標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語在臨床護(hù)理實(shí)踐中的研究進(jìn)展

邢慶蘭 姜 勇 周愛霞 任曉鳳 姚萍萍 呂婷婷 楊春玲

臨床護(hù)理實(shí)踐過程中，護(hù)理人員記錄的護(hù)理數(shù)據(jù)是對患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載，客觀記錄了臨床護(hù)士對患者個性化病情進(jìn)行評估、診斷、計(jì)劃、治療、轉(zhuǎn)歸的情況，為臨床、科研、教學(xué)提供了第一手資料。當(dāng)前，由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語，導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏統(tǒng)一的規(guī)范用語和格式，直接影響護(hù)理數(shù)據(jù)的二次利用，限制跨領(lǐng)域、跨病種和跨語言間的信息互換和數(shù)據(jù)共享，限制護(hù)理學(xué)科的全面發(fā)展。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來和護(hù)理信息學(xué)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的統(tǒng)一和推進(jìn)仍是國內(nèi)外學(xué)者需要解決的重要護(hù)理問題。本文主要基于文獻(xiàn)證據(jù)，對國際常用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的分類、應(yīng)用現(xiàn)狀、應(yīng)用價(jià)值和推廣過程中存在的問題進(jìn)行高度概括，結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況提出建設(shè)性意見，為引進(jìn)和發(fā)展適用于我國現(xiàn)況的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語提供理論借鑒。

1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語概念與分類

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語是基于護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理學(xué)科的一套標(biāo)準(zhǔn)化語言，是指將護(hù)士對患者的護(hù)理診斷、護(hù)理干預(yù)、護(hù)理結(jié)局等用標(biāo)準(zhǔn)化的語言描述，其對臨床護(hù)理數(shù)據(jù)的收集、表達(dá)、交流等至關(guān)重要[1]。國際護(hù)士協(xié)會曾明確指出：“護(hù)理學(xué)科如果沒有自己的語言，在醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的作用、價(jià)值和重要性就不會得到認(rèn)可”[2]。盡管護(hù)理在歷史上一直與醫(yī)學(xué)診斷聯(lián)系在一起，但是護(hù)士需要明確的語言，以更好地建立自己的標(biāo)準(zhǔn)，并影響指導(dǎo)實(shí)踐的規(guī)則。目前國際上認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語主要有以下幾種，分別為NNN系統(tǒng)、國際護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)(international classification of nursing practice，ICNP)、臨床護(hù)理分類系統(tǒng)(the clinical care classi-fication system，CCC)、奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system，OS)等。

2 常見標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 NNN系統(tǒng)

