經(jīng)鼻高流量濕化氧療對支氣管鏡肺泡灌洗術中低氧血癥的防治效果觀察

蔣亞林，趙妍，張孝飛，錢會，張紅波

亳州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 亳州 236800

支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科常用的有創(chuàng)操作診療技術。支氣管鏡下肺泡灌洗是支氣管鏡檢查中的常用操作，但檢查或者治療期間患者常出現(xiàn)血氧飽和度降低，甚至發(fā)生低氧血癥。因此在檢查過程中患者通過多種吸氧方式維持血氧飽和度，避免因缺氧導致的心律失常、氣管痙攣、呼吸衰竭。傳統(tǒng)給氧方式主要有鼻導管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)呼吸機面罩吸氧等，但其在支氣管鏡檢查中的應用均存在一定局限性，無法提供預期的吸氧濃度及滿足吸氧舒適度的要求，優(yōu)化吸氧方案仍是目前的臨床研究熱點。經(jīng)鼻高流量濕化通氣（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）是一種非侵入性呼吸支持技術，通過高流量裝置和加溫加濕裝置，提供高流量的加溫加濕氣體，緩解患者呼吸困難和不適，減少呼吸窘迫和低氧性呼吸衰竭的發(fā)生，且舒適性高及耐受性好［1］。目前HHFNC 吸氧在支氣管鏡檢查中的應用相關研究較少。我們觀察了HHFNC 在支氣管肺泡灌洗術中對低氧血癥的的防治效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院呼吸內(nèi)科2020 年2 月—2022年2月收治的擬行支氣管鏡肺泡灌洗術的患者110 例，均符合《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南（2019 年版）》［2］所列行支氣管鏡下肺泡灌洗檢查的適應證。排除標準：①年齡＜18歲及＞75歲者；②存在常規(guī)支氣管鏡檢查禁忌者；③有嚴重的心血管疾病、腦血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、認知功能障礙及嚴重精神疾病患者；④口腔感染及口腔腫瘤患者。110 例患者隨機分成觀察組和對照組，每組各55 例。其中對照組（常規(guī)氧療組）55 例，HHFNC 組55 例。所有患者均 觀察組中男36 例、女19例，年 齡（58.25 ± 11.11）歲，體 質(zhì) 量（64.46 ±15.20）kg，F(xiàn)EV1（2.94 ± 0.25）L，F(xiàn)VC（3.22 ±0.21）L，PaO2（88.07 ± 4.01）mmHg、PaCO2（39.09 ±1.61）mmHg，存在吸煙史13 例、高血壓史11 例、糖尿病史3 例；對照組中男31 例、女24 例，年齡（56.91 ± 12.09）歲，體質(zhì)量（62.09 ± 7.16）kg，第1秒用力呼氣容積（FEV1）為（2.86 ± 0.22）L，用力肺活量（FVC）為（3.30 ± 0.25）L，氧分壓（PaO2）為（89.13 ± 4.56）mmHg、二氧化碳分壓（PaCO2）為（38.48 ± 1.81）mmHg，存在吸煙史18 例、高血壓史7 例、糖尿病史6 例。兩組患者的性別、年齡、體重、FEV1、FVC、PaO2、PaCO2、吸煙史、高血壓、糖尿病等資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 支氣管鏡肺泡灌洗術中HHFNC 操作方法支氣管鏡肺泡灌洗術前用采用2%利多卡因?qū)颊哕涬?、腭咽弓、咽后壁進行局部噴灑麻醉。兩組均采用經(jīng)口氣管鏡完成檢查，觀察組在檢查過程中采用費雪派克呼吸濕化氧療儀進行HHFNC，雙側(cè)鼻塞給氧，參數(shù)為流量60 L/min，溫度37 ℃，F(xiàn)iO2=0.50。對照組在檢查過程中采用雙側(cè)鼻導管吸氧，流量為6 L/min。所有檢查操作均由3 名操作熟練醫(yī)生完成。

