公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀及改進(jìn)探討

文/王瑞（廣西壯族自治區(qū)南寧市賓陽縣婦幼保健院）

2021年，我國衛(wèi)生部門為了加快公立醫(yī)院改革，組織、制定并出臺了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，要求公立醫(yī)院針對成本費(fèi)用實行精細(xì)化核算，為成本管控指明方向。公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理不僅能夠響應(yīng)政策號召，還能夠減少不必要的資源消耗，投入有限的資金，產(chǎn)生更大的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，在突出成本競爭優(yōu)勢的同時，兼顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、短期競爭與醫(yī)療健康服務(wù)事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展的目標(biāo)，推動我國醫(yī)療行業(yè)整體的發(fā)展。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理的變化

（一）改變了醫(yī)療服務(wù)模式

傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式造成了“看病難、看病貴”等問題，醫(yī)院將藥品收入作為主要收入來源，加重了社會民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而新醫(yī)改制度推動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購中落實“兩票制”，即規(guī)范藥品流通秩序，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格，凈化流通環(huán)境，強(qiáng)化市場監(jiān)管，保障用藥安全。藥品耗材零加成，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)。在這一基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院的收入來源和經(jīng)營模式必然會受到影響，藥品成本管理也將成為醫(yī)院成本管理的重要內(nèi)容。

（二）民間資本進(jìn)入市場加劇行業(yè)競爭

基于國家衛(wèi)生健康委對醫(yī)療體系改革與發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃可以看出，政府有意引進(jìn)更多的民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，且民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院享受同等政策扶持。相較于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院具有資金充沛、經(jīng)營形式靈活、就醫(yī)環(huán)境更人性化等特征。民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，形成醫(yī)療服務(wù)市場的多樣性競爭，引流公立醫(yī)院的就醫(yī)人員[1]。因此，公立醫(yī)院不得不加強(qiáng)運(yùn)營成本控制，平衡收入與支出，利用公立優(yōu)勢穩(wěn)定市場份額。

（三）倒推醫(yī)院提高經(jīng)營與管理水平

一方面，醫(yī)療保障機(jī)制不斷完善，公立醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保支付的過程中，其資金狀況會受到醫(yī)保基金撥付進(jìn)度的影響。加強(qiáng)成本管理工作可以避免醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)不靈的問題，在醫(yī)?；饟芨恫患皶r的情況下，利用自有資金維持醫(yī)院正常運(yùn)營。另一方面，在市場競爭過程中，物質(zhì)基礎(chǔ)是影響醫(yī)院核心競爭力的重要指標(biāo)。通過成本管理與控制可以減少不必要的費(fèi)用支出，縮減各科室的資源消耗，使得醫(yī)院可以將更多的資金投入到服務(wù)質(zhì)量提高和醫(yī)療水平升級方面，凸顯醫(yī)院的經(jīng)營特色，穩(wěn)定醫(yī)院的市場競爭力。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

（一）成本管理理念滯后于實際發(fā)展

其一，醫(yī)院管理層沒有充分意識到成本管理的重要性，且對現(xiàn)代化的成本管理理解有偏差。實際上，醫(yī)院成本管理的目的不是削減必要的支出和控制資源消耗，也不是降低醫(yī)務(wù)工作人員的績效，而是避免浪費(fèi)、增進(jìn)效率，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)行為的投入產(chǎn)出比。目前，部分公立醫(yī)院的成本管理與戰(zhàn)略目標(biāo)聯(lián)系較少，沒有考慮到盲目追求成本控制可能帶來的經(jīng)營風(fēng)險，以及錯失的投資機(jī)會等。其二，公立醫(yī)院尚未引進(jìn)精細(xì)化成本管理理念。例如：在財務(wù)部門，成本管理工作以藥品成本、衛(wèi)生耗材成本、醫(yī)療器械購置成本、人力成本為主，忽視了間接成本消耗，包括辦公用品領(lǐng)用、固定資產(chǎn)折舊、人員培訓(xùn)進(jìn)修等費(fèi)用，這使得醫(yī)院的成本核算結(jié)果存在全面性不足、有效性不高等問題。其三，公立醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室的人員在日常工作中更傾向于精進(jìn)業(yè)務(wù)，缺乏成本管理意識與成本管理知識。在沒有考慮成本投入與產(chǎn)出效益的情況下，很容易出現(xiàn)收支結(jié)余不平衡等問題，阻礙了成本管理工作落地與實施。

