雙通道脊柱內(nèi)鏡前沿和新技術(shù)

林曉芳 朱承躍 程偉 潘浩 張偉

微創(chuàng)脊柱手術(shù)已從微型開放方式迅速發(fā)展為管狀或經(jīng)皮內(nèi)鏡入路方式。除了微創(chuàng)方法的潛在益處 (傷口更小，減輕局部疼痛，失血更少，住院時間更短)，其更好地保留了后柱結(jié)構(gòu)。生物力學研究證明了后柱(包括多裂肌、棘間韌帶、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊)在維持脊柱穩(wěn)定性方面具有重要作用[1]。Soliman[2]于2013年首次提出了兩個獨立切口的雙孔內(nèi)鏡脊柱手術(shù)方式。此外，用于膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)鏡的設(shè)備可用于脊柱手術(shù)，而無需對設(shè)備進行額外更改，由于雙孔內(nèi)鏡脊柱手術(shù)切口小于1 cm，并且是在多裂肌三角區(qū)域操作，因此對周圍正常組織的損傷很小，減少了術(shù)后并發(fā)癥。本文就近些年雙通道脊柱內(nèi)鏡(UBE)技術(shù)的臨床應(yīng)用、發(fā)展現(xiàn)狀及臨床局限性進行總結(jié)。

一、UBE技術(shù)在腰椎疾病中的應(yīng)用

1.UBE技術(shù)治療腰椎間盤突出癥：腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的標準術(shù)式是腰椎顯微鏡椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)的椎板開窗間盤摘除術(shù)。然而，腰椎顯微鏡椎間盤切除術(shù)可能會增加術(shù)后脊柱不穩(wěn)定和慢性背痛的風險[3]。UBE是一種微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)，與腰椎顯微鏡椎間盤切除術(shù)相比，有更多的保留骨骼和肌肉結(jié)構(gòu)、縮短住院時間和切口小的優(yōu)點[4]。Kim等[5]2018年對141例需要單節(jié)段(L2-L3至L5-S1)椎間盤切除術(shù)的退行性椎間盤疾病病人進行回顧性研究，其中有60例和81例病人分別接受了UBE和腰椎顯微鏡椎間盤切除術(shù)，術(shù)后1周，UBE組的背部VAS評分優(yōu)于腰椎顯微鏡椎間盤切除術(shù)組，UBE組的估計失血量小于腰椎顯微鏡椎間盤切除術(shù)組，并且兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。 經(jīng)椎間孔經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)切口小、恢復快、失血少、保留脊柱后部結(jié)構(gòu)、直接神經(jīng)減壓以及保留中央髓核的優(yōu)點，常用于治療軟性LDH[6]。然而，經(jīng)椎間孔入路也有缺點，包括椎間盤突出不完全切除，腰椎管狹窄癥治療效率低，學習曲線陡峭等[7]，并且高髂嵴、椎間孔狹窄和小關(guān)節(jié)突肥大是進行PELD手術(shù)的障礙。UBE被認為是一種結(jié)合了顯微鏡和椎板間內(nèi)鏡脊柱手術(shù)優(yōu)點的新方法，它可不受限制地進入對側(cè)區(qū)域甚至椎間孔區(qū)域。Heo等[8]2019年報道使用UBE技術(shù)，對16例單側(cè)L5神經(jīng)根孔外卡壓(極外側(cè)綜合征)病人進行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪時間超過6個月，病人術(shù)后下肢VAS和ODI評分均顯著改善。Kang等[9]對262例行UBE手術(shù)的病人進行回顧性研究，根據(jù)椎間盤突出距椎間隙的距離，將椎間盤突出分為高度游離，輕度游離，椎間隙水平，其中高度游離的椎間盤脫出有54例，輕度游離有120例，椎間隙水平有98例，術(shù)后評估高度游離組，輕度游離組手術(shù)時間、ODI評分、VAS評分和改良Macnab評分無顯著性差異。對于椎間盤鈣化病例或椎體后緣離斷病例，UBE也具有顯著的優(yōu)勢，因為其操作通道的獨立性，決定了其處理鈣化組織器械的豐富性?？梢允褂米蛋逡Ч倾Q、骨鑿、環(huán)鋸及可伸縮磨鉆等器械很安全地處理此類病例。高位腰椎間盤突出具有一定挑戰(zhàn)性，選擇傳統(tǒng)的椎板間入路，過窄的椎板容易損傷到峽部引起節(jié)段不穩(wěn)。所以椎旁入路是處理高位椎間盤突出的最佳入路。利用該入路甚至可以處理偏中央的突出，對于中央型的巨大突出，由于存在一定張力，可采取由外周逐漸向中央減壓的策略，也可采用單側(cè)入路雙側(cè)間盤摘除。UBE下的纖維環(huán)修復技術(shù)也具有優(yōu)勢，目前常用的縫合技術(shù)包括jet suture射流引線技術(shù)、2020公司縫線技術(shù)及縫線結(jié)合帶線錨釘修復靠近椎體區(qū)域的裂口。

