中醫(yī)藥在核苷(酸)類(lèi)似物治療慢性乙型肝炎中的作用

王晗笑， 陳欣菊， 趙 晴， 趙文霞

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院， 鄭州 450000； 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科， 鄭州 450000

目前全世界內(nèi)約有2.48億人感染HBV，我國(guó)作為擁有約13.60億人口的大國(guó)，HBsAg陽(yáng)性人數(shù)約7460萬(wàn)(5.49%)[1]。全球每年HBV感染相關(guān)死亡人數(shù)約88.7萬(wàn)，其中肝硬化與肝細(xì)胞癌(HCC)分別占52%和38%[2]。目前我國(guó)乙型肝炎疫苗首針及時(shí)接種率和覆蓋率已達(dá)到世界衛(wèi)生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生威脅”目標(biāo)。HBV流行率在國(guó)內(nèi)也呈逐年下降趨勢(shì)[3]，為了進(jìn)一步響應(yīng)世界衛(wèi)生組織提出的號(hào)召，仍需關(guān)注被HBV持續(xù)感染的慢性乙型肝炎(CHB)患者的中西醫(yī)治療。以核苷(酸)類(lèi)似物(NUC)抗病毒藥物為主的CHB西醫(yī)治療已有重大臨床突破，然而仍存在一些不足之處。近些年中藥作為擁有多通路、多靶點(diǎn)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的治療手段，能夠在一定程度上提高NUC對(duì)CHB的治療效果。

1 NUC治療CHB的現(xiàn)狀

1.1 NUC的分類(lèi)與簡(jiǎn)介 目前我國(guó)上市抑制HBV復(fù)制的NUC有六種:(1)拉米夫定，可有效抑制HBV復(fù)制，3年耐藥率在50%以上[4]，對(duì)妊娠期患者相對(duì)安全[5]。(2)阿德福韋酯(ADV)，長(zhǎng)期服用可致范可尼綜合征伴骨軟化癥，具有腎毒性[6]，小劑量誘導(dǎo)的腎毒性在停藥或減藥后可逆轉(zhuǎn)[7]。(3)替比夫定，能夠改善腎功能，并在一定程度上預(yù)防肝移植患者腎衰竭[8]，會(huì)短暫、自限性升高服藥者的肌酸激酶[9]，對(duì)妊娠期CHB患者較為安全[5]。(4)恩替卡韋(ETV)，可較好抑制HBV復(fù)制，且耐藥率低、安全性較高[10]，會(huì)導(dǎo)致乳酸酸中毒，是臨床一線(xiàn)用藥。(5)富馬酸替諾福韋酯，是妊娠期CHB患者的首選用藥[5]，其耐藥率低，有較強(qiáng)抑制HBV復(fù)制作用，具有腎毒性并可降低骨質(zhì)密度[11]，作為臨床一線(xiàn)用藥，長(zhǎng)期服用需持續(xù)關(guān)注腎功能及骨質(zhì)情況。(6)富馬酸丙酚替諾福韋，其丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常轉(zhuǎn)化率更高，無(wú)耐藥發(fā)生，且有更好的骨骼、腎臟安全性[12]，是臨床一線(xiàn)用藥。

1.2 NUC治療CHB存在的問(wèn)題

1.2.1 無(wú)法徹底根除HBV DNA HBV DNA是一種部分松弛環(huán)狀雙鏈DNA(relaxed circular DNA，rcDNA)，兩條鏈的缺口在肝細(xì)胞核內(nèi)DNA聚合酶的作用下被補(bǔ)齊后轉(zhuǎn)化為共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，并為前基因組RNA提供轉(zhuǎn)錄模板，新合成的前基因組RNA可逆轉(zhuǎn)錄生成rcDNA，rcDNA經(jīng)修飾后作為感染性病毒粒子被釋放。NUC可抑制前基因組RNA的逆轉(zhuǎn)錄進(jìn)而減少rcDNA合成，從而有效抑制HBV DNA復(fù)制，致使CHB患者血清中的病毒含量減少，甚至低于檢測(cè)下限，然而NUC并不靶向cccDNA的轉(zhuǎn)錄[13]，加之cccDNA半衰期較長(zhǎng)(約40 d)[14]，以及機(jī)體對(duì)HBV的特異性免疫反應(yīng)較弱[15]。綜上所述，將cccDNA徹底從體內(nèi)清除十分困難，臨床追求的目標(biāo)也僅是實(shí)現(xiàn)CHB的功能性治愈。