護(hù)理診斷分類系統(tǒng)(NANDA-I)、護(hù)理措施分類系統(tǒng)(NIC)、護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(NOC)合稱為NNN[3]。NANDA-I首創(chuàng)性的提出護(hù)理診斷概念，對護(hù)理問題和護(hù)理現(xiàn)象進(jìn)行命名、定義、描述、分類，用于描述日常工作問題的標(biāo)準(zhǔn)化語言。NIC主要使用通俗而標(biāo)準(zhǔn)的語言描述護(hù)理人員的治療和干預(yù)措施[4]。NOC是對NIC和NANDA-I的補(bǔ)充，是一個標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)局、定義和測量的綜合量表。國外應(yīng)用NNN較早，已在不同疾病(HIV、癌癥、心力衰竭、精神紊亂)患者中進(jìn)行了相關(guān)研究[5-6]，研究結(jié)果證明NNN有利于專業(yè)知識間的溝通、有利于提供完整持續(xù)的照護(hù)措施、促進(jìn)了臨床護(hù)理評估、措施干預(yù)和效果評價(jià)的運(yùn)行[7]。我國對NNN認(rèn)識和研究起步晚，近年來吳袁劍云博士將標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語引入中國，提高了護(hù)理人員對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言的認(rèn)知，加快了我國標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言的發(fā)展與應(yīng)用。隨著NNN的相關(guān)研究不斷深入，楊建寶等[8]對NNN在我國臨床應(yīng)用的可行性、張艷梅等[9]用護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(NOC)中的指標(biāo)對護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行評價(jià)，有利于規(guī)范護(hù)理操作流程，為臨床實(shí)踐推廣提供了有利證據(jù)。在護(hù)理教育方面，陳靖等[10]利用NNN中的護(hù)理診斷、結(jié)局和措施來培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維，提高了學(xué)生的綜合能力。劉宸希等[11]對老年腹外疝患者術(shù)后護(hù)理診斷、措施、結(jié)局進(jìn)行了比對和映射，通過分析研究，總結(jié)出了老年術(shù)后常用護(hù)理診斷、措施和結(jié)局，為其他領(lǐng)域開展相關(guān)研究提供了借鑒基礎(chǔ)，同時為今后開展循證護(hù)理提供了新的契機(jī)。但是，結(jié)合當(dāng)前國情和現(xiàn)狀，NNN的推廣存在諸多困難。首先是信息化建設(shè)的限制，我國的信息化衛(wèi)生保健體系正處于初步發(fā)展階段，對于NNN中包含的龐大的護(hù)理數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用造成了阻礙。其次是護(hù)理人員雖然作為醫(yī)療隊(duì)伍中不可或缺的一個重要團(tuán)體，但是護(hù)理工作和貢獻(xiàn)卻常常被人們低估和忽略，這使得標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言的受重視程度不高，限制了其推廣和發(fā)展[12]。因此，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理語言及應(yīng)用是護(hù)理研究者需要進(jìn)一步研究和探索的問題。

2.2 國際護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)(ICNP)

ICNP主要包括護(hù)理現(xiàn)象分類、護(hù)理行動分類和護(hù)理結(jié)局分類3個部分。自1989年國際護(hù)士會啟動開發(fā)以來，在世界各國專家共同努力下不斷更新、發(fā)展[3]，相繼發(fā)行了α、β、β2、1.0、1.1、2.0六個版本。目前已經(jīng)有60多個國家對ICNP進(jìn)行翻譯和研究，ICNP在國際范圍影響越來越廣。ICNP具有良好的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語體系結(jié)構(gòu)，可描述其他語言分類系統(tǒng)中70%以上的護(hù)理現(xiàn)象和護(hù)理行動[13]。Ehnfors等[14]在營養(yǎng)與皮膚護(hù)理中運(yùn)用ICNP進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)ICNP可描述60%的護(hù)理現(xiàn)象，30%以上的護(hù)理行動。此外，ICNP還在其他專科(充血性心力衰竭、癌痛、新生兒等)和方向(各術(shù)語系統(tǒng)間映射)進(jìn)行了應(yīng)用，即發(fā)展、推廣了ICNP的研究又對ICNP提出了修改、補(bǔ)充建議[15]。ICNP存在的不足：對社區(qū)相關(guān)研究不多，關(guān)于社區(qū)和老年的術(shù)語比較局限；缺乏描述兒童特有狀態(tài)的術(shù)語[16]；缺乏描述心理和日常生活的術(shù)語；缺乏描述健康評估的術(shù)語[17]，這些研究為今后術(shù)語的修訂和擴(kuò)展提供了參考依據(jù)。我國對ICNP的研究起步晚，21世紀(jì)初首次報(bào)道了對ICNP的研究，主要介紹了ICNP的發(fā)展現(xiàn)狀及推廣價(jià)值，2009年開始，陸續(xù)報(bào)道了將ICNP與我國護(hù)理領(lǐng)域的詞匯進(jìn)行比照的研究，比對結(jié)果提出了ICNP在中國具有使用的可能性，為ICNP漢化、本土化應(yīng)用提供了理論借鑒。2011年，臧渝梨[18]對ICNP 2.0版《國際護(hù)理實(shí)踐分類》進(jìn)行漢化并出版，促進(jìn)了其在大陸的應(yīng)用和推廣。ICNP在我國研究應(yīng)用過程中，部分學(xué)者提出了相關(guān)建設(shè)性意見，如武莎莎等[19]提出在對ICNP進(jìn)行翻譯時，漢語詞匯豐富，一個英文單詞可能對應(yīng)多個中文詞意，在漢化過程中不可譯成其中某個漢詞詞語，造成比照階段出現(xiàn)意義相似但表述不同的現(xiàn)象，要結(jié)合本土文化克服構(gòu)詞差異，適當(dāng)完整釋義，減少因文化和構(gòu)詞差異導(dǎo)致的護(hù)理詞匯與ICNP術(shù)語無法匹配問題。