（二）成本管理體系不夠健全

雖然國家針對公立醫(yī)院完全成本核算提出了相關(guān)的規(guī)章制度，但在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)，部分公立醫(yī)院因自身的規(guī)模、資源不足等原因，成本核算工作沒有全面覆蓋到醫(yī)療、藥劑、護(hù)理、醫(yī)保、定價、人事、IT、后勤、資產(chǎn)、檔案、設(shè)備等科室，加之財務(wù)部門獲取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)難度大、數(shù)據(jù)傳輸時效性差等原因，使得醫(yī)院在成本分?jǐn)偔h(huán)節(jié)存在數(shù)據(jù)不充分、分?jǐn)偛粶?zhǔn)確等問題；在成本分析環(huán)節(jié)，受到核算環(huán)節(jié)的影響，核算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確造成成本分析所采用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與現(xiàn)實存在偏差，進(jìn)而影響分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。成本分析結(jié)果無法提高成本管理水平，反而造成醫(yī)院管理層不重視成本分析工作，形成惡性循環(huán)，影響成本管理體系的完善性；在成本控制環(huán)節(jié)，成本控制方法單一化、控制過程監(jiān)督不嚴(yán)是這一環(huán)節(jié)明顯存在的問題。醫(yī)院執(zhí)行層人員對成本控制工作認(rèn)同度較低、參與意識不足，再加上監(jiān)督約束機(jī)制不健全，使得成本控制流于制度表面。

（三）成本分析層次較低

大部分公立醫(yī)院的成本分析工作局限于目標(biāo)成本與實際成本的數(shù)據(jù)對比，沒有形成事前成本規(guī)劃、事中成本管控、事后成本評價的管理機(jī)制。無法挖掘成本數(shù)據(jù)下隱藏的管理問題。例如：在成本分析環(huán)節(jié)，未從成本結(jié)構(gòu)入手分析固定費(fèi)用攤銷對耗材成本占比、人員成本占比的影響[2]。此外，公立醫(yī)院不同結(jié)構(gòu)層次對成本分析結(jié)果的需求也不同。具體來說，醫(yī)院管理層需要成本分析指標(biāo)作為決策分析依據(jù)；醫(yī)技科室需要成本分析指標(biāo)指導(dǎo)成本控制工作的展開；人事部門需要成本分析指標(biāo)作為績效考核依據(jù)等。而目前大部分公立醫(yī)院未建立分級化的成本分析機(jī)制，分析結(jié)果也無法滿足差異化需求。

（四）信息化應(yīng)用程度較低

公立醫(yī)院目前對信息化投入力度不足，信息技術(shù)的應(yīng)用主要體現(xiàn)在OA系統(tǒng)、會計核算等方面，且數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)依舊沿用手工操作的方法，很容易出現(xiàn)輸入錯誤、信息遺漏等問題。即使一些醫(yī)院建立了成本管理系統(tǒng)，但該系統(tǒng)屬于財務(wù)管理模塊，與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性不足，無法聯(lián)動醫(yī)療管理系統(tǒng)、后勤管理系統(tǒng)、衛(wèi)生耗材管理系統(tǒng)等，信息數(shù)據(jù)一體化程度較低。例如：因“信息孤島”問題，醫(yī)院的衛(wèi)生耗材管理系統(tǒng)只能反映各科室對物資耗材的領(lǐng)用情況，但無法跟蹤科室的使用消耗情況；同時，財務(wù)部門在成本核算環(huán)節(jié)，也只能采取“以領(lǐng)代支”的方式統(tǒng)計成本數(shù)據(jù)，不僅無法遏制醫(yī)用耗材浪費(fèi)現(xiàn)象，也會影響核算數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性。

（五）人才隊伍建設(shè)環(huán)節(jié)缺失

公立醫(yī)院人才隊伍建設(shè)力度不足主要體現(xiàn)在以下幾個方面：其一，“重臨床服務(wù)、輕運(yùn)營管理”是公立醫(yī)院長期以來傳統(tǒng)管理模式下的產(chǎn)物，這使得公立醫(yī)院更重視臨床科室技術(shù)人員的專業(yè)水平提升，對于財務(wù)會計人員培養(yǎng)投入不足。財會人員的知識儲備量與政策解讀能力不達(dá)標(biāo)，無法組織和落實成本管理工作；其二，成本管理不是簡單的信息集采、數(shù)據(jù)整合，還涉及成本預(yù)測、成本分析、成本控制等。而部分公立醫(yī)院財會人員的主要工作內(nèi)容為記賬、報賬、發(fā)工資等，職能受限、轉(zhuǎn)型難度大等原因，使得公立醫(yī)院的會計人員無法參與到更深層次的財務(wù)管理工作中；其三，受業(yè)財融合管理模式的影響，新時代的財務(wù)會計人員不僅要懂財務(wù)，還要掌握業(yè)務(wù)流程。而公立醫(yī)院財務(wù)會計人員與臨床工作脫節(jié)嚴(yán)重，再加上日常工作中與醫(yī)療技術(shù)科室溝通較少，不了解業(yè)務(wù)流程，無法對各項成本費(fèi)用做到精細(xì)化管理。

