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    馬融教授從固衛(wèi)護(hù)營法論治小兒難治性癲癇的經(jīng)驗(yàn)

    2022-11-23 22:33:43王程婷馬融
    關(guān)鍵詞:營衛(wèi)桂枝難治性

    王程婷, 馬融

    癲癇是以神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致反復(fù)性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的一種慢性腦部疾病。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示我國癲癇患病率為3.6‰~7.0‰,其中60%在兒童時(shí)期起病[1]。70%~80%的癲癇患兒經(jīng)過系統(tǒng)且正規(guī)抗癲癇藥物治療后可獲得長期緩解,并且不延續(xù)到成年以后,但仍有10%~20%的患兒應(yīng)用2種和(或)以上的抗癲癇藥物仍未達(dá)到持續(xù)無發(fā)作,發(fā)展成為難治性癲癇[2]。兒童難治性癲癇通常以發(fā)病年齡早,1~3歲幼兒多見[3];發(fā)作頻繁;多種發(fā)作形式并存[4];伴發(fā)或繼發(fā)的智力障礙[5];以及應(yīng)用多種抗癲癇藥物療效差和腦電圖、影像學(xué)的異常改變[6]為特點(diǎn)。目前針對(duì)兒童難治性癲癇尚無明確有效的治療方案,并且長期患病兒童更易合并神經(jīng)精神共患病,如智力障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙、焦慮抑郁、孤獨(dú)癥譜系障礙等[7],造成社會(huì)生活能力下降,增加家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[8]。癲癇的中醫(yī)病屬“癇證”,在目前發(fā)現(xiàn)最早中醫(yī)著作《五十二病方》中就有“嬰兒病癇”的記載。《醫(yī)學(xué)綱目》曰“癇屬驚與痰”,《諸病源候論》則將小兒癇歸為“風(fēng)癇、驚癇、食癇”,治以豁痰息風(fēng)、鎮(zhèn)驚平肝。部分癲癇患兒日久不愈,正氣不足,本是形氣未充,加之病邪傳變迅速,以致反復(fù)癲癇發(fā)作,此時(shí)隨證變治則尤為重要。馬融教授針對(duì)營衛(wèi)不足型的小兒難治性癲癇,以仲景調(diào)和營衛(wèi)之法入手,活用黃芪桂枝五物湯,以固衛(wèi)護(hù)營法論治小兒難治性癲癇,取得了不錯(cuò)的療效。

    1 難治性癲癇患兒的營衛(wèi)理論基礎(chǔ)

    營衛(wèi)之說起源于《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi),營在脈中,衛(wèi)在脈外”;“營衛(wèi)者,精氣也;血者,神氣也。故血之與氣,異名同類焉?!眱删湓捀爬ǔ隽藸I衛(wèi)與神,精氣血和五臟六腑的緊密聯(lián)系。營衛(wèi)皆由胃中水谷精微化生,上傳華蓋,以布養(yǎng)五臟六腑。脈中行營血,灌溉四肢百骸,有補(bǔ)給營養(yǎng)之義;脈外行衛(wèi)氣,抵御外邪護(hù)衛(wèi)機(jī)體,有保護(hù)之義,二者各司其職,調(diào)和氣血,溫養(yǎng)肌表,內(nèi)煦臟腑。

