從“肝生血氣”論治兒童慢性再生障礙性貧血

張亞茹， 張蒙蒙， 邢露露， 翟文生

兒童再生障礙性貧血(簡稱再障)，是一種因免疫功能異常介導(dǎo)的骨髓造血干/祖細胞缺陷而引起的外周血全血細胞減少的骨髓造血功能衰竭癥[1-2]，發(fā)病率高，治療緩解率及10年生存率均較低[3]，其主要表現(xiàn)為貧血、出血和感染綜合征。依據(jù)其起病緩急，兒童再障可分為急性再障和慢性再障[4]，慢性再障發(fā)病緩慢，病程長，病情反復(fù)，是難治性血液疾病[5]，其感染、出血癥狀較輕，以貧血為主要表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學主要采用免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑及對癥處理措施，其中免疫抑制治療是再障最重要的藥物治療方法，但目前療效欠佳[6]，長期用藥肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生率高，易復(fù)發(fā)[7]，且對患兒身心發(fā)展尤為不利。中醫(yī)治療在提高療效、減輕并發(fā)癥、降低西藥不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量等方面的優(yōu)勢日益顯著[8-9]。

中醫(yī)古籍沒有關(guān)于慢性再障的記載，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)患者貧血、出血、易感染的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“虛勞”“髓勞”“血虛”“內(nèi)傷發(fā)熱”等范疇[10]，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載：虛勞“面色白，時目暝，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然”，責之先天不足、后天失養(yǎng)、兼或不兼外感邪毒，多以“虛勞血虛”概括診斷[11]。

肝生血氣理論出自《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，以生血氣?！彪m言兒童慢性再障為“虛勞血虛”，然血與氣者，相因相成，榮損一體。治療再障，不僅要補血虛，還要益氣虛，血虛者，補其脾腎，氣虛者，益其肺脾腎，而肝同時與氣血的生成和輸布密切相關(guān)，又有小兒肺脾腎不足，心肝有余，且虛則補母，溫肝即養(yǎng)心，故曰，小兒再障之氣血生化，脾腎為之本，心肺為之主，肝為之動、為之因、為之機。現(xiàn)遵其經(jīng)義并后世醫(yī)家觀點，結(jié)合兒童慢性再障之病因病機，探析肝生血之作用機制。

1 應(yīng)春而生血

《素問·五常政大論》言：“敷和之紀，木德周行，陽舒陰布……其政發(fā)散，其候溫和，其令風，其臟肝……其應(yīng)春?！奔锤紊獨馐且驗楦螢殛栔兄訇?通于春氣，春氣生發(fā)，萬物俱榮，人體感應(yīng)春氣，肝氣得春之啟迪正常升發(fā)而后啟迪諸臟[12]，諸臟之氣生生有由，生機不息，氣血順其生發(fā)之性而旺盛；且兒童為稚陰稚陽之體，生長發(fā)育迅速，合春之機，藥物得當，隨撥即應(yīng)。

肝應(yīng)春之機，生理上生血氣、性升發(fā)，其病理當分太過不及，于兒童慢性再障而言，太過者，“上”則可能出現(xiàn)齒衄、鼻衄等血氣逆證，“下”則皮下出血、便血等；不及者，氣虛、氣郁也，氣虛則血虛，則懈怠乏力、面色蒼白、頭暈?zāi)垦５龋瑲庥魟t血滯，則憂悶、煩躁、發(fā)熱等。

2 藏血且生血

肝藏血是指肝具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血液運行和防治出血的功能[13]，出自《素問·調(diào)經(jīng)論》：“夫心藏神……肝藏血……而此成形?！备尾匮?，涵養(yǎng)肝氣，濡養(yǎng)形體官竅，且根據(jù)機體活動量的增減、情緒及外界氣候變化等因素調(diào)節(jié)人體各部分血量的分配。李念莪在《內(nèi)經(jīng)知要》中認為“肝為血海，自應(yīng)生血，肝主春升，亦應(yīng)生氣?！贝颂巹t把肝生血理論和肝藏血理論相聯(lián)系，表明肝為合成補充和代謝交換血液營養(yǎng)物質(zhì)的重要場所之一[14]，以充足的血量以及充分的時間和空間，保證血液營養(yǎng)物質(zhì)的合成儲存和代謝交換[15]。