2.UBE技術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥：退行性腰椎椎管狹窄癥(degenerative lumbar canal stenosis，DLCS)的標準術(shù)式是廣泛椎板切除術(shù)伴或不伴融合術(shù)[10]。該經(jīng)典術(shù)氏通常伴有廣泛的軟組織損傷，這可導致脂肪變性、萎縮和椎旁肌肉無力等并發(fā)癥[11]。UBE下的單側(cè)入路雙側(cè)減壓(unilateral laminotomy bilateral decompression，ULBD)是一種治療DLCS的微創(chuàng)方法，手術(shù)可以在清晰放大的手術(shù)視野中進行，使軟組織和小關(guān)節(jié)破壞最小化，避免脊柱融合并保持節(jié)段穩(wěn)定性。并且可以使用傳統(tǒng)的開放手術(shù)的器械如大尺寸的槍鉗、刮匙、骨刀等，這大大增加了脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄的手術(shù)效率。

Pao等[12]回顧分析了在2018年7月至2019年2月期間行ULBD手術(shù)治療的81例DLCS病人的臨床和影像學數(shù)據(jù)，其中單純椎管狹窄69例，合并腰椎滑脫12例。在最后的隨訪中，VAS、JOA、ODI、改良Macnab評分均顯著改善，平均住院時間為(3.6±2.4)天。術(shù)前和術(shù)后MRI顯示硬膜橫截面積從(71.4±36.5)mm2增加至(177.3±59.2)mm2，入路側(cè)小關(guān)節(jié)保留率為84.2%，對側(cè)為92.9%。Park等[13]2021年在一項多中心、前瞻性、隨機對照試驗中比較ULBD術(shù)與傳統(tǒng)椎板減壓切除術(shù)的療效和安全性，結(jié)果表明，ULBD術(shù)與傳統(tǒng)椎板減壓術(shù)在腰椎管狹窄病人中的療效和安全性相當。Chen等[14]2020年回顧分析了ULBD術(shù)和顯微鏡手術(shù)治療DLCS，結(jié)果表明，手術(shù)時間、背部和腿部的Oswestry評分差異均無統(tǒng)計學意義。Hua等[15]2022年對72例DLCS病人進行回顧性病例研究，根據(jù)手術(shù)方法將病人分為PELD組，ULBD組。ULBD組手術(shù)時間明顯短于PELD組 ，兩組住院時間無明顯差異，術(shù)后兩組的VAS和OSwestry評分均有改善 。Heo等[16]比較了采用顯微鏡手術(shù)、PELD和ULBD治療DLCS，術(shù)后三組狹窄的硬膜區(qū)域均明顯擴大，PELD組的平均硬腦膜擴大面積小于脊柱顯微鏡組和ULBD組。ULBD組小關(guān)節(jié)突切除率低于PELD組和顯微鏡組。

