改良超聲雙顯影線引導(dǎo)下小兒橈動(dòng)脈穿刺的臨床應(yīng)用及安全性研究

夏鵬志，任青竹，劉 霜，謝 靜

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

小兒橈動(dòng)脈穿刺置管是手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室與急診室常見的操作，可有效觀察患兒血壓變化、血?dú)夥治?。但由于小兒橈?dòng)脈口徑較小，使得臨床穿刺難度加大，首次嘗試失敗率較高，而多次穿刺會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈局部水腫[1]。橈動(dòng)脈穿刺方法包括觸摸盲法定位、超聲引導(dǎo)下定位，前者穿刺難度較高，且對(duì)操作者要求較高，需具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。超聲引導(dǎo)下穿刺已被諸多研究證實(shí)穿刺成功率更高，但穿刺速度并不比傳統(tǒng)觸診技術(shù)快，認(rèn)為可能與操作者缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)成像不熟悉有關(guān)[2，3]。因超聲成像特點(diǎn)，在用于引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺過(guò)程中，需熟練的手眼協(xié)調(diào)配合，一定程度上增加了超聲引導(dǎo)下穿刺難度。相關(guān)研究顯示，橈動(dòng)脈穿刺患兒年齡多不超過(guò)1歲[4]。但臨床實(shí)際治療中以6～8歲多見，目前有關(guān)該年齡段患兒橈動(dòng)脈穿刺的報(bào)道少見。鑒于此，本研究通過(guò)回顧分析行橈動(dòng)脈穿刺置管的患兒資料，并探討改良超聲雙顯影線定位法引導(dǎo)小兒橈動(dòng)脈穿刺效果，為臨床穿刺置管提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2021年5月至2022年3月收治的需接受全麻手術(shù)患兒104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行動(dòng)脈測(cè)壓者；②實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等資料完整；③15.5 kg/m2≤ BMI ≤ 17.0 kg/m2；④ASA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤因手術(shù)和病情需行動(dòng)脈連續(xù)測(cè)壓者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①Allen試驗(yàn)陽(yáng)性；②尺動(dòng)脈異常；③橈動(dòng)脈穿刺部位感染；④先天性心臟??；⑤出血性休克或心源性休克；⑥試驗(yàn)開始前1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺的患者；⑦存在麻醉過(guò)敏史。其中男61例，女43例，年齡6～8歲[(7.21±1.03)歲]。按不同引導(dǎo)穿刺方法分為傳統(tǒng)組50例與改良組54例，兩組患兒性別、年齡、體重、平均動(dòng)脈壓及ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；颊呒覍倬橥?，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 兩組患兒術(shù)前均不用藥，入手術(shù)室后平躺，連接采用Beneview T5(監(jiān)護(hù)儀mindray)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓和指脈氧飽和度。開放靜脈通路，面罩吸氧，同時(shí)先后靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，以麻醉機(jī)Drager行機(jī)械通氣，同時(shí)以丙泊酚10 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)+苯磺順阿曲庫(kù)銨1 μg/(kg·min)泵注全憑靜脈麻醉維持。隨后選擇左手進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，所有穿刺都由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.2.2引導(dǎo)穿刺方法 患兒前臂抬高3 cm，手置于背屈。用潔爾碘對(duì)前臂插入部位(前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)近2 cm)周圍的皮膚進(jìn)行消毒處理。帶一次性無(wú)菌蓋的超聲探頭連接到彩色超聲多普勒診斷儀。調(diào)整頻率為10 MHz、深度為1 cm，以優(yōu)化圖像。兩組橈動(dòng)脈穿刺都使用短軸平面外入路進(jìn)行。傳統(tǒng)組：使用超聲短軸平面外入路開始穿刺時(shí)，針以與皮膚30°的角度進(jìn)針，當(dāng)針頭進(jìn)入橈動(dòng)脈后，針尖的角度從30°減至15°并緩慢向前推進(jìn)1～2 mm，針尖被引導(dǎo)到動(dòng)脈腔，在將針抽出幾毫米后，套管被完全引入橈動(dòng)脈。然后固定套管，并用壓力傳感器監(jiān)測(cè)血壓。改良組：同樣采用短軸平面外入路穿刺。從X射線檢測(cè)的手術(shù)紗布中取出的含金屬絲線的顯影線，平行(間隔2 mm)固定在超聲探頭上，并垂直于探頭的長(zhǎng)軸。在超聲探頭上涂上超聲耦合劑，并以一次性使用無(wú)菌敷貼覆蓋雙顯影線。調(diào)整探頭，垂直于患兒皮膚，動(dòng)脈穿刺針與皮膚呈30°于兩條顯影線間進(jìn)針。針尖在超聲波屏幕上呈高密度白點(diǎn)，顯影線產(chǎn)生兩條低密度聲影，調(diào)整探頭，將橈動(dòng)脈置于兩條低密度聲影間。針進(jìn)入橈動(dòng)脈后，針的角度從30°降至15°，針緩慢向前推1～2 mm，將針芯撤出，馬上將穿刺針套管送入橈動(dòng)脈，連接換能器，固定套管針。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組穿刺、置管成功率。穿刺成功：進(jìn)針見回血即為成功。若進(jìn)針較深仍未見回血，提供調(diào)整進(jìn)針角度，反復(fù)嘗試3次后仍未見回血為失敗一次。置管成功：穿刺成功后將套管成功置入即為成功。穿刺可見回血，但未置入套管為失敗。②比較兩組首次穿刺置管時(shí)間、總穿刺置管時(shí)間及超聲定位時(shí)間。③比較兩組出血、血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺、置管成功率比較改良組首次穿刺、置管成功率及總穿刺、置管成功率均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組穿刺、置管成功率比較 [n(%)]