2.3 臨床護(hù)理分類系統(tǒng)(CCC)

CCC包括護(hù)理診斷、護(hù)理干預(yù)和護(hù)理結(jié)局3個部分。CCC的結(jié)構(gòu)框架第一層為4種護(hù)理模式，涵蓋了人的生理、心理、功能和健康行為；4種護(hù)理模式包含21個護(hù)理要素，為第二層；第三層為CCC護(hù)理診斷術(shù)語和護(hù)理措施術(shù)語，護(hù)理診斷176個，護(hù)理措施201個；第四層為護(hù)理診斷和護(hù)理措施術(shù)語的修飾語，護(hù)理診斷有3個修飾語(好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化)修飾，最終生成528個預(yù)期或?qū)嶋H護(hù)理結(jié)局；護(hù)理措施使用4個活動類型修飾，產(chǎn)生804個護(hù)理措施[4]。CCC系統(tǒng)已應(yīng)用于美國個人電子健康記錄，部分國家基于CCC系統(tǒng)構(gòu)建了國家層面的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，如芬蘭護(hù)理分類系統(tǒng)(FinCC)[20]。CCC的推廣與應(yīng)用過程中，一些研究者就CCC在臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理等領(lǐng)域進(jìn)行了研究，證明CCC系統(tǒng)有利于為患者提供個性化護(hù)理計(jì)劃、優(yōu)化護(hù)理程序、幫助管理者核算護(hù)理成本、提升護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床經(jīng)驗(yàn)等[21]?；谙到y(tǒng)性、全面性和可操作性等綜合考慮，我國中衛(wèi)護(hù)理信息管理研究院對比國內(nèi)外多種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語后，決定構(gòu)建基于CCC系統(tǒng)的護(hù)理大數(shù)據(jù)。于2016年12月獲得CCC護(hù)理術(shù)語系統(tǒng)的翻譯、推廣應(yīng)用權(quán)，引入CCC護(hù)理術(shù)語，形成了中國本土化CCC術(shù)語編碼庫，2018年4月在其官網(wǎng)上公布。

2.4 奧馬哈系統(tǒng)(OS)