（六）績效考核作用未能充分發(fā)揮

績效考核是公立醫(yī)院實現(xiàn)成本管理的激勵手段，但大部分公立醫(yī)院的績效考核手段比較單一，尤其在考核指標(biāo)設(shè)置方面，其考核重點在于工作量和效益；即使部分醫(yī)院將成本納入了考核范疇之內(nèi)，但成本績效考核通常以科室為單位，對于項目、病種、資源利用率等考核較少，即考核內(nèi)容精細(xì)化程度不足。此外，績效考核應(yīng)用作用不強(qiáng)，公立醫(yī)院未將成本績效考核結(jié)果與人員薪資績效、獎懲機(jī)制、成本管理體系完善等掛鉤，不僅不能調(diào)動相關(guān)人員對成本管理工作的重視度，還削弱了成本閉環(huán)體系運(yùn)行效率。

三、公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的具體實施對策

（一）基于精細(xì)化理念加強(qiáng)成本管理

為了提高服務(wù)質(zhì)量，靈活適應(yīng)政策與市場環(huán)境，公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變未來的發(fā)展理念，以“醫(yī)療和管理并重”作為轉(zhuǎn)型方向，積極推動成本精細(xì)化管理。從管理層角度，醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)要強(qiáng)調(diào)成本管理的重要性，借鑒現(xiàn)代化企業(yè)成本管理理念，既要考慮到“節(jié)流”，也要考慮到“開源”，將成本管理放在戰(zhàn)略高度。從醫(yī)院財務(wù)會計角度，財務(wù)人員作為成本管理的核心人員，應(yīng)當(dāng)充分掌握成本核算方式，加強(qiáng)與臨床科室、非臨床科室之間的溝通，重視對間接成本的歸集與分?jǐn)偣ぷ?；同時，深入業(yè)務(wù)前端，將成本管理指標(biāo)責(zé)任逐級分解落實，為臨床科室的成本管理工作提供咨詢服務(wù)。從基層人員角度，為了健全成本管理體系，公立醫(yī)院必須要形成“自上而下”的管理理念，通過下發(fā)制度文件、加強(qiáng)內(nèi)部宣傳等方式讓全體員工參與到成本管理工作中，實現(xiàn)成本管理全體人員支持、全過程控制[3]。

（二）完善成本管理基礎(chǔ)保障

一方面，為了強(qiáng)調(diào)成本管理制度體系的嚴(yán)肅性與權(quán)威性，公立醫(yī)院需要對當(dāng)前的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層人員擔(dān)任成本管理組長，即財務(wù)部門總會計師或醫(yī)院分管財務(wù)的副院長擔(dān)任成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，該小組的成員由各科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，且需要涵蓋醫(yī)院所有部門科室，包括財務(wù)部門、醫(yī)務(wù)部門、藥劑部門、設(shè)備部門、護(hù)理部門、人事部門等。成本管理小組主要負(fù)責(zé)成本管理制度制定、成本計劃方案審批、部門協(xié)調(diào)、組織開展成本核算等工作。另一方面，以成本核算、成本分析和成本控制為成本管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的規(guī)章制度與行為規(guī)范。具體來說，事業(yè)單位需要明確成本核算原則、成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)、成本核算流程、成本指標(biāo)下達(dá)、成本分析方法、成本考核內(nèi)容等，基于內(nèi)部控制開展成本管理工作，實現(xiàn)對各項經(jīng)濟(jì)活動的有效監(jiān)督，并為成本管理工作提供制度指引。以成本核算為例，自2020年新冠疫情暴發(fā)以來，公立醫(yī)院作為醫(yī)療保障部門迅速啟動應(yīng)急機(jī)制，協(xié)助政府部門開展疫情防控工作。但疫情給公立醫(yī)院的成本核算也帶來了影響，在成本核算過程中，按照相關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)院可以在其他費(fèi)用支出中增設(shè)“防治疫情捐贈資金支出”，并明確資金支出方向，將病房改造、防護(hù)物資采購、設(shè)備購置、醫(yī)療慰問補(bǔ)助金、醫(yī)護(hù)人員日常開銷等設(shè)置為二級明細(xì)科目，確定成本核算的基本內(nèi)容；同時，國家在2020年出臺了《關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控經(jīng)費(fèi)結(jié)算有關(guān)事項的通知》，規(guī)定公立醫(yī)院開展疫情防控所使用的醫(yī)用耗材、防護(hù)物資、專用設(shè)備、診斷試劑等，屬于社會捐贈資金定向購置或財政撥款購置的可以不計入醫(yī)療成本。

