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    膽道腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和預(yù)后評估新思路:CTCs及FGFR2研究進(jìn)展

    2022-11-24 00:35:50辛培源楊振宇綜述包國強審校
    疑難病雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:膽管癌膽道基因

    辛培源,楊振宇綜述 包國強審校

    膽道惡性腫瘤(biliary tract cancers, BTC)約占消化道惡性腫瘤的3%,是起源于膽囊和膽管上皮的惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位,BTC分為膽囊癌(gallbladder carcinoma,GBC)和膽管癌(cholangiocarcinoma,CCA) ;BTC具有惡性程度高、早期診斷困難、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點,其5年生存率在5%左右[1-2];其發(fā)病隱匿,早期陽性體征不明顯,出現(xiàn)癥狀往往已到疾病中晚期?,F(xiàn)階段臨床上常聯(lián)合非特異性腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9 等與增強CT、磁共振等影像學(xué)檢查進(jìn)行腫瘤的診斷和分期,但這2種方法特異度及性價比均不高[3]。近年來,循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells,CTCs)在腫瘤疾病的早期診斷、監(jiān)測治療效果、評估預(yù)后等方面逐漸嶄露頭角,是目前最具發(fā)展?jié)摿Φ哪[瘤無創(chuàng)診斷和實時監(jiān)測療效手段[4-5]。其檢測方式相對簡便,與傳統(tǒng)檢查方法相比可早期發(fā)現(xiàn)病情變化,更加科學(xué)、迅速地評價治療方案的療效;且現(xiàn)在臨床上已有研究證實,CTCs對多種腫瘤的早期復(fù)發(fā)有預(yù)測功能,成為多種腫瘤的獨立預(yù)后標(biāo)志物[6]。CTCs作為一種全新的實時監(jiān)測腫瘤治療手段,開辟了臨床腫瘤學(xué)實時動態(tài)監(jiān)測的新格局,臨床前景廣闊[7]。因此建立基于“膽道系統(tǒng)惡性腫瘤特異性分子特征”的CTCs液體活檢系統(tǒng),對于提高膽道系統(tǒng)惡性腫瘤患者早期診斷率和預(yù)后判斷有重要的臨床意義。

    1 循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)概述

    自19世紀(jì)澳大利亞醫(yī)生Ashworth提出循環(huán)腫瘤細(xì)胞CTCs的概念以來,臨床上對于循環(huán)腫瘤細(xì)胞研究一直在深入進(jìn)行。

    1.1 CTCs來源與檢測 CTCs一般從實體腫瘤(原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶)上脫落,進(jìn)入外周血液循環(huán)[8]。其中大部分腫瘤細(xì)胞進(jìn)入人體外周血參與血液循環(huán)后,會被免疫細(xì)胞吞噬或發(fā)生凋亡,只有少數(shù)腫瘤細(xì)胞可以躲避機體免疫并逃逸,錨著在身體的其他器官或組織上發(fā)展成為轉(zhuǎn)移灶,引起腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[9-10]。這些脫落的腫瘤細(xì)胞在血液中十分稀少,平均107個白細(xì)胞里含有1個CTCs,這也使得目前大量用于分離CTCs的技術(shù)都遵循著“富集”和“探測”的原則?!案患币蕾囉诩?xì)胞自身的物理屬性,而“探測”則通過免疫染色和顯微鏡或通過基于PCR的方法實現(xiàn)。目前在研究中最為成熟的檢測CTCs的方法是免疫磁捕獲法富集,即半自動CellSearch平臺(Janssen Diagnostics,Raritan,NJ,USA)使用涂有上皮細(xì)胞黏附分子(EpCAM)的鐵磁珠對CTCs進(jìn)行富集,并根據(jù)形態(tài)特征、細(xì)胞角蛋白陽性表達(dá)和缺乏白細(xì)胞標(biāo)志物CD45來分辨CTCs[11-12]。