OS由美國訪視護(hù)士協(xié)會(VAN)于1972年開始研究，主要包括3個內(nèi)容：問題分類、護(hù)理干預(yù)、結(jié)果測評。所有護(hù)理問題歸納到以下4個維度：環(huán)境、生理學(xué)、社會心理學(xué)和健康保健問題。最初用于社區(qū)保健護(hù)士，為改善社區(qū)保健、提供管理資料而設(shè)計(jì)，現(xiàn)廣泛用于社區(qū)和家庭保健機(jī)構(gòu)。通過對文獻(xiàn)數(shù)量變化進(jìn)行分析，我國首篇關(guān)于奧馬哈系統(tǒng)的文獻(xiàn)發(fā)表于2005年，直到2010年，隨著我國對延續(xù)照護(hù)、慢性病管理推動，該系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)陸續(xù)發(fā)表，近2年奧馬哈系統(tǒng)相關(guān)文獻(xiàn)占近10年發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量的71.66%，提示該系統(tǒng)在國內(nèi)已具較高關(guān)注度[22]。奧馬哈系統(tǒng)在護(hù)理中的研究主要集中在社區(qū)護(hù)理和延續(xù)性護(hù)理，其中社區(qū)護(hù)理主要包括對慢性病(如腦卒中患者、慢性阻塞性肺氣腫患者等)的護(hù)理評估、居家隨訪、個案管理[23-25]。延續(xù)性護(hù)理主要包括對腹膜透析患者、乳腺癌患者、前列腺增生患者等的護(hù)理評估、干預(yù)和監(jiān)測等。國內(nèi)以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐在兒童專科的報(bào)道中相對較少。奧馬哈系統(tǒng)起源于國外，要在本土推廣，則需進(jìn)行優(yōu)化以符合我國實(shí)際情況。奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用范圍廣、靈活性高，而如何界定在我國護(hù)理領(lǐng)域的適用和推廣范圍，以保證該系統(tǒng)正確、有效地應(yīng)用值得進(jìn)一步研究。近年來我國延續(xù)性護(hù)理發(fā)展迅速，分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，延續(xù)照護(hù)工作主要由臨床護(hù)士承擔(dān)，執(zhí)行部門以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，存在服務(wù)供應(yīng)與社會需求不平衡的矛盾，亟需政府的政策扶持和社會各界對延續(xù)性護(hù)理服務(wù)資源的支援，以完善“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”服務(wù)路徑對接方式，促使奧馬哈系統(tǒng)下的延續(xù)照護(hù)模式良性、長期運(yùn)轉(zhuǎn)。

3 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的應(yīng)用價(jià)值

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語指導(dǎo)臨床實(shí)踐，明顯改善護(hù)理敏感指標(biāo)結(jié)局

國外部分學(xué)者運(yùn)用NANDA-I、NOC、NIC和OS等術(shù)語檢查各項(xiàng)指標(biāo)對護(hù)理實(shí)踐的影響。Santos等[26]使用護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(NOC)中的指標(biāo)檢測兒童患者的健康狀況，結(jié)果顯示患兒從入院到出院其功能狀態(tài)、自我保健管理、脫水相關(guān)癥狀的控制等指標(biāo)結(jié)局有顯著改善。Silva等[27]借助NOC術(shù)語指導(dǎo)檢查心力衰竭患者住院期間的功能狀態(tài)、自我護(hù)理、癥狀控制、患者安全等指標(biāo)，結(jié)果也顯示有持續(xù)改善。上述研究結(jié)果表明，通過收集、分析標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語中的護(hù)理干預(yù)產(chǎn)生的護(hù)理結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，可以評估哪些干預(yù)對患者的轉(zhuǎn)歸具有有效性、安全性影響。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語為護(hù)理行為提供了理論和實(shí)踐依據(jù)，能使護(hù)理人員在實(shí)踐過程中運(yùn)用科學(xué)的理論知識，制定明確的護(hù)理目標(biāo)，提升護(hù)理干預(yù)的有效性，改善患者結(jié)局，使臨床工作有章可循。此外，護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)能提供可行的指標(biāo)，在一定程度上規(guī)范護(hù)理措施的操作流程，協(xié)助確定最佳護(hù)理實(shí)踐，同時為臨床循證護(hù)理提供新的契機(jī)。

3.2 規(guī)范記錄內(nèi)容，提高記錄效率

Feng等[28]考查了CCC系統(tǒng)各專科護(hù)理中代表護(hù)理數(shù)據(jù)的能力，結(jié)果顯示，護(hù)理記錄中75.42%的診斷術(shù)語可以映射到臨床護(hù)理分類系統(tǒng)。CCC 系統(tǒng)術(shù)語在不同護(hù)理環(huán)境中具有可用性、映射性、兼容性[29]。由此可見，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語能給予護(hù)理人員臨床作業(yè)一定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，可為護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄提供參考模板和借鑒資源，便于數(shù)據(jù)挖掘、提供決策支持和護(hù)理指導(dǎo)，有利于規(guī)范護(hù)理記錄格式和內(nèi)容，形成結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷，提高文書質(zhì)量[30]。同時在電子病歷中啟用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語勢必會提高評估的準(zhǔn)確性、護(hù)理記錄速度和病歷內(nèi)涵。當(dāng)然，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語對電子病歷的信息化程度、護(hù)理人員掌握術(shù)語水平、運(yùn)用能力提出了更高的要求。