    一是小兒肺常不足,外風(fēng)傷衛(wèi),《傷寒懸解》論:衛(wèi)秉肺金之氣,其性清降而收斂,得風(fēng)邪后衛(wèi)氣愈收斂,則營郁而發(fā)熱;寒則傷營,營秉肝木之氣,其性溫升而發(fā)散,得寒邪之束閉而營血愈發(fā),則衛(wèi)郁而惡寒,因此癲癇患兒常因發(fā)熱惡寒,而引起反復(fù)發(fā)作,多由于腠理郁閉,風(fēng)邪不得散,入內(nèi)擾亂氣血正常運(yùn)行,是營衛(wèi)失和,衛(wèi)氣不遵其道,營血不通其脈,衛(wèi)失外防營失內(nèi)守所致。二是營衛(wèi)內(nèi)陷,病進(jìn)傳變。衛(wèi)氣為陽,化生于胃,營血為陰,化生于脾。小兒脾常不足,水谷精微化生不利,以致衛(wèi)氣不足以推動(dòng)營血周行全身,而營血又不足以濡養(yǎng)五臟六腑。在外無衛(wèi)陽以固其表,在內(nèi)無營血以充盈升散,故外邪更有內(nèi)陷之機(jī)。《幼幼集成·癇證》認(rèn)為小兒癇證,“只因中氣素弱,脾不運(yùn)化,則乳食精微,不化榮衛(wèi),而化生痰”,營衛(wèi)不得內(nèi)外,臟腑之氣不得上下,導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失常,中焦脾胃轉(zhuǎn)輸無力,水濕停聚,化生痰涎,痰濕易困脾,形成惡性循環(huán),氣逆上犯,痰蒙清竅,而致癲癇。營衛(wèi)氣機(jī)失常與痰濁內(nèi)伏互為因果,相互牽拌,是造成難治性癲癇反復(fù)發(fā)作的病機(jī)。另有小兒先天營衛(wèi)不足,《素問·奇病論篇》曰“人生而病癲疾者。名為胎病。此得之在母腹中時(shí),其母有所驚。”母孕中受驚,氣動(dòng)而升,上而不下,腎精隨驚氣上而不藏,以致胎兒先天之精氣逆亂,腎精虧虛。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注卷二·湯液醒醋論篇第十四》“神由榮衛(wèi)精氣之所生也,生于精氣者,先天所生之神也;神生于榮衛(wèi)者,后天谷液之所生也”,而患兒先天之精虛氣亂,神無所生,營衛(wèi)失調(diào),加之癲癇日久不愈,氣血虛耗,營衛(wèi)化生不足,陰陽之氣不順相接。因此馬融教授認(rèn)為虛實(shí)夾雜,營衛(wèi)失常,是小兒難治性癲癇的時(shí)作時(shí)止的主要原因。

    2 初期頻繁發(fā)作時(shí)治以固衛(wèi)護(hù)營、調(diào)和陰陽

    難治性癲癇小兒,衛(wèi)陽不足,營血不行,易因感受外邪或因寤寐難眠或因驚恐亂生,衛(wèi)外不固,營陰外泄,久之營衛(wèi)虧虛,氣不行血,血不載氣,營衛(wèi)失常,陰陽失衡?!端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云:“榮氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用,榮衛(wèi)具虛,且不仁也不用”,與患兒的病機(jī)癥狀相合,故馬融教授取法仲景《傷寒雜病論》中黃芪桂枝五物湯加減,在小兒反復(fù)發(fā)作的癲癇治療中,運(yùn)用固衛(wèi)護(hù)營法,以調(diào)和營衛(wèi),平衡陰陽,在減少臨床發(fā)作方面頗有良效。

    黃芪桂枝五物湯出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》,主治氣血虧虛、衛(wèi)陽不足,衛(wèi)外不固,營血郁閉不通,肌表營衛(wèi)失和或不仁或疼痛。原方以黃芪三兩,芍藥三兩,桂枝三兩,生姜六兩,大棗十二枚,以水六升,煮取二升,溫服七合,日三服。方中黃芪味甘微溫,歷行足太陽手太陰經(jīng),可經(jīng)由極下以至極上,能宣通營衛(wèi)氣機(jī)之升降,疏表而亦補(bǔ)表,為君藥;桂枝,辛甘溫,入肺膀胱經(jīng),與黃芪并行周身,溫通經(jīng)脈,開腠理,“平肝而動(dòng)血”,解外風(fēng)平內(nèi)風(fēng),出入表里,仲景用它為調(diào)和營衛(wèi)的要藥,《本經(jīng)逢原》稱其“桂枝辛甘發(fā)散為陽,寒傷營血,亦不可少之藥。”黃芪得桂枝固衛(wèi)而不留邪,桂枝得黃芪而興衛(wèi)陽。二者配伍暢調(diào)營衛(wèi)之氣,使升降出入得常,外邪無內(nèi)陷之機(jī)。芍藥,調(diào)血中之氣,斂營陰不致外邪,養(yǎng)血和營,“芍藥稟木氣而治肝,稟火氣而治心”,柔肝止痙,平心安神,與桂枝共為陳藥。生姜辛熱,大棗甘溫,胃者衛(wèi)之源,脾者營之本,衛(wèi)不足,益之必以辛,營不足,補(bǔ)之必以甘,甘辛相合,脾胃健而營衛(wèi)通。此方能疏營衛(wèi)之氣,得脾胃之本源,輸于營衛(wèi)而無阻,共奏調(diào)和營衛(wèi),溫經(jīng)通脈,和血通痹之效。黃芪桂枝五物湯既能疏調(diào)氣機(jī)通暢,又能阻生痰之源,使難治性癲癇發(fā)作無由反復(fù),加以扶正固本,從根源治療癲癇。