    1.2 CTCs與腫瘤轉(zhuǎn)移 目前循環(huán)腫瘤細(xì)胞理論、自我種植假說等現(xiàn)有的腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)理論都認(rèn)為循環(huán)腫瘤細(xì)胞在腫瘤轉(zhuǎn)移中發(fā)揮了重要作用[13]。隨著臨床上對CTCs的研究不斷深入,近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞在脫離腫瘤病灶進(jìn)入外周血循環(huán)的過程中會發(fā)生上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition, EMT),腫瘤細(xì)胞發(fā)生EMT后可以促進(jìn)CTCs產(chǎn)生并且還可提高CTCs的生存率,EMT也可促進(jìn)CTCs轉(zhuǎn)變成為腫瘤轉(zhuǎn)移灶[14]。研究表明,EMT是腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)展過程中重要的環(huán)節(jié)之一,腫瘤細(xì)胞發(fā)生EMT是導(dǎo)致腫瘤預(yù)后差、耐藥性增加及治療效果降低的重要因素之一,發(fā)生EMT的CTCs不僅更容易于從腫瘤組織中分離出來,侵入到毛細(xì)血管中,提升自身生存能力和轉(zhuǎn)移潛力,而且還會出現(xiàn)型別的變化,形成上皮型、間質(zhì)型及上皮—間質(zhì)混合型等不同類別[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn),CTCs不僅在外周血中以單個細(xì)胞存在,還會以細(xì)胞團(CTM)形式存在。間質(zhì)型CTCs和CTM具有更強的轉(zhuǎn)移潛能,更容易在外周血液循環(huán)中存活,引發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[17]??梢?,了解CTCs不同型別及其變化情況,對于指導(dǎo)腫瘤臨床治療至關(guān)重要。

    1.3 CTCs與腫瘤預(yù)后 目前關(guān)于CTCs與膽道腫瘤新輔助化療療效相關(guān)性的報道較少。2017 年,Awasthi等[18]對CTCs在膽囊癌中的作用機制進(jìn)行研究,在27例膽囊癌患者中,有25例在外周血中發(fā)現(xiàn)CTCs。研究中提到,利用CTCs計數(shù)在1的分界點來明確CTCs與膽囊癌的敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確性,其結(jié)果分別為 92.6%、91.7%和 92.3%。CTCs計數(shù)水平與已知預(yù)后指標(biāo)的臨床病理參數(shù)顯著相關(guān),在>4 的分界點具有顯著的診斷潛力,可區(qū)分疾病分期Ⅰ、Ⅱ 期和 Ⅲ、Ⅳ期 GBC。以>6為分界點可以鑒別轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性的 GBCs,其敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確性為 55.6%、100.0%和 85.2%。Sun等[19]對壺腹部癌的 CTCs展開相關(guān)研究,62 例樣本中 43 例(69.4%)每 3.2 ml全血可檢測到大于2個 CTCs,其中 16 例(25.8%)可檢測到大于5個CTCs。以每3.2 ml全血2個CTC為界值,檢測敏感度為69.4%、特異度為95.8%,且與較短的無進(jìn)展生存時間(PFS)相關(guān)。吳孟超團隊研究發(fā)現(xiàn),膽道惡性腫瘤患者外周血CTCs相比于良性疾病患者計數(shù)顯著升高,陽性率增加,惡性膽道腫瘤的分期與外周血CTCs呈正相關(guān)[20]。而吳睿等[21]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前CTCs技術(shù)作為一種診斷指標(biāo)在區(qū)分膽道惡性腫瘤疾病時,具有更高的診斷價值,可作為傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物的輔助參考依據(jù)。溫志堅[22]研究發(fā)現(xiàn),CTCs是膽囊癌診斷、病情監(jiān)控和預(yù)后監(jiān)測的重要指標(biāo),在膽囊癌的臨床診治中具有較大的研究和應(yīng)用價值。Liu等[23]研究發(fā)現(xiàn),基于CTCs的潛在臨床價值通過組合 CD45、DAPI 和 CEP8-FISH 進(jìn)行檢測染色,CTC水平被證明與膽道壺腹腫瘤發(fā)展程度有關(guān)。Catenacci等[24]發(fā)現(xiàn)從胰膽管的入口采取靜脈血監(jiān)測其中CTC的數(shù)值,此技術(shù)可用于研究胰膽管腫瘤的發(fā)病機制和進(jìn)展,協(xié)助診斷或預(yù)測,以分析癌癥復(fù)發(fā)或發(fā)展轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。Leelawat等[25]在研究中發(fā)現(xiàn)血液中CTCs為預(yù)測晚期惡性膽道阻塞患者的整體生存提供了有價值的標(biāo)志。CTCs在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮重要的作用,CTCs的計數(shù)、分子分型和分子特性的相關(guān)檢測對于膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的早期診斷、監(jiān)測治療效果、評判復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等有著重要的指導(dǎo)意義。

    2 成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR)

