強化髖關節(jié)運動控制訓練對偏癱患者步行功能恢復的影響

劉 娜，翟宏偉，陳 偉，王明宇，孟 晴

(1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州221000； 2.江蘇省徐州市康復醫(yī)院，江蘇 徐州221000)

步行功能障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，有研究表明腦卒中患者跌倒發(fā)生率可高達47%[1]。李巖等發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者髖周肌肉的肌力、肌張力以及協(xié)調(diào)能力均有減弱[2]，髖關節(jié)運動控制能力下降，導致下肢功能障礙及步態(tài)異常[3]。目前臨床上常規(guī)的康復治療對于髖關節(jié)繼發(fā)或伴發(fā)的功能下降重視不足。本研究對腦卒中偏癱患者強化髖關節(jié)運動控制訓練進行臨床研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年10月至2021年10月期間徐州市中心醫(yī)院及徐州市康復醫(yī)院康復科收治的腦卒中偏癱患者68例。納入標準：符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[4]并經(jīng)CT或MRI檢查確診；首次發(fā)病，單側(cè)病灶，病情穩(wěn)定，病程不超過6個月；年齡為30～70歲；能在室內(nèi)獨立行走或輔助下行走3 m以上。排除標準：明顯意識障礙，合并認知、視覺、理解障礙；合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器疾病。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組32例和對照組36例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)藥物治療(營養(yǎng)腦細胞、改善血循環(huán)、疏經(jīng)通絡、控制血壓、預防并發(fā)癥等)。并采取Bobath技術、Brunnstrom技術、神經(jīng)肌肉本體促進技術為主的康復綜合治療：偏癱肢體活動；物理因子治療；Moto-Med訓練(上下肢)；作業(yè)治療；體位轉(zhuǎn)移訓練；平衡訓練(坐位平衡和立位平衡)；步行訓練；日常生活活動能力訓練；針灸；中藥熏藥；康復輔具等。運動量以第二天不感到疲勞、無疼痛為宜,每日2次，每次治療總時間約60 min，每周6天。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.2觀察組 在常規(guī)綜合康復治療方法基礎上，另增加強化髖關節(jié)運動控制訓練內(nèi)容。髖周肌群力量訓練[5]：徒手抗阻訓練及漸進抗阻訓練，分別對髖關節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋肌肉行等長抗阻練習；根據(jù)髖關節(jié)不同的肌力，利用合適阻力的彈力帶行髖關節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋訓練(1組10次，每日連續(xù)4～6組，每周6次)。髖關節(jié)控制訓練[6]：①不同高度(高度指臀部抬離床面的距離)橋式訓練：患者仰臥位，雙腳踩于床面，雙手平放于身體兩側(cè)，用力使臀部抬離床面，根據(jù)患者耐受情況，臀部依次抬離床面5、10、15 cm行半橋訓練，每次保持10 s，每組循環(huán)3～5次，每日3組，每周6次，治療過程中提醒患者集中注意力，體會髖關節(jié)的運動位置；②站立位骨盆前后傾、左右傾訓練：患者站立位，雙腳朝前，分開與肩同寬，雙膝微屈，治療師站于患者身旁，患者骨盆向前至最大角度，保持10 s，然后回到原位，依次再行向后、向左、向右方向練習，每組循環(huán)10次，每日3組，每周6次。③側(cè)向行走訓練：包括向左和向右側(cè)方的邁步訓練，先在平坦地面進行，隨著患肢功能改善，逐漸過渡到不平整地面。每次20～30 min，每日1次，每周6次。

1.3 觀察指標分別于治療前和治療6周后，由同一位臨床醫(yī)師采用同一標準于雙盲狀態(tài)下采用平衡測試及訓練系統(tǒng)(運動長度、運動橢圓面積)、Berg平衡量表(BBS)[7]、“起立-行走”計時測試(TUGT)[8]分別對兩組患者的步行功能進行評定。用平衡測試及訓練系統(tǒng)測定兩組患者的運動長度、運動橢圓面積，測定結果越高，提示患者的身體擺動幅度越大，穩(wěn)定性、本體感覺越差，反映患者的平衡功能越差。BBS評分標準：最高分56分，最低分0分，分數(shù)越高平衡能力越強。0～20分：提示患者平衡功能差，需要乘坐輪椅；21～40分：提示患者有一定的平衡能力，可在輔助下步行；41～56分：提示患者平衡功能較好，可獨立步行；<40分提示有跌倒的危險。TUGT評分標準：<10秒：可自由活動；<20秒：大部分可獨立活動；20～29秒：活動不穩(wěn)定；>30秒：存在活動障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組平衡測試及訓練系統(tǒng)評定比較治療前，兩組運動長度、運動橢圓面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組運動長度、運動橢圓面積方面均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者平衡系統(tǒng)評定指標比較

2.2 兩組BBS評分及TUGT評分比較治療前，兩組間BBS評分、TUGT評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組BBS評分均高于治療前，TUGT評分低于治療前，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者BBS及TUGT評分比較 (分)

