李玉呈,劉冉冉(通信作者)
(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 揚(yáng)州 225001)
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要指非外傷原因?qū)е碌闹刖W(wǎng)膜下腔出血,其中約80%是顱內(nèi)動脈瘤破裂所致,臨床將其稱之為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)[1]。腦血管痙攣是aSHA術(shù)后一種常見的早期危險(xiǎn)并發(fā)癥,發(fā)生率為30%~70%,病死率為10%~15%[2]。腰大池置管外引流術(shù)可有改善腦脊液循環(huán),緩解腦血管痙攣[3]。終板造瘺術(shù)能夠改變aSAH 患者術(shù)后腦脊液循環(huán)方式。目前臨床關(guān)于終板造瘺聯(lián)合腰大池置管外引流效果方面的研究較少。既往認(rèn)為經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler, TCD)可以監(jiān)測溶栓前后的血管再通情況及栓子位置。近來,有研究指出,TCD對腦血管痙攣存在一定的預(yù)測價值[4]。本研旨在探討應(yīng)用TCD 評估不同治療方法治療aSAH 的效果。
回顧性分析揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院2015 年1 月—2020 年1 月收治的188 例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病歷資料,根據(jù)治療方法的不同將其分為夾閉組(n= 65)、腰大池組(n= 63)、造瘺組(n= 60)。三組患者的年齡、性別、Hunt-Hess 分級等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。
表1 三組動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的一般資料比較
納入標(biāo)準(zhǔn):①患者從發(fā)病到送入我院治療的時間窗≤72 h。②急診行頭部CT/CTA 或DSA 檢查證實(shí)存在顱內(nèi)動脈瘤且因其破裂導(dǎo)致aASH。③簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有顱內(nèi)病變及其并發(fā)癥影響本文結(jié)果者。②凝血功能障礙相關(guān)疾病者。③Hunt-Hess 分級Ⅴ級者。④不配合治療、病歷資料不完整或不能配合隨訪者。
夾閉組65 例行單純動脈瘤夾閉治療,腰大池組63 例行開顱夾閉聯(lián)合腰大池置管引流,造瘺組60 例行開顱夾閉及終板造瘺聯(lián)合腰大池置管引流。(1)單純夾閉組患者根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式夾閉動脈瘤。(2)腰大池組行動脈瘤夾閉術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)。腰大池引流步驟:患者取側(cè)臥位,首選在L3~4椎間隙為穿刺點(diǎn),從穿刺點(diǎn)進(jìn)針至有腦脊液流出,沿針芯植入引流管,拔除穿刺針,連接外引流裝置并固定,協(xié)助患者更換至手術(shù)體位。術(shù)中剪開硬膜時,打開引流管閥門,緩慢釋放腦脊液,待腦組織塌陷后關(guān)閉閥門。為避免院內(nèi)感染,引流管留置時間最長2 周,每日引流腦脊液量約200 mL[5]。(3)造瘺組行動脈瘤夾閉聯(lián)合腰大池引流和終板造瘺。終板造瘺步驟:在術(shù)中輕柔牽拉額葉腦組織,直至顯露終板,沿中線切開終板膜,在視交叉后上方穿透終板結(jié)構(gòu),造瘺直徑5 ~6 mm,若見腦脊液從瘺口流出表明造瘺成功[6]。
(1)TCD 檢查及腦血管痙攣的評估方法:在術(shù)后三組患者均每日行TCD 監(jiān)測,監(jiān)測大腦中動脈、頸內(nèi)動脈顱外段的血流流速,若大腦中動脈血流流速>120 cm/s,且Lindegard 指數(shù)(大腦中動脈的平均流速/頸內(nèi)動脈顱外段的平均流速)≥3,則考慮存在血管痙攣[7],如圖1。(2)采用改良Barthel 指數(shù)量表(modified Barthel index, MBI)對三組患者術(shù)前及術(shù)后2 周后的日常生活能力進(jìn)行評價,總分100 分,分?jǐn)?shù)與日常生活能力呈正相關(guān)。(3)采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)對3 組患者術(shù)前及3 個月后的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評價,總分42 分,分?jǐn)?shù)與神經(jīng)功能缺損呈負(fù)相關(guān)。(4)采用格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale, GOS)評價患者12 個月后的預(yù)后情況,其中Ⅳ和Ⅴ級為預(yù)后良好。
圖1 左側(cè)大腦中動脈的血流流度>120 cm/s,且Lindegard 指數(shù)為3.16,考慮為血管痙攣
使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(± s)表示,三組間比較采用方差分析中的SNK q 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(n)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)前,三組NIHSS 評分和MBI 評分組間兩兩比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,三組NIHSS 評分組間兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后三組MBI 評分組間兩兩比較,夾閉組與腰大池組和造瘺組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但腰大池組與造瘺組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 三組手術(shù)前后NIHSS 評分、MBI 評分比較( ± s,分)
表2 三組手術(shù)前后NIHSS 評分、MBI 評分比較( ± s,分)
注:NIHSS,美國國立衛(wèi)生院卒中量表;MBI,改良Barthel 指數(shù)量表。