目前能達到共識的是ULBD手術(shù)減壓的界限應(yīng)該參考椎弓根內(nèi)壁，當然并不是看到或探到椎弓根內(nèi)壁就減壓結(jié)束。實際上椎弓根內(nèi)壁背側(cè)的結(jié)構(gòu)都應(yīng)該充分切除減壓才能獲得良好的效果。另外，UBE經(jīng)對側(cè)sublamina入路可以在盡量少破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的情況下可同時顯露及減壓對側(cè)出口根及走形根，這樣可避免融合手術(shù)的發(fā)生。當然，sublamina入路還有很多需要研究的地方，如棘突基底部及對側(cè)椎板切除的厚度、左側(cè)及右側(cè)入路切口的位置等。右側(cè)的sublamina入路的切口應(yīng)該整體偏下，這樣位于近端的操作口置入器械去減壓對側(cè)的出口根會更加便利。左側(cè)的內(nèi)鏡口也盡量位于近端椎弓根內(nèi)壁的遠端，這樣觀察對側(cè)的出口根會更加方便。

國內(nèi)學者提出的對側(cè)輔助切口zhang’s portal，主要是基于我們在做對側(cè)側(cè)隱窩減壓時，經(jīng)過同側(cè)的操作口置入的槍鉗在咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣并不是非常合適，可能存在一定的角度。這樣對側(cè)的減壓就比較別扭并且減壓不充分。并不是每個病例都會出現(xiàn)這種現(xiàn)象。因為我們同側(cè)入路的參考點均位于椎弓根的內(nèi)壁，但是每個病人的骨性結(jié)構(gòu)到皮膚的距離不一樣。當我們遇到此類現(xiàn)象的時候，選擇對側(cè)的輔助切口置入操作器械，其角度會更加合適，尤其是處理對側(cè)的遠端椎體的椎板上緣及對側(cè)的側(cè)隱窩等區(qū)域。

Corner區(qū)域是UBE鏡下的一個非常重要的解剖區(qū)域，它是由下位椎體椎板上緣與上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣移行拐角的區(qū)域。其下方就是走行根，所以是UBE椎管減壓重點減壓的位置。

3.UBE下后路腰椎椎體間融合術(shù)：腰椎滑脫需要充分減壓和松解，以防復位時神經(jīng)壓迫加重。目前，治療腰椎滑脫的常用手術(shù)方法包括經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，斜行腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)，后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)等，近些年，全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)在外科醫(yī)生中越來越受歡迎，因為它可通過直視下進行軟骨終板的制備以實現(xiàn)更好的融合，并且對后方的穩(wěn)定解剖結(jié)構(gòu)破壞最小。椎板間入路的脊柱融合可以使用UBE或單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)完成。UBE鏡下融合可使用0°或30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭，器械操作范圍更廣，放大的手術(shù)視野、水介質(zhì)的環(huán)境，視野更清晰開闊[17]。

Heo等[18]2017年對69例行單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡融合(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF)手術(shù)的病人，進行了術(shù)后13.5個月的隨訪，術(shù)后MRI顯示ULIF術(shù)后神經(jīng)減壓徹底。術(shù)后VAS和ODI評分顯著改善，術(shù)后無神經(jīng)功能惡化。Gatam等[19]回顧性分析了145例接受了ULIF或微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive ransforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的腰椎滑脫病人。在12個月的隨訪期內(nèi)，兩組病人的腿部疼痛VAS評分均有明顯的改善，且差異無統(tǒng)計學意義。在2021年，Kang等[20]對腰椎融合手術(shù)相關(guān)的英文文獻進行了全面回顧，結(jié)果表明，術(shù)后1年，ULIF術(shù)與PLIF術(shù)和MIS-TLIF術(shù)比較，ULIF術(shù)后恢復更快，并且在融合率方面沒有表現(xiàn)出劣勢，術(shù)后并發(fā)癥通常輕微，ULIF術(shù)后1年的臨床和影像學結(jié)果優(yōu)于PLIF術(shù)和MIS-TLIF術(shù)。ULIF術(shù)的臨床效果是值得肯定的，然而，未來應(yīng)通過前瞻性隨機對照試驗研究其長期臨床結(jié)局。