1.3 給氧效果觀察 ①觀察并記錄兩組支氣管檢查前尚未局部麻醉時（T0）、支氣管鏡進入氣管分叉時（T1）、檢查結(jié)束時（T2）、檢查結(jié)束30 min時（T3）患者經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），記錄兩組檢查過程中低氧血癥（血氧飽和度＜90%）發(fā)生情況。②生命體征：觀察并記錄兩組T0、T1、T2、T3患者心率（HR）、呼吸（RR）、平均動脈壓（MAP）。③治療后即刻患者主觀感受及治療滿意度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者對不同吸氧方式下支氣管鏡肺泡灌洗術檢查的主觀感受，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。采用五級量表滿意度評分記錄患者的對治療的主觀滿意度，不滿意為1分，較不滿意為2 分，一般為3 分，較滿意為4 分，滿意為5分。④觀察支氣管鏡肺泡灌洗術中氧療的不良反應發(fā)生情況，如嗆咳、惡心嘔吐、肢體移動、躁動等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間兩組SpO2及低氧血癥發(fā)生情況比較 T0、T1、T2、T3時觀察組SpO2分別為97.29% ±1.38%、97.20% ± 1.35%、94.42% ± 1.44%、96.67% ± 1.80%，對照組分別為97.38% ± 1.21%、94.24% ± 1.40%、93.76% ± 1.05%、96.11% ±1.20%，與對照組比較，T1、T2時觀察組SpO2高（P均＜0.05）。檢查中觀察組、對照組出現(xiàn)低氧血癥分別為8、20例，觀察組低氧血癥發(fā)生率明顯低于對照組（t=6.899，P＜0.05）。

2.2 不同時間兩組HR、RR、MAP 比較 不同時間兩組HR、RR、MAP比較見表1。

表1 不同時間點時兩組HR、RR、MAP比較（±s）

表1 不同時間點時兩組HR、RR、MAP比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05。

組別觀察組T0 T1 T2 T3對照組T0 T1 T2 T3 HR（次/分）RR（次/分）MAP（mmHg）76.73±8.73 90.24±10.12＊93.53±9.66＊74.00±6.75＊16.92±1.56 18.27±1.78＊19.16±1.75＊15.58±1.13 95.60±6.86 99.69±4.67＊98.44±4.00＊94.51±4.73 94.20±7.01 102.15±7.39 101.29±5.82 94.67±5.06 75.22±5.72 93.96±7.37 96.93±6.69 76.45±4.88 17.36±1.37 21.15±1.93 20.62±2.68 15.98±1.31

2.2 兩組患者VAS 評分、五級量滿意度評分比較 觀察組、對照組的VAS 評分分別為（6.15 ±1.45）、（6.84 ± 1.20）分，二者比較，t=2.729，P=0.007。觀察組、對照組的主觀感受及滿意度分別為（3.49 ± 0.92）、（3.00 ± 0.90）分，二者比較，t=2.824，P＜0.05。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況 檢查中觀察組出現(xiàn)嗆咳2 例、惡心嘔吐1 例、肢體移動5 例、躁動2例，對照組嗆咳6 例、惡心嘔吐3 例、肢體移動8 例、躁動5 例。觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為76.4%、32.7%（t=21.120，P＜0.05）。

3 討論

支氣管鏡檢查為一項侵入性診治手段，鏡體作為侵襲性異物進入氣道管腔，使得有效通氣氣管官腔相對狹窄，通氣阻力增大，通氣功能下降，極易出現(xiàn)導致低氧血癥的發(fā)生［3-5］。同時氣管鏡對氣道存在一定的機械刺激和損傷，導致氣道創(chuàng)傷、水腫以及誘發(fā)氣道痙攣等［6］。特別在進行肺泡灌洗等操作時，能進一步加重患者缺氧狀態(tài)。常規(guī)的氧療并不能完全避免支氣管鏡肺泡灌洗中低氧血癥的發(fā)生，甚至部分患者接受檢查時會出現(xiàn)較為嚴重的低氧血癥，導致檢查中止及相應的并發(fā)癥，因此探索一種更為有效且適合支氣管鏡肺泡灌洗的氧療支持方式具有一定臨床意義的。