    3 后期扶正固本時(shí)治以滋腎補(bǔ)腎、開竅化痰

    難治性癲癇小兒先天稟賦不足,加之日久不愈,腎精不足,腎陽虧虛,“正氣存內(nèi),邪不可干”,故常應(yīng)溫補(bǔ)腎陽,滋補(bǔ)腎陰,而“腎虛則智不足”,常表現(xiàn)為患兒的智力發(fā)育遲緩,“腎在志為恐”,則表現(xiàn)為膽小,易受驚嚇,致氣機(jī)逆亂,神無所歸。脾胃后天之本,小兒脾常有余,化后天之精不利,停聚生痰,可擾腦竅。故以地黃飲子補(bǔ)腎陽,充腎精,開竅化痰。方用熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰,肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽,四味共為君藥;附子、肉桂辛熱,溫養(yǎng)下元,攝納浮陽,引火歸原;石斛、麥冬、五味子潤肺養(yǎng)腎,壯水濟(jì)火,以為臣藥;佐以石菖蒲、遠(yuǎn)志和茯苓,開竅化痰,交通心腎;姜、棗和中調(diào)藥,功兼佐使[9]。

    4 臨床加減用藥

    臨證應(yīng)用時(shí),可加全蝎或僵蠶搭配天麻鉤藤,搜一身風(fēng)邪,逐瘀通絡(luò),以鎮(zhèn)肝熄風(fēng),尤適用于強(qiáng)直-痙攣性發(fā)作或發(fā)作長時(shí)間不緩解。發(fā)作前有嘔吐癥狀,可加旋覆花和代赭石平氣降逆;若發(fā)作時(shí)腹中有氣上胸膈時(shí),可加用升降散(蟬蛻、僵蠶、片姜黃、大黃)以升清降濁;胸中煩悶惡心時(shí),加半夏、竹茹以除煩止嘔;脾氣煩躁,加甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神,程度輕時(shí)以佛手、玫瑰花;腹痛加延胡索、川楝子以理氣止痛;食欲不振加雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽以醒脾開胃;日久不愈患兒,多以虛證表現(xiàn),若是脾胃虛弱,加以薏苡仁健脾益胃;唇淡面白,加當(dāng)歸活血補(bǔ)血等。

    5 病案舉隅

    患兒女,6歲,2020年9月29日初診。主訴:間斷抽搐1年余。患兒1年前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐,表現(xiàn)為:意識(shí)不清,雙眼上翻,四肢僵直伴雙手抖動(dòng),牙關(guān)緊閉,口角流涎,持續(xù)10 min自行緩解,緩解后入睡。入院查腦MRI和腦脊液無異常,腦電圖異常:左側(cè)Rolandic區(qū)尖慢波、棘慢波發(fā)放。診斷為:癲癇(全面強(qiáng)直發(fā)作+局灶發(fā)作)。G(2)P(2),第一胎正常,足月,剖宮產(chǎn),出生時(shí)健康。目前服用奧卡西平0.3 g,每日2次;左乙拉西坦0.25 g,每日2次;托吡脂50 mg,每日2次;吡侖帕奈1 mg,每日1次;維生素B610 mL,每日3次,但發(fā)作控制不佳?;純含F(xiàn)上幼兒園,智力運(yùn)動(dòng)語言發(fā)育可,膽小,脾氣急躁。目前患兒發(fā)作頻率無規(guī)律,表現(xiàn)為:意識(shí)不清,雙目上翻,口角流涎,四肢無異常,持續(xù)1 min后自行緩解,緩解后無不適。刻診癥見:患兒1周內(nèi)發(fā)作3次,均與晨醒時(shí)發(fā)作,發(fā)作前自訴心中不適,然后表現(xiàn)為:意識(shí)喪失,愣神,雙目右視,嘴向右斜,右嘴角抽動(dòng)伴流涎,無僵直及抽搐,持續(xù)1 min緩解,緩解后無不適。納差,寐欠安,易輾轉(zhuǎn),二便調(diào)。查體:患兒神清,精神可,語言智力發(fā)育可,運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào),反應(yīng)稍慢,肢體發(fā)育對(duì)稱,皮膚無異常,無特殊面容,雙側(cè)感覺反應(yīng)對(duì)稱無異常,顱神經(jīng)(-),感覺共濟(jì)(-),病理征(-),余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。舌尖紅,苔白,脈平,咽不紅。西醫(yī)診斷:癲癇(全面強(qiáng)直發(fā)作+局灶發(fā)作);中醫(yī)診斷:癇證(營衛(wèi)不足證),治法:固衛(wèi)護(hù)營,止痙安神。方藥:黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、浮小麥各30 g,桂枝、白芍、龍骨先煎、牡蠣先煎各15 g,大棗3枚,甘草片、全蝎各6 g,石菖蒲、紫蘇葉各10 g,甜葉菊葉1 g。14劑,每日1劑,加生姜水煎分2次口服。囑西藥不變,保暖防護(hù)。