在臨床中，ULIF術(shù)具備以下技術(shù)優(yōu)勢：(1)終板制備在椎間融合術(shù)中具有重要作用。ULIF術(shù)能夠直視下觀察椎間隙，去除髓核和纖維環(huán)，在內(nèi)鏡可視化下完成椎間隙軟骨終板制備。(2)可選擇同側(cè)和對側(cè)同時處理椎間隙，具有大的植骨空間和面積，并且可行雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切口，有利于復雜滑脫病例的復位并保證自體骨的植骨量。(3)極外側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(extreme transforaminal lumbar interbody fusion，ExTLIF)通過一個附加切口，進行單側(cè)椎板切開術(shù)和全關(guān)節(jié)切除術(shù)，在神經(jīng)減壓后進行椎間盤切除術(shù)和終板準備可以創(chuàng)造足夠的空間來插入一個大融合器，通過偏外的附加切口置入髓核鉗，也更容易處理對側(cè)的間盤組織，并且融合器的置入角度更加水平，方便橫置。(4)ExTLIF技術(shù)及雙融合器置入技術(shù)可提供更大的植骨面積及穩(wěn)定性，是未來UBE鏡下融合需要進一步探討的相關(guān)技術(shù)，尤其是其遠期療效。雙融合器置入有兩種方式，一種是先置入一個高度較大的融合器并橫置于椎間隙前方，然后在其后方再置入一高度稍小的融合器并進行橫置，然后通過經(jīng)皮釘棒的加壓來獲取一個良好的前凸。也可以縱向置入2枚融合器。其中對側(cè)的融合器可經(jīng)zhang’s portal置入。

ULIF技術(shù)未來的思考：(1)椎間隙的處理是最耗時間的節(jié)段，如何通過高效器械的設(shè)計提高其效率是研究的重點。(2)椎間隙的廣泛處理以增加植骨面積和方便大融合器的旋轉(zhuǎn)橫置，所以如何處理干凈對側(cè)的椎間隙是一個問題。首先需要一個更加廣角的內(nèi)鏡看到對側(cè)殘留的間盤組織，其次是使用一個合適角度的器械來處理間盤組織，軟鏡可以是一個發(fā)展方向。(3)融合器橫置的最佳時機是什么位置，大家一致意見還是當融合器的前端位于對側(cè)椎弓根內(nèi)緣及棘突中線之間的位置時可進行調(diào)橫操作。但是這也是僅僅停留在經(jīng)驗層面，還未有相關(guān)的研究。最好還是在融合器上標記刻度，然后術(shù)前測量椎弓根內(nèi)壁到椎體外緣的距離，然后在內(nèi)鏡監(jiān)視下以椎弓根內(nèi)壁為參考，結(jié)合融合器置入的深度來進行精確調(diào)橫。(4)導航和機器人除了在置釘方面可大大縮短操作時間及提高精確度外，其對切口位置的精確定位及融合器置入的角度和橫置的最佳時機方面是否具有指導意義還未證實。(5)對側(cè)zhang’s portal對于ULIF的意義，其中之一是對側(cè)間隙的處理及對側(cè)置入融合器。對側(cè)輔助切口的角度是非常好的，其在處理對側(cè)結(jié)構(gòu)方面非常有優(yōu)勢。(6)對于老年病人的鏡下融合，可嘗試鏡下置入CBT螺釘。這需要長釘尾的細的實心螺釘。鏡下進針點的識別容易，但是經(jīng)皮穿棒需要長尾釘?shù)妮o助。

二、UBE在頸椎疾病中的應(yīng)用

頸椎退行性疾病是脊柱最常見的疾病之一，多保守治療，然而，如果保守治療無效，手術(shù)是緩解癥狀的替代方法。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù) (anterior cervical discectomy and fusion，ACDF) 和頸椎人工椎間盤置換術(shù)被認為是頸椎病手術(shù)治療的金標準。然而，在某些情況下，后路手術(shù)是首選的，它可以直接進入椎間孔病變區(qū)域，而無需廣泛的椎間盤切除，并且避免融合手術(shù)的發(fā)生。