HHFNC是一種新型氧療技術，具有沖洗患者鼻咽部位無效死腔，降低上呼吸道阻力和呼吸功，提供持續(xù)氣道正壓、維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能等作用機制。其通過高流速氧氣吸入，能夠沖刷氣道內(nèi)殘留二氧化碳，提高患者吸入氣體的氧濃度［7］。HHFNC 應用于相關手術操作過程的相關研究均表明，HHFNC能改善肺通氣、保護氣道、降低代謝率，進而糾正患者缺氧癥狀，改善患者血氣指標［8-9］。LUCANGELO 等［10］對45例清醒患者在接受支氣管鏡中分別使用HHFNC與文丘里面罩給氧，結(jié)果顯示HHFNC 組在氧分壓、氧合指數(shù)和血氧飽和度等方面明顯優(yōu)于文丘里面罩組。MARCEL 等［11］對支氣管鏡檢查操作病人分成HHFNC與NIV兩組，兩組患者在操作過程中及操作后給予分別使用HHFNC 與NIV兩種給氧方式，結(jié)果顯示HHFNC 組氧合指數(shù)明顯均優(yōu)于NIV 組，HHFNC 組患者更容易耐受，無一因不耐受而停用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HHFNC組相較對照組，T1時間點其心率、呼吸頻率及平均動脈壓低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。經(jīng)皮血氧飽和度HHFNC組高于對照組，有統(tǒng)計學差異。同樣在檢查中T2時間點HHRNC組對比對照組，在心率、呼吸頻率、平均動脈壓也均叫對照組下降，經(jīng)皮血氧飽和度較對照組升高。T3時間點僅心率較對照組有所下降，有統(tǒng)計學差異。SpO2指標兩組比較處于統(tǒng)計學差異的臨界值，不具有統(tǒng)計學差異。低氧血癥率方面HHFNC組明顯低于對照組（36.4%VS 14.5%），。因此HHFNC氧療可以顯著改善支氣管鏡下肺泡灌洗檢查患者的氧合，降低其低氧血癥的發(fā)生率，能降低因支氣管鏡檢查肺泡灌洗對患者心率、呼吸頻率及平均動脈壓的影響，而這種作用在氣管鏡肺泡灌洗檢查的過程中表現(xiàn)的更為明顯。究其原因，考慮在行支氣管鏡檢查中，因氣管鏡插入導致上呼吸道阻力增加，呼吸道肌力下降，特別是進行肺泡灌洗時這種影響更為突出，而HHFNC能提供持續(xù)氣道正壓、降低上呼吸道阻力和呼吸功，抵消支氣管鏡插入對氣道阻力的影響。

我們使用VAS 評分評估兩組患者檢查后的主觀感受，HHFNC 組與對照組間差異有統(tǒng)計學意義。使用五級量表滿意度評估患者對檢查的滿意度進行評分，HHFNC 組患者滿意度高于對照組。說明使用HHFNC 氧療進行支氣管鏡下肺泡灌洗檢查患者的舒適度及滿意度更明顯。同樣在并發(fā)癥方面，HHFNC 組的低氧血癥發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，有統(tǒng)計學差異。這與將HHFNC 應用于支氣管鏡診療中的相關研究［12-13］結(jié)論一致。

本研究也存在一定的局限性。一是該研究僅對四個時間點的參數(shù)進行監(jiān)測，未能對整個檢查過程的連續(xù)性參數(shù)進行監(jiān)測，以便更客觀系統(tǒng)地反映兩組患者的差異性。二是缺乏更客觀的呼吸動力學參數(shù)的監(jiān)測來評估HHFNC 改善低氧血癥的原因。三是該研究樣本量較小，且為單中心的研究，需要更大樣本的多中心研究進一步證實。

綜上所述，支氣管鏡肺泡灌洗術中用HHFNC吸氧的效果較好，能改善患者檢查過程中的氧和，降低檢查中患者心率、呼吸頻率及平均動脈壓，改善患者的舒適度，降低低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。HHFNC 可作為一種新的支氣管鏡檢查中的氧療方式推廣用于臨床診療中。