h尿量2500 mL以上，口服枸櫞酸氫鉀鈉2.5 g，4次/d[13]，對于胱氨酸結(jié)石，保持24 h尿量3000 mL以上，口服枸櫞酸氫鉀鈉2.5 g，4 次 /d[14]。

4.3 感染性結(jié)石藥物治療 根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏選擇敏感抗生素并酸化尿液，如口服氯化銨1 g， 2～3次/d。

4.4 鈣離子通道滯劑 通過阻斷鈣離子通道，松弛輸尿管平滑肌，促進排石[15]。

4.5 非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥 可以減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作[16]，常用藥物有雙氯芬酸鈉和屈他維林等。雙氯芬酸鈉會增加心腦血管疾病風險，具有心腦血管疾病危險因素者，應(yīng)慎用或短期內(nèi)僅給予最低有效劑量即可。

4.6 抗生素 推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，抗菌藥物的經(jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果及時進行修正[17]，輕中度患者或初始經(jīng)驗治療可選擇氟喹諾酮類或者頭孢菌素，重癥患者或初始經(jīng)驗性治療失敗患者，患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等不適，應(yīng)及時排除尿路梗阻引起膿毒血癥，中止排石溶石治療，手術(shù)解除梗阻。

推薦：建議輸尿管中下段結(jié)石早期使用α受體阻滯劑與中藥結(jié)合治療，促進結(jié)石排出；證據(jù)等級：高；推薦強度：強。

5 物理排石

物理排石的主要方法有聚焦超聲排石技術(shù)、磁性氧化鐵顆粒排石技術(shù)、振動、利尿和倒立聯(lián)合排石方法（mechanicalpercussion, diuresis,and inversion,PDI）。物理振動排石是在PDI的理念基礎(chǔ)上，研發(fā)的一種新的無創(chuàng)的主動排石設(shè)備，可用于促進直徑＜6 mm的殘留結(jié)石或原發(fā)小結(jié)石排出[18]。

推薦：物理振動排石與中藥結(jié)合治療為促進小結(jié)石排出的有效方法；證據(jù)等級：中；推薦強度：中。

6 針灸與外治法治療

針灸輔助排石有利于結(jié)石的排出，且簡便易行，無不良反應(yīng)，臨床療效確切。近年來，國內(nèi)越來越多的文獻報道了體針、穴位注射、平衡針、電針、梅花針循經(jīng)叩打、腕踝針等均對腎絞痛及結(jié)石排出有一定的臨床療效。針刺聯(lián)合中藥或體外碎石術(shù)比單純運用中藥或體外碎石術(shù)在促進排石及止痛時間方面的療效更顯著[19-20]。

6.1 體針治療 選腎俞、膀胱俞、阿是、關(guān)元、三陰交、照海等穴以促結(jié)石排出[21]，針刺同側(cè)腎俞穴為主，配穴同側(cè)委中治療腎絞痛[22]。

6.2 穴位注射 針刺腎俞、膀胱俞、雙側(cè)足三里配合穴位注射黃體酮能迅速解除患者的腎絞痛[23]。

6.3 平衡針 應(yīng)用平衡針法，穴取腰痛穴，改善腎絞痛癥狀[24]。

6.4 電針 電針組采用電針腎經(jīng)膀胱經(jīng)郄穴(水泉、金門) 及相關(guān)募穴(京門、中極)改善腎絞痛[25]。

6.5 耳穴壓豆 取腎、交感、神門穴緩解腎絞痛[26]。

推薦：選擇合適的外治療法，可緩解腎絞痛，促進結(jié)石排出；證據(jù)等級：中；推薦強度：中。

7 中醫(yī)結(jié)合治療方案

7.1 解痙止痛 上尿路結(jié)石排石不首選解痙止痛藥物，考慮排石過程中上尿路結(jié)石下移引起腎絞痛，可選非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥物如雙氯芬酸鈉和屈他維林等，同時加強中藥內(nèi)服加針灸及外治法治療緩解腎絞痛。

7.2 中西醫(yī)結(jié)合排石 中藥排石療效確切,準確辯證是提高排石率、有效率的要點，在中醫(yī)臨床辨證上對于無癥狀的結(jié)石,多按腎虛濕熱型用藥；以下尿路癥狀為主的多按濕熱下注型應(yīng)用；以疼痛為主的多按氣滯血瘀型應(yīng)用；久病的患者,多按脾腎氣虛型應(yīng)用，在使用中藥內(nèi)服及外治法治療基礎(chǔ)上，可早期聯(lián)合α受體阻滯劑等藥物，必要時聯(lián)合物理排石，以期達到最佳療效。

推薦：優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合治療方案，促進結(jié)石排出，緩解癥狀；證據(jù)等級：中；推薦強度：強。

8 隨訪計劃

無梗阻的腎結(jié)石排石治療的療程以維持在1～2個月為宜，輸尿管結(jié)石治療的療程以2周為1個療程，定期監(jiān)測結(jié)石的位置及腎積水的變化，若治療過程無明顯進展，或出現(xiàn)無法緩解的腎絞痛發(fā)作，或結(jié)石梗阻及感染，則需采取外科治療措施。

推薦：注意觀察排石治療期間病情變化，必要時手術(shù)治療；證據(jù)等級：中；推薦強度：強。

結(jié)語：中西醫(yī)結(jié)合排石治療可以改善上尿路結(jié)石的預后，但上尿路結(jié)石的有效排出仍是目前治療的重大挑戰(zhàn)和難點，中藥排石療效確切,辨證用藥是提高排石率、有效率的要點。隨著中醫(yī)藥方法在泌尿外科領(lǐng)域的不斷深入，形成中西醫(yī)結(jié)合排石治療中國專家共識，可發(fā)揮中醫(yī)藥治療上尿路結(jié)石中排石的優(yōu)勢，推動中西醫(yī)結(jié)合排石治療領(lǐng)域的發(fā)展。

共識編寫專家組核心成員：王樹聲、葉章群、盧建新、陳志強

執(zhí)筆人：王樹聲（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、李源（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、鄒乾明（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、古熾明（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）

共識專家組：王樹聲（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、韓瑞發(fā)（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院）、張亞強（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）、葉章群（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、呂伯東（浙江大學附屬第二醫(yī)院）、盧建新（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）、高文喜（湖北中醫(yī)藥大學附屬湖北省中醫(yī)院）、高宏君（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院）、邱明星（四川省人民醫(yī)院）、胡衛(wèi)列（廣東省水電醫(yī)院）、鄒建安（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、陳偉東（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院）、時京（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院）、岳惠卿（沈陽市第三人民醫(yī)院）、陳志強（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、李建興（北京清華長庚醫(yī)院）、吳文起（廣州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）、陳銘（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、李源（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、古熾明（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、鐘喨（廣州中醫(yī)藥大學附屬中山市中醫(yī)院）、高瞻（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院）、屈淼林（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、向松濤（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、趙文兵（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、甘澍（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、章傳華（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、蔡蔚（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、黃衛(wèi)（海南省中醫(yī)院）、尹靜（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、黃克江（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院）、趙建華（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院）