Song等[21]對7例因頸神經(jīng)根病接受了雙通道內(nèi)鏡頸椎后路椎間孔切開術(shù)(biportal endoscopic posterior cervical inclinatory foraminotomy，BE-PCIF)的病人進行了術(shù)后評估。平均隨訪時間為(6.42±2.99)個月，平均手術(shù)時間為(101.42±49.30)分鐘，術(shù)后MRI和CT顯示，所有突出的椎間盤均完全切除，病變節(jié)段神經(jīng)減壓充分，術(shù)后VAS和Oswestry評分較術(shù)前顯著降低。Park等[22]在2015 年對13例因頸椎間盤突出行BE-PCIF的病人進行了為期14.8個月的術(shù)后隨訪，末次隨訪時頸部Oswestry評分從 27.0±2.5降至6.8±1.4(P<0.05)，頸部和上臂的VAS評分也顯著下降(頸部，從6.2±0.8下降至2.4±0.9，上臂，從7.0±1.1下降至2.2±0.6)。Kim等[23]2021年報道了1例C5-C6-C7頸椎管狹窄癥病人，在UBE下行右側(cè)半椎板切除術(shù)，雙側(cè)C5-C6-C7節(jié)段減壓和C6-C7水平右側(cè)椎間孔切開術(shù)，術(shù)后，病人雙上肢運動無力和放射痛癥狀得到改善。術(shù)后MRI顯示C5-C6-C7水平的中央管和C6-C7水平的右側(cè)椎間孔減壓完全。

BE-PCIF可能是治療頸神經(jīng)根型病變的有效手術(shù)方法，它對神經(jīng)根型頸椎病效果良好，雙通道手術(shù)視野好，內(nèi)鏡及操作器械活動范圍廣，手術(shù)操作更容易，同時研究表明浮動通道具有更好的可操作性和定位性，從而減少醫(yī)生和病人的輻射暴露時間[21]。然而，在臨床實踐中，狹窄的頸椎管使得對側(cè)頸椎管減壓不如先前發(fā)表的論文中提到的方便[23]。為了克服這些局限性，Zhu等[24]提出使用一個輔助入口，名為頸椎zhang’s portal，以提高對側(cè)頸椎管減壓的簡易性和安全性。通過zhang’s portal，操作工具可垂直于椎板，使手術(shù)更加靈活方便，并且減少了頸椎管減壓時間及同側(cè)減壓對側(cè)對椎管的占位干擾。對于對側(cè)輔助切口置入的器械可通過棘間韌帶的基底部去觀察，也可將近端椎體的棘突基底部磨除部分以擴大同側(cè)的內(nèi)鏡對對側(cè)解剖結(jié)構(gòu)及對側(cè)器械監(jiān)視范圍。對于多節(jié)段的狹窄，Son提出了“sparing tip”技術(shù)，即通過將多節(jié)段的棘突基底部打通的方式來觀察對側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)，這樣可對雙側(cè)的椎板及雙側(cè)椎間孔區(qū)域做一個廣泛的減壓。目前針對多節(jié)段狹窄還是單節(jié)段狹窄，壓迫主要來自后方的，可通過UBE在內(nèi)鏡監(jiān)視下實現(xiàn)單開門椎板成形技術(shù)，中國學者對此做出了相應(yīng)的貢獻和探索，從最開始的門軸側(cè)鋼板固定，到開門側(cè)鋼板固定，再到后來的雙錨釘技術(shù)。對于門軸側(cè)剛性固定來說，應(yīng)用于UBE專門的門軸側(cè)鋼板的設(shè)計是最安全和高效的。這主要是因為在開門側(cè)上鋼板，由于神經(jīng)結(jié)構(gòu)的暴露，所以存在很大的風險。當然對于門軸側(cè)彈性固定來說，棘突和側(cè)塊的雙錨釘固定是最佳選擇。但是也需要盡快設(shè)計出專門直徑和長度的帶線錨釘或者專門應(yīng)用于側(cè)塊的合適尺寸的“外排釘”。David song的PCIF技術(shù)對于單純神經(jīng)根管狹窄的病例最合適，其內(nèi)鏡和操作通道都位于偏中線的位置，所以其觀察的角度及器械操作的角度幾乎與神經(jīng)根管的角度一致，這樣就會對神經(jīng)根管做到潛行減壓并且最大程度地保留側(cè)塊關(guān)節(jié)的骨質(zhì)。但是其對于同時合并椎間盤突出的病例，尤其是位于偏中央突出的病例，處理起來就有點蹩腳。UBE鏡下的側(cè)塊螺釘固定及椎弓根螺釘固定也有嘗試，進針通道的位置尤為重要。側(cè)塊螺釘?shù)倪M針通道更偏于中線，椎弓根螺釘?shù)耐ǖ栏?。這些嘗試是為了解決存在節(jié)段不穩(wěn)定及創(chuàng)傷的病例。頸椎前路的UBE技術(shù)也是一個不錯的嘗試，國內(nèi)學者做出了很多貢獻，其最大的優(yōu)勢是處理椎體后緣及后縱韌帶部分，使得該手術(shù)更加精細和安全，這是UBE作為水環(huán)境中的顯微鏡手術(shù)的充分體現(xiàn)。經(jīng)后方入路處理中央型突出或后縱韌帶骨化方面，UBE技術(shù)也需要從單孔鏡方面去學習借鑒和開展。