（三）優(yōu)化成本分析方法

為了提高公立醫(yī)院各項財務(wù)資源與非財務(wù)資源的使用效率，公立醫(yī)院需要重視成本分析工作，采用對比分析法、因素分析法、差額計算法等方法開展階段性成本分析工作，了解各科室的成本指標(biāo)完成情況、費(fèi)用支出進(jìn)度等，經(jīng)過對比、追溯原因、落定責(zé)任等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)對各科室成本管理工作的動態(tài)化監(jiān)督；同時，公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)開展深層次成本分析，即建立完善的成本分析體系，滿足不同科室部門的成本分析需求。此外，針對不同的成本指標(biāo)采取差異化的成本分析方法，即對于次均費(fèi)用可以采取趨勢分析法；對于藥品耗材成本控制情況可以采取結(jié)構(gòu)分析法；對于固定資產(chǎn)投入與產(chǎn)出可以采取本量利分析法，并通過橫向與縱向數(shù)據(jù)對比，深入分析公立醫(yī)院成本管理實施成效，將分析結(jié)果應(yīng)用到行為導(dǎo)向過程中，切實提高醫(yī)院成本管理水平。

（四）改善公立醫(yī)院信息化水平

一方面，公立醫(yī)院可以結(jié)合自身管理需求引入成本核算軟件，該軟件必須要具備成本信息采集、整合、分析等功能，可以在診次、病種、項目等多種情況下進(jìn)行成本核算；同時，系統(tǒng)可以自動歸因和分?jǐn)傋鳂I(yè)成本，形成成本核算中心，減少手工操作，保證核算結(jié)果精準(zhǔn)化與及時性[4]。另一方面，成本管理系統(tǒng)需要與醫(yī)院的設(shè)備管理系統(tǒng)、藥品耗材管理系統(tǒng)、后勤管理系統(tǒng)等對接，搭建信息共享平臺，依托信息化實時計算反饋每個環(huán)節(jié)、各種資源的成本消耗數(shù)據(jù)，為成本核算、分析與控制等提供技術(shù)支撐。

（五）提高會計人員的綜合素養(yǎng)

公立醫(yī)院要加大財會人員培養(yǎng)投入力度，利用專業(yè)培訓(xùn)、參加講座、定期考核等手段夯實會計人員的專業(yè)基礎(chǔ)，并要求會計人員盡快掌握新政策內(nèi)容，從專業(yè)角度為成本管理提供建議；同時，以業(yè)財融合為財務(wù)管理的轉(zhuǎn)型趨勢，以管理會計為會計人員的發(fā)展目標(biāo)，加強(qiáng)財務(wù)會計人員與醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室等人員的溝通，深入了解一線醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，將成本控制置于業(yè)務(wù)前端，全過程實現(xiàn)成本預(yù)測、成本核算、成本分析、成本監(jiān)督、成本考核等工作，提高成本管理的質(zhì)量。

（六）健全績效考評機(jī)制

公立醫(yī)院在建立績效考核評價機(jī)制的過程中，應(yīng)當(dāng)把握好績效考核的重點，以社會效益為目標(biāo)，以健康事業(yè)為中心，以提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平為抓手，聯(lián)動成本管理工作。

具體來說，從以下兩個方面入手：其一，改變以往績效考核環(huán)節(jié)中將醫(yī)務(wù)人員個人績效與科室收入掛鉤的現(xiàn)狀，對業(yè)務(wù)科室，將工作效率、工作質(zhì)量直接按成本與績效掛鉤，提升臨床一線職工提高工作效率與降低成本消耗的動力。成本管理應(yīng)更注重服務(wù)質(zhì)量、成本指標(biāo)完成情況、技術(shù)難度、患者滿意度、可持續(xù)發(fā)展水平等，建立“全面控制、優(yōu)勞優(yōu)酬”的績效管理體系；其二，公立醫(yī)院的績效考核指標(biāo)與科室、個人績效目標(biāo)掛鉤，既可以實現(xiàn)科室與科室之間競爭合作，還能夠?qū)崿F(xiàn)對個人行為的管控。對于達(dá)成成本指標(biāo)的科室或個人予以物質(zhì)和精神獎勵，對于成本指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的科室應(yīng)查找差異、督促整改，并落實責(zé)任，充分發(fā)揮績效考核的激勵與控制作用。

四、結(jié)語

綜上所述，現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院處于改革時期，新醫(yī)改政策的實施大幅度改善了公立醫(yī)院的經(jīng)營環(huán)境。公立醫(yī)院在國家確定的醫(yī)院完全成本法下，根據(jù)自身的規(guī)模和資源確定成本項目、成本結(jié)構(gòu)，基于完全成本法制定成本費(fèi)用歸集與分配制度、成本管理制度，才能在精細(xì)化理念下，促進(jìn)醫(yī)院成本管理，促進(jìn)醫(yī)療健康事業(yè)的健康發(fā)展。公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)把握當(dāng)下關(guān)鍵時期，結(jié)合政策規(guī)定改進(jìn)成本管理機(jī)制，變被動管理為主動管理，凝聚醫(yī)院核心競爭力，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。