3.3 提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理連續(xù)性

程蕾等[31]以奧馬哈系統(tǒng)為框架，分析患者在術(shù)前術(shù)后不同階段出現(xiàn)的主要護(hù)理問題和護(hù)理干預(yù)措施，構(gòu)建了結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)住院當(dāng)天、術(shù)前日、手術(shù)日、術(shù)后等不同階段的臨床護(hù)理路徑，融合了護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言與護(hù)理程序的理念，以時間為軸體現(xiàn)不同階段可操作性護(hù)理計(jì)劃，保證了手術(shù)效果，是提高臨床護(hù)理質(zhì)量的有效方法。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語包含了護(hù)理程序中的護(hù)理診斷、措施、結(jié)局等步驟，有利于護(hù)理人員沿著護(hù)理程序路線和思維為患者提供完整、連續(xù)的護(hù)理干預(yù)，簡化工作流程，實(shí)施最佳護(hù)理實(shí)踐，減少護(hù)理差錯，提高治療效果[32]。

3.4 利于護(hù)理成本核算

研究[33]表明，使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語CCC和NIC測量或估計(jì)執(zhí)行護(hù)理措施所需的時間是可能的。此外，還發(fā)現(xiàn)運(yùn)用NIC和CCC在電子病歷系統(tǒng)中記錄護(hù)理操作和常規(guī)預(yù)防措施可以計(jì)算護(hù)理成本。Moss等[34]記錄了10名腎內(nèi)科護(hù)士執(zhí)行的護(hù)理干預(yù)措施，根據(jù)每次干預(yù)相對應(yīng)的價(jià)值計(jì)算成本，將CCC應(yīng)用于護(hù)理服務(wù)成本核算，相比于依據(jù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算固定的服務(wù)費(fèi)用，更能反映實(shí)際護(hù)理服務(wù)成本，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少且存在不同觀點(diǎn)，如何通過CCC盡可能準(zhǔn)確、簡明的計(jì)算服務(wù)成本，還需要進(jìn)一步的研究。值得注意的是，電子病歷缺陷(如護(hù)理數(shù)據(jù)記錄不全，標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語使用不規(guī)范)或同時進(jìn)行多個干預(yù)措施時成本分割比較困難，在CCC中一些干預(yù)行動有很大的時間變化，容易造成成本推測不精確。通過CCC計(jì)算護(hù)理服務(wù)成本，可能為解決國內(nèi)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的按病種付費(fèi)問題提供新思路、新方法，值得護(hù)理管理者關(guān)注。

3.5 利于信息交流

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語用標(biāo)準(zhǔn)化的語言表示護(hù)理診斷、護(hù)理干預(yù)以及護(hù)理結(jié)局，不僅可以實(shí)現(xiàn)用規(guī)范化的術(shù)語描述不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理實(shí)踐，還可促進(jìn)護(hù)理人員之間無障礙交流，提取護(hù)理實(shí)踐中的相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，用于護(hù)理研究及指導(dǎo)醫(yī)療政策的制訂[35]。此外，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語能夠被臨床護(hù)理專業(yè)更廣泛接受，促使護(hù)士能夠跨越不同組織、地域和國界而相互理解，反思日常實(shí)踐活動，理解護(hù)理本質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的使用也有利于探討人類基本需求的共性、觀察不同臨床護(hù)理專業(yè)的診斷模式和干預(yù)措施。研究報(bào)告[36]稱，護(hù)士更注重記錄生理護(hù)理，而非心理、社會和精神護(hù)理。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語和電子病歷的引入可增加護(hù)理干預(yù)措施的國際認(rèn)識度，利于評估，改善護(hù)理結(jié)局，形成國際間共同遵守的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