1.2.2 HBeAg血清轉(zhuǎn)換率較低 經(jīng)NUC治療的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率較低可能與以下兩個(gè)方面有關(guān)：(1)HBeAg血清轉(zhuǎn)化與cccDNA數(shù)量及轉(zhuǎn)錄活性相關(guān)[16]，然而NUC不靶向cccDNA轉(zhuǎn)錄[13]。(2)HBeAg作為免疫調(diào)節(jié)蛋白，在可能通過(guò)誘導(dǎo)TGFβ表達(dá)，將幼稚T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞，進(jìn)而抑制包括T淋巴細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞的免疫功能[17]，致使HBV感染趨于慢性化[18]的同時(shí)，肝臟的免疫反應(yīng)亦會(huì)反向影響HBeAg的血清轉(zhuǎn)化。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，HBV特異性CD4+T淋巴細(xì)胞反應(yīng)的增強(qiáng)可能有利于清除HBeAg。然而NUC調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)作用較弱，當(dāng)NUC聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療CHB時(shí)，有更高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率[20]。

1.2.3 HBV DNA載量較低時(shí)仍存在肝臟炎癥和纖維化并向肝硬化進(jìn)展 HBV基因、蛋白促進(jìn)肝星狀細(xì)胞(HSC)活化，活化的HSC(aHSC)轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，遷移至肝臟炎癥部位并分泌包括TGFβ在內(nèi)的多種細(xì)胞因子及細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)以推進(jìn)肝臟炎癥與纖維化，此時(shí)來(lái)自肝纖維化微環(huán)境和受損上皮細(xì)胞的旁分泌信號(hào)以及由aHSC分泌的ECM蛋白亦可反向誘導(dǎo)HSC活化[21]，形成HSC活化-分泌-HSC活化正反饋回路。HBV感染作為刺激HSC活化的導(dǎo)火索，在被NUC清除至檢測(cè)下限后，HSC活化正反饋回路持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并誘導(dǎo)肝臟炎癥和纖維化，并向肝硬化進(jìn)展。

1.2.4 HBV DNA載量較低時(shí)肝臟仍向HCC進(jìn)展 NUC抑制HBV復(fù)制可有效延緩HCC的發(fā)展過(guò)程并降低其發(fā)生率，然而在HBV DNA較低時(shí)，仍有部分CHB繼續(xù)向HCC進(jìn)展，其原因可能為HBV相關(guān)HCC除HBV持續(xù)感染外，還有多個(gè)促進(jìn)因素，如：(1)HBsAg可能通過(guò)下調(diào)TGFβ/Smad途徑[22]，以及激活I(lǐng)L-6/STAT3信號(hào)通路介導(dǎo)HCC發(fā)展[23]。(2)HBV核心蛋白可能通過(guò)誘導(dǎo)干擾素(IFN)和細(xì)胞因子產(chǎn)生，進(jìn)而誘導(dǎo)持續(xù)性HBV感染和HCC發(fā)生[24]。(3)aHSC是HCC腫瘤微環(huán)境(TME)的關(guān)鍵組成部分，可分泌多種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子與腫瘤細(xì)胞發(fā)生復(fù)雜串?dāng)_以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移、血管生成和化學(xué)抗性[25]。此外，aHSC在TME中可改變ECM硬度、激活上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化以及減少免疫監(jiān)視等推動(dòng)HCC發(fā)展[26]。(4)外泌體可通過(guò)改變內(nèi)皮細(xì)胞的生物學(xué)特性、傳輸原腫瘤信號(hào)、逃避抑制信號(hào)、為腫瘤細(xì)胞提供能量、誘導(dǎo)血管生成、活化上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程、改變ECM硬度等，塑造TME以促進(jìn)HCC發(fā)展[27]。(5)在TME中免疫細(xì)胞功能與脂質(zhì)代謝異常二者關(guān)系密切，可能共同參與了HCC的發(fā)展過(guò)程[28]。