3 疏泄以生血

脾腎為先后天之本，主人體一切虛弱勞損，治虛必不離脾腎。然則肝主升主動，脾主運主化，脾困不健，肝木疏達脾土，助后天氣血生化之源[16]；肝腎同居下焦、同寄相火、同根同源，肝疏助腎藏，助先天精血生成之本，脾腎生氣生血之功，肝之力不可或缺。且血生于心火，而下藏于肝，氣生于腎水，而上主于肺，即氣血化生，必不離心肺，心肺生血氣，必不離肝?！鹅`素節(jié)注類編·陰陽臟腑總論》有言：“是故不足，則以相生者助之，如補肝助心之類”，即肝的生發(fā)助心火化赤為血；“肝生于左，肺藏于右”，肝升助肺降，氣機可調(diào)勻[17]；“呼出乃心肺也，吸入乃腎肝”，肝腎的攝納助肺主氣，形成宗氣，促血的化生。故氣血化生，以肝為先導(dǎo)，脾腎為基石，心肺為輔翼。

可知，肝應(yīng)春之機促氣血生化，肝藏血助化生血氣，肝助他臟以生血，其促生、生發(fā)及催生之功，為臨床從肝論治再障提供了理論基礎(chǔ)。

4 調(diào)肝生血，養(yǎng)肝藏血，五臟和合，以治再障

兒童慢性再障以貧血為主要臨床表現(xiàn)，兼見出血。血虛者，氣血化生不及，氣不煦血，血不濡氣；出血者，氣血功能失調(diào)，氣不攝血，血不隨氣。治療必不限于肝，不拘于脾腎，不離于心肺，故以肝為先，和調(diào)五臟。

4.1 調(diào)肝之氣，舒肝之性，促氣血生化之機 肝應(yīng)春，為血液的產(chǎn)生提供了一個促生之機、之時，肝功失調(diào)，必失其時機，治則從其氣為補，逆其氣為瀉，故以辛補之，以辛散之，柴胡是也。柴胡最先記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，錄為“茈胡”,歸為上品藥[18]，“味苦，平、微寒，無毒。主治心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”；《本草圖經(jīng)》云：“二月生，其苗香，莖青紫，葉似竹葉稍緊……”；葉天士指出“柴胡輕清……春氣一至，萬物俱新?！辈窈锰斓卮荷?，入少陽以生氣血，主推陳致新，其于表里、內(nèi)外、上下、氣血，凡氣機所在之處莫不透達。故曰，調(diào)肝氣，疏肝性者，柴胡也。現(xiàn)代藥理學研究證實，柴胡有調(diào)節(jié)血液凝固、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能、改善肝功能、保肝降脂、利膽等功能，醋制柴胡可保護黏膜，抑制黏膜出血，加速損傷黏膜修復(fù)[19]。

4.2 柔肝之體，理肝之用，養(yǎng)血氣化生之所 肝藏血，以血為體，以氣為用，其體柔潤，其用陽剛，即云肝“體陰而用陽”。肝氣得血以充，肝血賴氣以生；一身之血氣又需肝之血氣為疏。肝臟具有曲直剛?cè)岬碾p重性，柔有沖和濡潤之旨，不拘風木剛強疏達之能，不背肝木春生萬物發(fā)榮之性。柔肝者，歸、芍也；理肝者，柴、芎也。當歸，甘辛溫質(zhì)潤，入肝、心、脾經(jīng)，味甘而重，功專補血，氣輕而辛，又能行血，補中有動，行又兼補，為血中氣藥；白芍以其酸甘之性養(yǎng)肝陰、柔肝體、緩肝急，使肝氣條暢，肝體柔和。二者均生血以養(yǎng)肝，養(yǎng)肝助生血。肝者，風木之臟，藏有形之血，疏無形之氣。柴胡、川芎者，風藥也，其性入肝，二者相須，既能暢達無形之氣，又能藏泄有形之血，氣順血行，周身氣機暢達，即《素問·至真要大論》所云“疏其血氣，令其條達”也。當歸對血液系統(tǒng)亦具有雙向性調(diào)節(jié)作用，既促凝又抗凝，其主要效用成分當歸多糖可有效改善造血微環(huán)境，改善造血干細胞數(shù)量及功能，又能對缺血損傷組織起保護作用[20-22]；白芍的主要有效成分是白芍總苷，體內(nèi)實驗發(fā)現(xiàn)其具有降低血液黏度、抗血小板聚集、擴張血管、改善微循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)、保肝等多種生物學效應(yīng)，并且毒副作用較小[23-24]；川芎能改善微循環(huán)和抑制血小板聚集[25]，川芎嗪可迅速透過血腦屏障，有利于在腦部發(fā)揮作用[26-27]。