三、UBE在胸椎疾病中的應(yīng)用

胸椎的常見病種是胸椎黃韌帶骨化癥和胸椎間盤突出癥。UBE在處理胸椎黃韌帶骨化方面是具有優(yōu)勢的，實際上是一個胸椎的keyhole手術(shù)。目前韓國學者也將頸椎的sparing tip技術(shù)應(yīng)用到重度胸椎黃韌帶骨化方面。胸椎黃韌帶骨化往往存在硬膜的骨化。鏡下在保留蛛網(wǎng)膜的情況下切除硬化的間盤，還是采取漂浮減壓的方式都是需要取舍的。對于偏一側(cè)的骨化，采取經(jīng)對側(cè)入路是個不錯的選擇。關(guān)于胸椎間盤突出，對于偏一側(cè)的突出，這類似于高位的腰椎間盤突出，需要選擇paraspinal入路才能對脊髓干擾最小。對于中央的突出，可能切口需要偏外，并且對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)做廣泛地切除，并且在30°內(nèi)鏡監(jiān)視下，將椎間隙掏空，然后再將中央的突出組織向下壓入到椎間隙后再取出。然后經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，對側(cè)板間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)去皮質(zhì)化，進行表面植骨。

四、UBE對其他疾病的治療效果

關(guān)于UBE對其他疾病的治療，目前都只見到個案報道，但是隨著脊柱外科醫(yī)師對該技術(shù)越來越熟練，脊柱內(nèi)鏡器械愈發(fā)完善，UBE技術(shù)可解決的臨床問題也會越來越多。一例43歲男性病人，L5/S1腰椎間盤突出在術(shù)后7個月后復發(fā)，Choi等[25]使用UBE進行了翻修手術(shù)。Kim等[23]2021年使用UBE技術(shù)成功進行了1例脊柱結(jié)核的切除。Heo等[26]報道了10例腰椎旁側(cè)囊腫通過UBE對側(cè)椎板下內(nèi)鏡入路進行囊腫切除，所有病人均完全切除了囊腫，并對治療段進行了良好的神經(jīng)根減壓。Kang等[27]納入13例診斷為硬脊膜外膿腫的病人行UBE手術(shù)，所有病人術(shù)后疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均得到緩解，隨訪2年未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和復發(fā)。目前尚無使用UBE技術(shù)進行脊柱腫瘤切除、脊柱矯形等方面的報道。但是國內(nèi)學者在神經(jīng)鞘瘤、髓外硬膜下腫瘤、半椎體切除方面已在嘗試。鏡下的縫合技術(shù)、止血技術(shù)是鏡下開展腫瘤手術(shù)的基礎(chǔ)，如何提高縫合效率及如何避免硬膜切開后的類脊髓高壓等并發(fā)癥的發(fā)生也是不得不深入思考的問題。輔助第三切口對于腫瘤的切除是有幫助的。尤其是在輔助縫合針的調(diào)整方向及過線方面優(yōu)勢明顯。腰椎的CBT螺釘由于進針點靠內(nèi)，所以在UBE鏡下很容易識別進針點，國內(nèi)學者也已嘗試。對于高齡骨質(zhì)疏松病人的融合固定及特殊翻修病例是有幫助的。翻修手術(shù)是UBE的非常好的適應(yīng)證，鏡下可以非常好地識別瘢痕組織，并且可以安全地找到椎弓根內(nèi)壁等穩(wěn)定的安全結(jié)構(gòu)，很多學者目前完全可以在內(nèi)鏡監(jiān)視下完成取釘及上釘甚至融合器的更換等操作。目前也有學者嘗試使用UBE技術(shù)處理各種脊柱感染病例。