2 CHB的中醫(yī)藥治療

2.1 中醫(yī)對(duì)于CHB的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)認(rèn)為CHB的病因病機(jī)不外乎機(jī)體正虛，濕熱疫毒侵襲肝臟，引起濕熱毒瘀相互搏結(jié)，肝失疏泄條達(dá)，日久耗傷氣血，損傷脾腎。病性虛實(shí)夾雜，中醫(yī)治療也多從清熱利濕活血，疏肝健脾補(bǔ)腎作為切入點(diǎn)[29-30]。

2.2 中藥治療CHB的應(yīng)用及機(jī)制

2.2.1 抑制HBV DNA復(fù)制 中藥可能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能抑制HBV DNA復(fù)制，并在一定程度上提高NUC抑制HBV DNA復(fù)制的作用。國(guó)內(nèi)有多個(gè)主持CHB重大傳染病防治課題的團(tuán)隊(duì)對(duì)此進(jìn)行了研究，如高月求團(tuán)隊(duì)[31]提出靈貓方可能通過(guò)誘導(dǎo)維甲酸誘導(dǎo)基因RIG-I表達(dá)，恢復(fù)RIG-I-IFNβ信號(hào)通路，進(jìn)而促進(jìn)IFN合成以增強(qiáng)天然免疫功能，達(dá)到抑制HBV復(fù)制效果。周大橋團(tuán)隊(duì)[32]表明補(bǔ)腎清透方能夠在一定程度上抑制HBV復(fù)制，并可升高受試者血清中IL-2、TNFα、IFNγ含量，降低IL-4、IL-10水平提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能。另有研究[33]發(fā)現(xiàn)，與ADV單獨(dú)治療CHB相比，ADV聯(lián)合苦參素治療CHB可顯著降低HBV DNA載量，提高免疫力，改善肝功能，延緩肝硬化發(fā)展。

中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫因子表達(dá)，以及干擾HBV DNA轉(zhuǎn)錄過(guò)程達(dá)到抑制HBV DNA復(fù)制的效果。板藍(lán)根多糖可能通過(guò)激活HepG2.2.15細(xì)胞系JAK/STAT信號(hào)通路，以及誘導(dǎo)抗病毒蛋白表達(dá)以增強(qiáng)細(xì)胞IFNα表達(dá)，從而減少細(xì)胞內(nèi)外HBsAg、HBeAg及HBV DNA水平[34]。姜黃素可能通過(guò)誘導(dǎo)HepG2.2.15細(xì)胞系中cccDNA結(jié)合組蛋白的去乙?；茐腍BV cccDNA穩(wěn)態(tài)、抑制HBV mRNA的轉(zhuǎn)錄和蛋白的表達(dá)并減少DNA復(fù)制[35]。麻黃湯可能通過(guò)干擾HepG2-NTCP細(xì)胞和PXB細(xì)胞HBV核衣殼摻入病毒粒子的過(guò)程，達(dá)到抑制HBV產(chǎn)生的目的[36]。

2.2.2 降低HBeAg水平 高月求團(tuán)隊(duì)[37]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方能明顯降低ETV經(jīng)治HBeAg陽(yáng)性CHB患者的HBeAg水平，降低NKG2A+NKT、PD-1+NKT細(xì)胞比例，升高NKT細(xì)胞、IFNγ+NKT細(xì)胞比例，提出補(bǔ)腎健脾方可能通過(guò)調(diào)節(jié)免疫抑制HBV；該團(tuán)隊(duì)亦發(fā)現(xiàn)紫葉丹膠囊能明顯改善ETV經(jīng)治HBeAg陽(yáng)性CHB患者的臨床癥狀，提高HBeAg下降水平，然而HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率未有明顯提高，可能與低樣本量及較短治療時(shí)間相關(guān)[38]。周大橋團(tuán)隊(duì)[39]發(fā)現(xiàn)涼血滋腎益氣顆?？赡芡ㄟ^(guò)正向調(diào)節(jié)CHB患者的樹(shù)突狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞亞群免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，以此改善免疫功能，激活T淋巴細(xì)胞免疫狀態(tài)，降低HBV DNA載量，提高HBeAg陰轉(zhuǎn)率。另有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與ADV單藥治療CHB相比，ADV聯(lián)合中藥(調(diào)肝健脾和血方、調(diào)肝解毒化濕方)治療CHB有更高的HBeAg清除率和安全性[40]；與ETV單藥治療CHB相比，ETV聯(lián)合調(diào)肝益脾顆粒、調(diào)肝健脾解毒顆粒治療CHB有更高的HBeAg清除率和安全性[41]。