    2.1 FGFR2的生物特性 成纖維細(xì)胞生長因子受體(fibroblast growth factor receptor,F(xiàn)GFR)是一種跨膜酪氨酸激酶受體,通過與成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factors,F(xiàn)GFs)結(jié)合參與體內(nèi)多種生理過程并發(fā)揮重要作用,其包括4種類型,即FGFR1~4,并在人體細(xì)胞中廣泛存在,參與機體的各種生化反應(yīng),如胚胎發(fā)育過程中器官的生成,組織的修復(fù)和再生等[26]。 FGFs在新陳代謝、膽汁酸和礦物質(zhì)—磷酸鹽穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)細(xì)胞周期的分化、增殖和存活、調(diào)節(jié)組織纖維化、缺血性損傷后的心臟保護(hù)和上皮/傷口修復(fù)中都發(fā)揮著重要作用[27]。

    2.2 FGFR與腫瘤發(fā)生的關(guān)系 FGFR在各種代謝及細(xì)胞生長、增殖和凋亡途徑中發(fā)揮作用,研究發(fā)現(xiàn)FGF-FGFR信號中的任何異常都可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[28-30]。FGF配體和FGF受體在硫酸肝素蛋白多糖的激活下,形成FGF-FGFR二聚體。FGF-FGFR二聚體復(fù)合物激活下游酪氨酸激酶通路,導(dǎo)致蛋白激酶C磷酸化。引起PI3K-Akt/蛋白激酶B通路、JAK/ STAT通路、RAS-MAPK-ERK通路及其他轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的激活[31]。而細(xì)胞的增殖、凋亡等過程都與上述通路密切相關(guān)。因此,F(xiàn)GF-FGFR軸發(fā)生異常時則可通過影響細(xì)胞的存活/凋亡、增殖、遷移和血管生成過程,進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。其致癌機制大致可歸因于染色體易位引起FGFR自身二聚化和激活、FGFs與促進(jìn)血管生成的血管內(nèi)皮生長因子(VEGFs)相互作用和染色體畸變導(dǎo)致配體依賴和獨立的腫瘤形成和增殖三方面[32]。Molotkov等[33]研究指出,基因突變、重排或移位造成的FGFR2信號通路的改變在多種癌癥的發(fā)生發(fā)展過程中均發(fā)揮著重要的作用。基因組學(xué)研究也提示,在膽管癌內(nèi)常見FGFR2融合,包括FGFR2-BICC1,F(xiàn)GFR2-AHCYL1,F(xiàn)GFR2-TACC3等[34]??梢?,F(xiàn)GFR2在膽道惡性腫瘤的發(fā)生中起著極為重要的作用,因此將其作為新的治療靶點,是值得嘗試的新方向。

    2.3 以FGFR2為靶點的治療現(xiàn)狀 隨著新的高通量分子生物學(xué)檢測方法的發(fā)展,臨床上已經(jīng)可以針對膽管癌中一些有效的基因治療靶點做出相關(guān)鑒定。有研究發(fā)現(xiàn),特定的基因靶向治療藥物可有效地提升FGFR2基因表達(dá)異常膽管癌患者的預(yù)后[35-36]。2020年FDA數(shù)據(jù)顯示,F(xiàn)GFR2基因融合在膽管癌患者的發(fā)生率為9%~14%。在特定的膽管組織來源腫瘤中,這一比例甚至更高,在部分臨床研究中發(fā)現(xiàn)在肝內(nèi)膽管癌患者中,F(xiàn)GFR2基因融合/易位的發(fā)生率顯著升高[30, 37]。而在治療上,有研究發(fā)現(xiàn)某些靶向藥物,如BGJ398對存在FGFR2融合的膽管癌患者具有明確療效[38]。Wahiduzzaman等[39]研究發(fā)現(xiàn),在促進(jìn)膽管癌細(xì)胞FGFR2基因過表達(dá)后48 h,細(xì)胞增殖能力較未做處理的對照組相比明顯增加,說明FGFR2基因表達(dá)具有促進(jìn)膽管癌細(xì)胞增殖的作用。這些研究提示,F(xiàn)GFR2具有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖的能力,在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移中也扮演著重要的角色。FGFR2的表達(dá)程度也與患者的預(yù)后緊密相關(guān)[40-41]。