2.2 兩組首次穿刺置管時(shí)間、總穿刺置管時(shí)間及超聲定位時(shí)間比較改良組首次穿刺置管時(shí)間、總穿刺置管時(shí)間及超聲定位時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組首次穿刺置管時(shí)間、總穿刺置管時(shí)間及超聲定位時(shí)間比較 (s)

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組不良反應(yīng)經(jīng)止血、抗血小板聚集、消腫等對(duì)癥處理后緩解或痊愈。改良組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，低于傳統(tǒng)組28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.768，P<0.05)，見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

動(dòng)脈穿刺是較為重要的一項(xiàng)臨床操作技能，橈動(dòng)脈因位置方便、手臂雙動(dòng)脈供血特點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)常作為動(dòng)脈穿刺的首選部位[5]。但因小兒脈搏弱、血管細(xì)、組織疏松等，導(dǎo)致橈動(dòng)脈穿刺難度較大，可能會(huì)出現(xiàn)血管痙攣、出血等并發(fā)癥。近年來(lái)，大量研究證實(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)脈穿刺可一定程度提高穿刺成功率[6,7]。

小兒因動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)、位置表淺，在超聲上會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈回聲，而穿刺針針尖亦會(huì)顯示為高亮回聲，往往接近血管時(shí)才易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致穿刺過(guò)程中如何尋找穿刺針針尖成為難題[8～10]。同時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)要求較高，如何降低超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺難度，使操作更便捷已成為目前臨床醫(yī)師研究熱點(diǎn)[11,12]。曹穎莉等[13]指出，在小兒橈動(dòng)脈深度2～4 mm處穿刺成功率最高，進(jìn)針太淺無(wú)法提高穿刺成功率，主要是因?yàn)榇┐提樦挥械竭_(dá)一定深度時(shí)才會(huì)在超聲上顯影。Leigh等[14]通過(guò)將平板電腦放在患者手臂上方，通過(guò)無(wú)線遠(yuǎn)程顯示超聲圖像，讓操作者眼睛平視方向與穿刺針?lè)较蚱叫校瑥亩岣叽┐坛晒β?。但該方法?duì)設(shè)備要求高，無(wú)法普及。

動(dòng)脈穿刺置管一般分為定位穿刺點(diǎn)、動(dòng)脈針穿透血管壁、置入管套三步[15]。Oh等[16]發(fā)現(xiàn)，采用雙顯影穿刺技術(shù)有助于操作者將其注意力集中在兩條顯影線間的低密度陰影中；同時(shí)在穿刺過(guò)程有助于穿刺針保持在兩條顯影線間進(jìn)針，更易獲取進(jìn)針位置，從而降低手眼配合難度，提高穿刺置管成功率。本研究結(jié)果亦顯示，改良組穿刺、置管成功率均高于傳統(tǒng)組，與上述報(bào)道相符。進(jìn)一步對(duì)比兩組穿刺情況發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)組相比，改良組首次穿刺置管時(shí)間、總穿刺置管時(shí)間及超聲定位時(shí)間更短，與楊璐璐等[17]報(bào)道相符。推測(cè)其原因可能是由于超聲雙顯影線投影中點(diǎn)便是動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，且雙顯影更有助于指引操作者快速精準(zhǔn)定位，一定程度縮短了定位與穿刺時(shí)間[18,19]。由此可見改良超聲雙顯影線引導(dǎo)下小兒橈動(dòng)脈穿刺可減少穿刺置管與超聲定位時(shí)間。通過(guò)對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，改良組出血、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯較傳統(tǒng)組低。表明改良超聲雙顯影線引導(dǎo)下穿刺可降低穿刺點(diǎn)出血、血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生。考慮其原因可能與改良超聲雙顯影線引導(dǎo)下首次穿刺成功率高、減少反復(fù)操作可能等有關(guān)[20]。然而本研究屬于回顧性分析、納入患兒年齡段僅為6～8歲，結(jié)果可能存在偏倚。后續(xù)有待進(jìn)一步擴(kuò)大納入患兒年齡，進(jìn)行前瞻性分析。

綜上所述，改良超聲雙顯影線引導(dǎo)下進(jìn)行小兒橈動(dòng)脈穿刺可提高穿刺、置管成功率，減少穿刺、置管及超聲定位時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)本研究納入對(duì)象年齡段稍大于既往相似研究中所涉及的年齡范圍，填補(bǔ)了該年齡段內(nèi)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果空白。