綜上所述，中藥可能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，有效降低CHB患者血清HBeAg含量，以及加強(qiáng)NUC降低血清HBeAg水平，然而目前針對(duì)中藥是否可以提高HBeAg血清置換率的證據(jù)尚不一致，需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。苦參素可抑制HepG2.2.15細(xì)胞分泌HBsAg和HBeAg，提高ConA誘導(dǎo)的肝炎小鼠脾細(xì)胞中IFNγ和IL-6的產(chǎn)生，增加LO2細(xì)胞增殖并減少ConA誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，有顯著保肝和抗HBV作用[42]。巴戟天加工多糖抑制Hep2.5.5細(xì)胞分泌HBeAg的效果強(qiáng)于ETV，可刺激LO2肝細(xì)胞的增殖并抑制由ConA誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡，具有較好的保肝作用[43]。肝龍膠囊可能通過(guò)激活HepG2.2.15細(xì)胞JAK2-STAT3信號(hào)通路，從而發(fā)揮良好的抗HBV作用，能夠抑制HBeAg、HBsAg的分泌以及HBV DNA的復(fù)制[44]。

2.2.3 延緩肝纖維化、肝硬化發(fā)展 中藥可延緩HBV相關(guān)肝纖維化、肝硬化發(fā)展，提高NUC治療效果。周大橋團(tuán)隊(duì)[45]表明，ETV聯(lián)合軟肝顆粒治療重度肝纖維化CHB患者，可有效改善FIB-4、多普勒超聲半定量和肝臟病理評(píng)分，且改善程度優(yōu)于ETV單獨(dú)治療，提出ETV聯(lián)合軟肝顆?？商岣吒卫w維化逆轉(zhuǎn)率。顧宏圖等[46]研究表明，ETV聯(lián)合扶正化瘀片治療肝纖維化CHB患者，可逆轉(zhuǎn)肝纖維化Ishak分期，改善肝組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)炎癥分級(jí)，且改善程度優(yōu)于ETV單獨(dú)治療，并具有更高的安全性。陳香妮等[47]研究顯示，桃紅化濁湯聯(lián)合ETV治療CHB肝硬化可提高臨床療效，改善患者臨床癥狀和肝功能，抑制肝纖維化，且安全可靠。另有研究[48]表明，ETV聯(lián)合扶正化瘀膠囊可改善CHB肝硬化患者的肝功能指數(shù)，降低Ⅲ型前膠原、透明質(zhì)酸、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白以及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板的比率指數(shù)等肝纖維化指標(biāo)，降低中醫(yī)證候積分，且療效優(yōu)于ETV單獨(dú)治療。

中藥可通過(guò)抑制HSC活化，阻斷HSC活化正反饋回路等途徑延緩肝纖維化和肝硬化發(fā)展。芍藥苷通過(guò)調(diào)節(jié)TGFβ1/Smad、mTOR/缺氧誘導(dǎo)因子-1α和JAK2/STAT6信號(hào)通路，抑制HSC活化、減輕ECM沉積，發(fā)揮抗纖維化作用[49]?；⒄溶胀ㄟ^(guò)抑制鞘氨醇激酶1信號(hào)傳導(dǎo)以減弱HSC的增殖與活化，從而抑制肝纖維化[50]。丹酚酸A可通過(guò)抑制CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠模型體內(nèi)PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路以防止HSC活化、減少ECM產(chǎn)生，以及調(diào)節(jié)Bcl-2/Bax和caspase-3/cleaved caspase-3信號(hào)通路防止肝細(xì)胞凋亡以減輕肝纖維化[51]。扶正化瘀方抑制CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠模型巨噬細(xì)胞的募集、活化以減弱HSC活化，從而實(shí)現(xiàn)抗纖維化作用[52]。