    研究表明,肝內(nèi)膽管癌可能攜帶突變的異檸檬酸脫氫酶基因(IDH1、IDH2)、成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR1、FGFR2、FGFR3)、Eph受體2(EPHA2)和BAP1(參與染色質(zhì)重塑的基因),而且在肝內(nèi)膽管癌的病例中ARID1B、ELF3、PBRM1、cAMP依賴蛋白激酶A和蛋白激酶B的基因突變發(fā)生率更高。但是基因組研究表明,F(xiàn)GFR2畸變與約15%的肝內(nèi)膽管癌有關(guān),與肝內(nèi)膽管癌的相關(guān)性更高[42]。有文獻(xiàn)指出3%~7%的膠質(zhì)細(xì)胞瘤、3%~6%的膀胱癌與FGFR的基因畸變相關(guān)。在小鼠模型中,誘導(dǎo)FGFR3的基因改變可以加速膠質(zhì)瘤樣腫瘤的進(jìn)展[43]。而FGFR2基因的過表達(dá)已在約有13.6%的病例中被證實與肝內(nèi)膽管癌相關(guān)[44]。現(xiàn)階段基于FGFR基因的研究是臨床上各領(lǐng)域研究的熱點,相關(guān)實驗與文獻(xiàn)報道日新月異,但其真實性、有效性仍有待臨床上進(jìn)一步探究論證。

    3 CTCs聯(lián)合FGFR2與腫瘤療效監(jiān)測及預(yù)后預(yù)測

    特異性基因檢測已經(jīng)是癌癥病理檢測的重要組成部分。但現(xiàn)有基因檢測大多針對腫瘤病灶聚合的細(xì)胞,將正常組織細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞區(qū)別是當(dāng)前基因檢測的一大難點。即便NCCN要求所有需要做基因檢測的組織標(biāo)本均應(yīng)該先做常規(guī)病理檢查和HE染色以防止參雜正常組織細(xì)胞,仍然難以保證基因檢測樣本的純潔性[45]。

    同時,有研究發(fā)現(xiàn)CTCs發(fā)生腫瘤上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)后,其基因表達(dá)相對于腫瘤組織細(xì)胞會發(fā)生顯著改變,因此尋找CTCs各項基因表達(dá)水平和腫瘤細(xì)胞增殖的聯(lián)系有著重要的意義。其中,多個臨床研究發(fā)現(xiàn)FGFR2基因的過表達(dá)可提升腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移的幾率,同時CTCs細(xì)胞又與腫瘤的侵襲性密切相關(guān)。CTCs在腫瘤血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移的各個理論機制中均發(fā)揮重要作用。越來越多的研究表明,腫瘤細(xì)胞發(fā)生上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化后生存、轉(zhuǎn)移、侵襲和耐藥能力均會增強,而FGFR2表達(dá)增加可能是其重要的原因。因此FGFR作為促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖的關(guān)鍵因子,其基因在CTC細(xì)胞的過表達(dá)可能是膽道系統(tǒng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵原因。CTC細(xì)胞上FGFR2的基因檢測有著為腫瘤轉(zhuǎn)移及基因治療揭示新的突破口的重要意義。

    綜上所述,F(xiàn)GFR2基因的過表達(dá)具有促進(jìn)正常細(xì)胞和人膽道腫瘤細(xì)胞增殖的作用。但是目前對于FGFR2的研究主要集中在組織樣本中,對血液中CTC細(xì)胞上的FGFR2過表達(dá)的研究較為缺乏,這些研究有望進(jìn)一步揭示膽道腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機制。

    4 小結(jié)與展望

    近年來,隨著對 CTCs檢測技術(shù)不斷更新,CTCs對腫瘤患者的臨床應(yīng)用價值受到高度重視。綜述發(fā)現(xiàn)CTCs可作為膽道腫瘤不良預(yù)后的預(yù)測因子,而且FGFR2基因與膽道腫瘤的不良預(yù)后及膽道腫瘤的微轉(zhuǎn)移有密切的聯(lián)系,目前針對 CTCs和FGFR2與膽道腫瘤預(yù)后相關(guān)研究較少,但具有廣闊的臨床研究前景。得益于納米技術(shù)和多重RNA原位分析技術(shù)及單細(xì)胞測序技術(shù)的廣泛應(yīng)用,臨床上實現(xiàn)了外周血中各類CTCs的檢測、分離。CTCs和FGFR2基因的檢測可成為膽道系統(tǒng)腫瘤免疫治療的新方向,從而指導(dǎo)抗癌藥的研發(fā),改善患者的預(yù)后。CTCs及其FGFR2基因的檢測將會給臨床醫(yī)生對膽道系統(tǒng)惡性腫瘤患者的早期診斷、病情和療效的監(jiān)測評估及預(yù)后預(yù)測提供有價值的指標(biāo),然而在其應(yīng)用于臨床前,仍需要進(jìn)行多中心、多變量、多領(lǐng)域的大型研究作為理論支撐。

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