五、UBE術(shù)后并發(fā)癥及其處理措施

硬脊膜撕裂是顯微脊柱手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報道硬脊膜撕裂在UBE手術(shù)中發(fā)病率為1.6%[28]。常見癥狀有腰痛、頭痛，可能引起腦脊液滲漏、手術(shù)部位感染或腦膜炎引起的假性腦脊膜膨出等并發(fā)癥。小于4 mm的硬脊膜撕裂可以通過補片技術(shù)成功治療。但是通過臨床的觀察，硬脊膜損傷后并不是每個病例都會出現(xiàn)類脊髓高壓現(xiàn)象，即便是裂口非常大的情況下也有病例不會發(fā)生。對于此類并發(fā)癥的發(fā)生因素還有待進一步的研究。但是術(shù)中出現(xiàn)硬膜損傷后，還是盡可能地在短期內(nèi)結(jié)束手術(shù)，盡量保持出水通暢。“渦流”現(xiàn)象是需要大家特別重視的，因為“渦流”現(xiàn)象一旦發(fā)生，整個手術(shù)視野將非常不清晰。最關(guān)鍵的因素是切口的大小，切口不應(yīng)該過大，過大了局部靜水壓不能維持，局部水流過快，很容易形成局部渦流。也不能過小，過小器械進出不方便，保持順暢出水也困難。所以這是一個度的問題。當然發(fā)生渦流后，進一步縮小內(nèi)鏡口及操作口是補救措施。術(shù)后硬膜外血腫不同的作者報道的發(fā)病率差異較大，在切口內(nèi)和切口外側(cè)1 cm處放置引流管，控制術(shù)后血壓，術(shù)前停用抗凝藥物等均可減少術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)病率，對于術(shù)后血腫造成極度疼痛伴神經(jīng)根癥狀時，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)或在神經(jīng)功能缺損6小時內(nèi)進行早期手術(shù)干預[29]。其他常見術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后減壓不徹底，可能與術(shù)者術(shù)前減壓位置定位不準確相關(guān)；短期內(nèi)復發(fā)，可能與病人髓核退變破碎嚴重有關(guān)。目前國內(nèi)學者嘗試用鉚釘線縫合破損椎間盤組織以提高纖維環(huán)修復效果。

六、UBE手術(shù)的未來與展望

隨著人工智能的發(fā)展，脊柱導航已用于椎弓根螺釘固定。機器人輔助脊柱手術(shù)與導航系統(tǒng)具有相似的特征，它能精確地執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)計劃，除了目前用于椎弓根螺釘軌跡引導外，機器人輔助脊柱手術(shù)還可以擴展到多種內(nèi)鏡手術(shù)。 例如，機器人輔助脊柱手術(shù)可以在經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤切除術(shù)或 PELD 的初始步驟中為椎間盤造影提供準確和安全的引導[30]。UBE技術(shù)在手術(shù)視野和減壓工具操作靈活度方面顯示了獨特的優(yōu)勢，通過結(jié)合導航、機器人技術(shù)、3D和超分辨率可視化等新技術(shù)，有望減少并發(fā)癥，對頸椎、胸椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)提供保障，UBE的明確適應(yīng)證將迅速擴大。