2.2.4 延緩HCC發(fā)展 中藥可延緩HCC發(fā)展，筆者課題組[53]前期研究發(fā)現(xiàn)，扶正消瘤顆?？娠@著改善肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)序貫射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)后患者的生活質(zhì)量，改善術(shù)后HCC組織的缺氧情況，降低缺氧誘導(dǎo)因子1α水平，下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，抑制腫瘤血管生成。另有研究表明中藥可加強(qiáng)NUC治療HBV相關(guān)HCC的療效。一項(xiàng)觀察RFA聯(lián)合益脾養(yǎng)肝方治療HBV相關(guān)小肝癌臨床療效的研究[54]表明，RFA聯(lián)合益脾養(yǎng)肝方的中醫(yī)證候積分、炎癥因子以及腫瘤標(biāo)志物下降程度，肝功能指標(biāo)改善程度以及臨床綜合療效均明顯優(yōu)于RFA單獨(dú)治療。一項(xiàng)觀察ETV聯(lián)合康艾注射液治療HBV相關(guān)中晚期HCC肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者臨床療效的研究[55]發(fā)現(xiàn)，ETV聯(lián)合康艾注射液治療的各項(xiàng)凝血功能、肝功能指標(biāo)改善情況，血清AFP水平，HBV DNA載量下降情況均優(yōu)于ETV單獨(dú)治療，且腫瘤復(fù)發(fā)率低于ETV單獨(dú)治療。

中藥可通過(guò)抑制HCC細(xì)胞的增殖轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)細(xì)胞的免疫活性以及促進(jìn)細(xì)胞脂質(zhì)相關(guān)代謝等抑制HCC的進(jìn)展。復(fù)方苦參注射液通過(guò)調(diào)節(jié)SMMC-7721細(xì)胞中β-catenin/c-Myc信號(hào)通路，干預(yù)HCC細(xì)胞的代謝重編程和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程，進(jìn)而抑制HCC細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移[56]。復(fù)方葉下珠L(zhǎng)通過(guò)誘導(dǎo)caveolin1自噬降解，調(diào)控Akt/GSK3β/β-catenin信號(hào)通路，進(jìn)而抑制HBV相關(guān)HCC細(xì)胞的遷移與侵襲[57]。左金丸可能主要通過(guò)調(diào)控HCC細(xì)胞EGFR/MAPK、PI3K/NF-κB和CCND1信號(hào)通路，調(diào)節(jié)HCC細(xì)胞的增殖與存活[58]。甘遂半夏湯可能通過(guò)下調(diào)H22腫瘤模型小鼠AKT/STAT3/ERK信號(hào)通路以及抑制IL-1β和IFNγ表達(dá)水平，減少單核骨髓源抑制細(xì)胞的積累，從而表現(xiàn)出抗腫瘤免疫活性，廣泛用于治療HCC[59]。扶正消癥方通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體信號(hào)通路、促進(jìn)花生四烯酸代謝和膽汁分泌等，以此促進(jìn)脂質(zhì)相關(guān)代謝，提高抗炎能力，從而干預(yù)大鼠HCC的發(fā)展[60]。

3 結(jié)語(yǔ)

HBV感染肝臟多趨于慢性化，通過(guò)多蛋白、通路促進(jìn)肝臟炎癥、肝纖維化、肝硬化、HCC的發(fā)展，NUC抑制HBV復(fù)制可有效治療CHB及其相關(guān)并發(fā)癥，然而徹底治愈CHB仍是臨床需要攻克的目標(biāo)。中藥可通過(guò)多通路、多靶點(diǎn)干擾HBV DNA轉(zhuǎn)錄過(guò)程、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能以降低血清HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平；亦可通過(guò)阻斷HSC活化、減少肝細(xì)胞凋亡以及抑制HCC細(xì)胞的增殖與遷移等，延緩CHB并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，有效提高NUC的治療效果，近年來(lái)逐漸為大眾所熟知。然而由于中藥種類(lèi)數(shù)量繁多、作用通路復(fù)雜、臨床遣方用藥多變，目前針對(duì)中藥治療CHB作用機(jī)制的研究尚未完全成熟，仍需更多的臨床試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行更深層次的探究，為中藥治療CHB提供更有力的證據(jù)支持。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王晗笑負(fù)責(zé)查找文獻(xiàn)，撰寫(xiě)文章；陳欣菊、趙晴負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，修改文章；趙文霞負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。