4.3 以肝為先，和調(diào)五臟，達血榮氣充之境 補血益氣，不離肺之助、心之主、脾之源、腎之根，前述柴胡、當歸、白芍入肝調(diào)肝，此為以肝為先，另佐陳皮理肺、肉桂溫心、白術(shù)健脾、熟地附子補腎益精，則為和調(diào)五臟，論治如下：

以柴胡添一味陳皮，平金逆升木陷：清代趙其光的《本草求原》：“陳皮辛溫更勝，故升而浮，能使肝引下焦之陽氣以宣肺氣”，柴胡、陳皮相使，疏宣有序，升降相因，順肝升肺降之性，且陳皮又入脾胃，斡旋于中土之樞，升其升者，降氣降者，因勢而為，理周身氣機之變。

以當歸加一味肉桂，溫肝木助心火：唐容川《本草問答·卷二上》“心火生血尤賴肝木生火，此是虛則補其母之義，故溫肝即是溫心?！庇衷啤叭夤鸫笮?，則大溫，雖得金味，而實成為木火之性，故主入心肝血分，以助血之化源。”當歸、肉桂二藥，均為入肝助心生血之品。

以白芍伍一味白術(shù)，土中瀉木，成脾土之化：《素問·寶命全形論篇》云：“土得木而達之”。脾為氣血生化之源，因于脾之運化及肝之疏達。白術(shù)，味甘苦，性溫，歸經(jīng)脾胃，一則甘緩苦燥，能健脾胃、運精微、補氣血、養(yǎng)心神，二則質(zhì)潤氣香，能溫運脾胃，益氣燥濕。白芍柔肝之性，防肝疏泄之變，術(shù)芍同用，疏肝理脾，另有黃芪、黨參相佐，助氣血生化之源。

再有熟地配上附子，乙癸雙生，全腎精之治：熟地黃，味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，可補血養(yǎng)陰，填精益髓，“專補腎中元氣，兼療藏血之經(jīng)”；淡附片，辛熱助陽化氣，溫腎陽，化寒水，且“能引補氣藥行十二經(jīng)，追散失之元陽；引補血藥入血分，以養(yǎng)不足之真陰”；善治精者，能使精中生氣，大量熟地配少量附子，蒸精髓以化血氣，補一身陰陽之根，理精髓血氣之本。

亢害承制，制則生化，盛損虛養(yǎng)，養(yǎng)則全形，諸藥共舉，肝升則肺降，肝溫則心旺，肝達則脾暢，肝泄則腎藏，木得曲直，五臟皆和，血氣乃安。此外，現(xiàn)代研究表明，再障常合并肝功能損害，或互為因果，應(yīng)酌情選用護肝藥物[28]。

兒童慢性再障亦可見發(fā)熱，發(fā)熱有外感內(nèi)傷之分，其在表者，汗而發(fā)之，治其卒病，顧其痼疾，在此不予贅述；其內(nèi)傷者，當責五臟血氣陰陽之不足，隨證用藥，簡述如下。氣虛發(fā)熱者甘溫除之，柴、術(shù)之屬酌加參、芪，血虛發(fā)熱者，宜補氣生血，黃芪、當歸之用。病久及腎，則有腎陽不溫，腎水不化，腎火上炎，虛而發(fā)熱，且用熟地滋陰育腎水，附子溫陽蒸腎陰，憑一味肉桂，挾裹腎水上行，引虛火之歸元。研究表明，附子酸性多糖能增強自然殺傷細胞活性，顯著提高白細胞數(shù)量，具有提高免疫功能的作用，且對環(huán)磷酰胺所致骨髓抑制有較好的抵抗作用[29]；熟地黃醇提液有抗衰老和促進紅細胞新生的作用，多糖能增強機體造血功能，增強機體的免疫力，5-羥甲基糠醛能增強紅細胞變形性[30]；黨參白術(shù)黃芪均可改善造血功能，提高免疫力，預(yù)防感染[31-33]。

綜上，兒童慢性再障以“貧血”為主要癥狀，糾正貧血是治療關(guān)鍵，出血為兒童再障氣虛虛損及變生他病的重要原因，內(nèi)傷發(fā)熱亦可以氣血失和一言蔽之，是故調(diào)肝藏血防出血，養(yǎng)肝生血治貧血，設(shè)生發(fā)之機推陳致新，調(diào)五臟之和化生血氣。