MBI 評分術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后2 周夾閉組① 65 30.60±4.10 17.29±3.67 56.93±9.16 72.20±8.81腰大池組② 63 31.07±3.89 15.30±2.62 55.81±8.25 82.28±7.22造瘺組③ 60 30.78±3.59 12.10±2.87 54.62±7.92 83.88±6.65 t/P(①與②比) 0.665/0.507 3.539/0.001 0.727/0.468 7.090/0.000 t/P(①與③比) 0.262/0.794 0.843/0.000 1.511/0.133 0.405/0.000 t/P(②與③比) 0.430/0.668 6.449/0.000 0.816/0.416 1.279/0.203組別 例數(shù)NIHSS 評分
術(shù)后,三組的腦血管痙攣持續(xù)時間兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),三組術(shù)后的腦血管痙攣發(fā)生率、預(yù)后良好率兩兩比較,夾閉組與造瘺組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);夾閉組與腰大池組、腰大池組與造瘺組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 三組術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率、痙攣持續(xù)時間以及預(yù)后良好率比較
腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致患者病情加重、死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加的主要原因之一。腦血管痙攣通常在疾病發(fā)生后的第3 ~4 d 出現(xiàn),后逐漸進(jìn)入高峰期,至發(fā)病7 ~14 d后逐漸緩解。腦血管痙攣的主要危害是造成腦組織缺血或(和)遲發(fā)性缺血性腦損害。若及時診治有助于改善患者的預(yù)后,降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前,有效診斷腦血管痙攣的方法包括DSA、磁共振血管造影、螺旋CT 血管造影等,但由于磁共振血管造影、螺旋CT 血管造影具有創(chuàng)傷性、造影劑不良反應(yīng)以及不能實(shí)時監(jiān)測等缺點(diǎn),限制了其在臨床中的應(yīng)用。TCD 具有無創(chuàng)性、安全可靠、操作方便、可床旁操作、診斷敏感較高等優(yōu)點(diǎn),且可有效檢測血流動力學(xué)改變[9]。因此,可將其可以作為診斷腦血管痙攣的有效方法。
aSAH 導(dǎo)致的腦血管痙攣是多因素共同作用的結(jié)果,其主要病理機(jī)制是血液刺激以及大量紅細(xì)胞遭到破壞后釋放多種血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血管痙攣[10]。早期快速去除可能的致腦血管痙攣因子尤為重要。腰大池外引流術(shù)能持續(xù)引流腦脊液,改善腦脊液循環(huán),加快腦脊液中致腦血管痙攣相關(guān)因子的稀釋和排出,使血性腦脊液快速廓清,以達(dá)到降低腦血管痙攣發(fā)生率和縮短腦血管痙攣持續(xù)時間的目的[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn),三組術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率以及痙攣持續(xù)時間兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明終板造瘺聯(lián)合腰大池置管引流有效。究其原因,可能是終板造瘺改變了原有的腦脊液循環(huán)通路,改變了腦脊液的動力學(xué),使腦脊液的循環(huán)較單純腰大池引流增快,繼而使血液及其裂解產(chǎn)物更容易快速排出[13]。
本文結(jié)果顯示,三組術(shù)后NIHSS 評分組間兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后三組MBI 評分組間兩兩比較,夾閉組與腰大池組和造瘺組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但腰大池組與造瘺組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組術(shù)后的腦血管痙攣持續(xù)時間兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);三組術(shù)后的腦血管痙攣發(fā)生率、預(yù)后良好率兩兩比較,夾閉組與造瘺組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);夾閉組與腰大池組、腰大池組與造瘺組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因可能是通過腰大池引流術(shù)聯(lián)合終板造瘺術(shù)可起到進(jìn)一步改善患者的腦室順應(yīng)性、降低腦組織的繼發(fā)性損傷以及減輕患者的神經(jīng)功能損害等作用,有助于促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù),有效降低慢性腦積水發(fā)生率[14]。發(fā)病1 年后,三組的預(yù)后良好率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)??赡芘c本研究的納入病例數(shù)較少、存在失訪偏倚、信息偏倚等誤差影響了研究結(jié)果有關(guān),今后將進(jìn)行多中心、大樣本量、隨機(jī)性、長期隨訪的進(jìn)一步研究。
綜上所述,應(yīng)用終板造瘺聯(lián)合腰大池置管引流治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不僅可以降低腦血管痙攣的發(fā)生率,縮短血管痙攣持續(xù)時間,而且可減輕神經(jīng)功能損害。應(yīng)用TCD 評估動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦血流情況價值顯著,可幫助臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)血管痙攣情況,避免遲發(fā)性腦出血的發(fā)生。