3 討論

髖關節(jié)的運動控制能力對人體步行及整個軀體的運動功能具有至關重要作用。髖關節(jié)周圍的肌肉作為核心區(qū)肌肉，對控制身體姿勢，為遠端肢體有效地傳遞肌肉力量起到重要作用[9,10]。腦卒中偏癱患者多伴發(fā)或繼發(fā)偏癱側(cè)髖周肌肉無力，運動控制差，影響步行功能，增加了患者的跌倒風險。研究表明腦卒中偏癱患者的患側(cè)髖關節(jié)伸展受限明顯，屈伸運動角速度明顯降低[11]。而髖關節(jié)的屈伸能力是決定腦卒中患者步行速度的重要因素之一[12]。與健康人相比，偏癱患者步行過程中患側(cè)髖關節(jié)活動范圍減小，屈髖屈膝無力，需用骨盆進行代償，膝關節(jié)處于伸展或過伸位，足下垂，導致患肢相對偏長，邁步時足尖先著地，踝關節(jié)承重反應缺失，患肢支撐相變短，促使了 “劃圈步態(tài)”的產(chǎn)生，髖關節(jié)伸展角度相對減小，使得步長變短，步速減慢，行走不穩(wěn)，跌倒的風險增加[13]。我們對此進行針對性的髖關節(jié)運動控制訓練，提高患者髖關節(jié)控制能力，增加屈膝能力，改善步長，提高步速，促進正常步態(tài)的恢復。目前已有研究指出髖關節(jié)強化訓練能顯著改善腦梗死后偏癱患者的肢體功能障礙[13]。冀磊磊等亦認為加強髖關節(jié)訓練、提高髖關節(jié)的控制能力是提高腦卒中患者步行能力的重要方法[14]。本研究結果也證實了該觀點。

本研究結果顯示，在常規(guī)治療基礎上增加強化髖關節(jié)運動控制訓練后，其步行功能改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)康復治療，充分證明了強化髖關節(jié)運動控制訓練對腦卒中偏癱患者步行功能恢復具有顯著促進作用。而步行功能的改善可以極大提高患者自主活動能力和范圍，是實現(xiàn)患者生活自理的重要組成部分，對于重拾生活信念，調(diào)整心理狀態(tài)，增強患者回歸家庭和社會的自信心具有重大意義。

關節(jié)周圍的肌肉屬于關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定裝置，其強大的肌力是人體關節(jié)實現(xiàn)良好生理運動的重要保證。李巖等發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者的髖關節(jié)周圍肌肉肌力有所減弱[2]，而髖關節(jié)周圍肌肉力量增加則有利于偏癱患者平衡功能和步行能力的提高[15]，曹海杰等在常規(guī)訓練的基礎上強化患側(cè)髖關節(jié)肌群訓練，有效提高了腦卒中偏癱患者動態(tài)姿勢的穩(wěn)定性，增加了步行的安全性[16]。本研究分別對髖關節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋肌肉行肌力訓練，從而提高髖周肌力，改善軀體控制能力，有利于下肢分離運動的產(chǎn)生，糾正異常運動模式，改善步態(tài)，提高整體穩(wěn)定性。平衡功能障礙是腦卒中患者常見的神經(jīng)功能缺損癥狀，可導致患者坐、立、轉(zhuǎn)移、步行能力減退，甚至發(fā)生跌倒、骨折等二次損傷[17]。髖調(diào)節(jié)機制是人體維持平衡的主要機制之一，加強髖關節(jié)訓練有助于保證身體的穩(wěn)定，增強身體平衡。我們采用半橋訓練以及立位骨盆控制訓練，可有效增加核心區(qū)肌肉力量，改善身體姿勢的控制能力，提高患者的平衡功能。有研究亦指出平衡訓練能夠提高腦卒中患者的步行能力，改善日常生活活動能力，提高平衡能力，減少跌倒的風險[18]。側(cè)向行走訓練具有針對性、實用性，指導患者正確重心轉(zhuǎn)移，增強患側(cè)下肢負重能力，提高下肢協(xié)調(diào)功能，糾正異常步態(tài)，增強應變能力，使患者能夠安全有效適應不同的地面以及各種環(huán)境。同時通過定量的評估方式，患者能直接觀察到自己的進步，可增強其治療信心。本研究對腦卒中偏癱患者增加強化髖關節(jié)運動控制訓練，發(fā)現(xiàn)觀察組平衡測試系統(tǒng)評定運動長度、運動橢圓面積、BBS評分、TUGT評分均較對照組明顯好轉(zhuǎn)，有利于患者步行功能的恢復。

綜上所述，髖部肌群力量的增加以及控制力的改善可增強髖部穩(wěn)定性，提高髖關節(jié)的運動控制能力。本研究在常規(guī)康復治療方案上增加強化髖關節(jié)運動控制訓練治療腦卒中偏癱患者步行功能，療效顯著，目前尚無發(fā)現(xiàn)不良反應，值得在臨床上推廣使用。本研究也存在不足，如樣本量較少，研究周期較短，未觀察治療的遠期療效，將在今后做更深入的研究。