4 影響標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語在臨床推廣的因素

4.1 護(hù)理信息化發(fā)展有待提高

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語是電子病歷的重要組成部分，而信息系統(tǒng)是有效展現(xiàn)、傳播標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的重要載體。沒有信息系統(tǒng)平臺，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的使用和傳播難以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前，我國電子護(hù)理病歷發(fā)展還不成熟，由于各地區(qū)間發(fā)展水平、軟件開發(fā)技術(shù)、管理者理念等的差異，電子病歷開發(fā)、應(yīng)用情況各異，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì)。吳志軍等[37]在2018年5月從護(hù)士視角調(diào)查醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀，分析發(fā)現(xiàn)全國共有417家醫(yī)院參與調(diào)查，其中三級醫(yī)院281家，二級醫(yī)院130家，擁有護(hù)理信息系統(tǒng)的三級醫(yī)院232家占82.6%，二級醫(yī)院85家，占65.4%。護(hù)理信息系統(tǒng)主要以臨床護(hù)理信息系統(tǒng)和護(hù)理管理信息系統(tǒng)為主。目前，護(hù)理信息系統(tǒng)存在各分系統(tǒng)無法對接、數(shù)據(jù)無法提取、需要重復(fù)錄入數(shù)據(jù)等問題。2015年3月，國務(wù)院發(fā)布《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》，明確提出應(yīng)積極采用移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等其他新技術(shù)，推進(jìn)健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，促進(jìn)智慧醫(yī)療和健康信息服務(wù)，逐漸轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)水平和管理能力[38]。因此，加快護(hù)理信息化發(fā)展，在全國范圍內(nèi)形成統(tǒng)一的電子病歷開發(fā)管理標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一系統(tǒng)對接端口，并不斷進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)和更新，是今后建立專業(yè)交流和信息共享有效平臺的重要基礎(chǔ)。

4.2 護(hù)理人員對標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語認(rèn)知、應(yīng)用情況有待加強(qiáng)

檢索國內(nèi)電子數(shù)據(jù)庫，關(guān)于護(hù)理人員對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語認(rèn)知、應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，候淑肖等[39]對我國不同地區(qū)的9所三級醫(yī)院的護(hù)理管理者(護(hù)理部主任、副主任、護(hù)士長等)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，訪談結(jié)果顯示護(hù)理管理者對護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語的關(guān)注程度、了解情況、應(yīng)用情況存在明顯差異。部分管理者對標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語沒有深入思考，甚至是第一次聽說。相比標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語，這些管理者更注重醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的管理、績效考核等。還有部分管理者一直在學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的應(yīng)用和進(jìn)展。韓現(xiàn)紅等[40]對全國10個省市15所三級甲等醫(yī)院的335名護(hù)理人員對北美國際護(hù)理診斷的認(rèn)知水平及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員對護(hù)理診斷認(rèn)知水平、行為維度各條目得分偏低，態(tài)度維度得分較高，說明護(hù)理診斷的重要意義已經(jīng)得到護(hù)理人員的普遍認(rèn)可，但由于文化差異，語言生澀，在我國適用性方面欠佳?？傮w來說護(hù)理人員對北美國際護(hù)理診斷認(rèn)知情況不容樂觀。綜合以上內(nèi)容，我國護(hù)理人員對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語相關(guān)概念、內(nèi)容和應(yīng)用進(jìn)展缺乏相關(guān)認(rèn)知，術(shù)語相關(guān)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)更是欠缺，護(hù)理管理者應(yīng)多鼓勵護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)與國際接軌的先進(jìn)護(hù)理知識和方法；組織相關(guān)護(hù)理專家進(jìn)行講座交流；為護(hù)理人員提供外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會；促使護(hù)理人員將先進(jìn)的護(hù)理理念、護(hù)理方法引進(jìn)來，提升護(hù)理內(nèi)涵、提高護(hù)理水平。

5 展望

5.1 建立專業(yè)組織機(jī)構(gòu)、專項(xiàng)研究經(jīng)費(fèi)

縱觀國際上標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的建立，多由專業(yè)的學(xué)會/協(xié)會推動，并凝聚專業(yè)團(tuán)隊(duì)對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語進(jìn)行修訂、實(shí)施、發(fā)展和推廣，學(xué)會/協(xié)會設(shè)有專項(xiàng)研究經(jīng)費(fèi)支撐，保障研究順利開展。目前，我國沒有專門的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語研究機(jī)構(gòu)，關(guān)于護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化的研究以零散的學(xué)術(shù)論文較常見，研究范圍局限，研究成果影響力小。而2010年的《健康信息學(xué)-護(hù)理參考術(shù)語模型集成》(GB25515-2010-T)則主要由國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會發(fā)布，這兩個機(jī)構(gòu)并非專業(yè)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化研究機(jī)構(gòu)[41]。因此，應(yīng)當(dāng)在國家級層面上設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語研究機(jī)構(gòu)，與國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會共同協(xié)作，設(shè)立專項(xiàng)研究經(jīng)費(fèi)，組織地方和全國性護(hù)理科研力量對國際標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語進(jìn)行引進(jìn)、漢化和吸收研究，保障標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的推廣與應(yīng)用。

5.2 集中專業(yè)人才、跨學(xué)科合作

當(dāng)前，國際上對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的研究已發(fā)展到跨學(xué)科開發(fā)、實(shí)施階段，護(hù)理人員參與并領(lǐng)導(dǎo)國際標(biāo)準(zhǔn)組織(ISO)、國際衛(wèi)生術(shù)語集標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)組織(IHTSDO)等制定組織項(xiàng)目、定義護(hù)理概念，并將其整合到《醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法》中。著眼我國當(dāng)前的發(fā)展現(xiàn)狀，護(hù)理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展還未成型，僅局限于護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域，缺乏跨學(xué)科開發(fā)和實(shí)施的理念，很難融入至快速發(fā)展的衛(wèi)生信息術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)之中。另外，我國開展標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的人員也較為零散，缺乏經(jīng)過此方面專業(yè)技能的培訓(xùn)，難以對國際上現(xiàn)有的護(hù)理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)、全面的了解與把握。因此，當(dāng)下應(yīng)培養(yǎng)吸收多方位復(fù)合型人才，加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)人才與信息學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)人才跨學(xué)科合作，組成多維結(jié)構(gòu)人才研究團(tuán)隊(duì)，通過借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，提升團(tuán)隊(duì)成員素質(zhì)，共同推動標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語研究與發(fā)展[41]。

5.3 結(jié)合我國國情，利用現(xiàn)有資源設(shè)計(jì)并推廣護(hù)理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)

2016年中衛(wèi)護(hù)理信息管理研究院將CCC護(hù)理術(shù)語體系引入我國，并對CCC護(hù)理術(shù)語進(jìn)行了編譯、本土化，2018年4月在其官方網(wǎng)站公布。鑒于CCC護(hù)理術(shù)語基于臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)研發(fā)，涵蓋了護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評價(jià)全過程，與我國現(xiàn)行和推廣的護(hù)理程序一致，具有系統(tǒng)性、全面性和可操作性，可以此為契機(jī)，利用現(xiàn)有資源，加強(qiáng)CCC護(hù)理術(shù)語在全國范圍內(nèi)的推廣應(yīng)用，以CCC術(shù)語框架為標(biāo)準(zhǔn)，確定規(guī)范的護(hù)理記錄內(nèi)容和格式，在全國范圍內(nèi)形成統(tǒng)一的護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)，為護(hù)理人員提供一種計(jì)算機(jī)化的方法來評估、照護(hù)患者，預(yù)測患者對護(hù)理資源的需求并評價(jià)患者疾病的結(jié)果狀態(tài)。