    2020年10月13日二診。藥后發(fā)作1次?;純河?0月5日下午16:30玩耍時(shí)發(fā)作,表現(xiàn)為:意識(shí)喪失,愣神,雙目右視,嘴向右斜,右嘴角抽動(dòng)伴流涎,無僵直及抽搐,持續(xù)30 s緩解,緩解后無不適。現(xiàn)鼻塞,無涕,睡前偶咳嗽,口唇干裂,無發(fā)熱。查體;舌尖紅,苔白,脈平,咽稍紅。納差,食量小,寐欠安易輾轉(zhuǎn),大便2日1行,頭干,小便黃。改方藥為銀翹散加減以疏風(fēng)清熱止痙,金銀花、蘆根各15 g,連翹、炒牛蒡子、桔梗、麩炒枳殼、北柴胡、荊芥穗、黃芩片、炒僵蠶、片姜黃、丹參各10 g,薄荷后下、甘草片、蟬蛻各6 g,大黃5 g,全蝎3 g,甜葉菊葉1 g。14劑,每日1劑,加生姜水煎分2次口服。囑西藥不變,保暖防護(hù)。

    2020年10月27日三診。藥后發(fā)作5次?;純?4日發(fā)作1次,15日發(fā)作3次,均于睡眠狀態(tài)下,25日晨起時(shí)自覺心跳加速后發(fā)作,發(fā)作形式同前?;純含F(xiàn)偶流鼻血,口唇干裂,面部起粟粒樣疹,不癢,無紅腫及破潰。納可,寐欠安,易輾轉(zhuǎn),二便調(diào)。查體;舌淡紅,苔薄白,脈平,咽不紅。發(fā)作控制不佳,換回原方黃芪桂枝五物湯加減:黃芪、桂枝、浮小麥各30 g,白芍、龍骨先煎、牡蠣先煎、白茅根各15 g,大棗3枚,甘草片、全蝎、制白附子、蟬蛻各6 g,石菖蒲、紫蘇葉、黃芩、地膚子各10 g,甜葉菊葉1 g。14劑,每日1劑,加生姜水煎分2次口服。囑西藥不變,保暖防護(hù)。

    2020年11月10日四診。藥后發(fā)作2次。均與睡眠狀態(tài)下發(fā)作,表現(xiàn)形式同前,查體;舌淡紅,苔白,脈平,咽不紅。面部疹子較前好轉(zhuǎn),口干,納可,寐安,發(fā)作前睡眠欠佳,大便1~2日一行,小便調(diào)。上方(三診方)減蟬蛻、地膚子。14劑,每日1劑,加生姜水煎分2次口服。西藥不變。

    此后患兒規(guī)律復(fù)診,發(fā)作頻率與幅度均較前減少,2021年1月7日復(fù)診:藥后發(fā)作2次?;純河?2月1日下午18:40洗澡時(shí)發(fā)作,表現(xiàn)為意識(shí)不清,無面部動(dòng)作,無跌倒,持續(xù)30 s后自行緩解,又于當(dāng)晚睡眠時(shí)發(fā)作,表現(xiàn)為意識(shí)喪失,雙目右視,嘴向右斜,無僵直及抽搐,持續(xù)30 s緩解,緩解后無不適。四診方繼續(xù)服用14劑,調(diào)整左乙拉西坦0.25 g減少至0.125 g,每日2次,查2020年11月28日腦電圖示:正常腦電圖。

    按語:患兒癲癇診斷明確,服用四種抗癲癇藥物,仍對(duì)發(fā)作控制不佳,屬于難治性癲癇。在反復(fù)發(fā)作之前患兒表現(xiàn)出寐不安或外感癥狀或興奮,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云:“營衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜暝”,而“厥氣客于五臟六腑”致衛(wèi)氣不入營分,營衛(wèi)失和,營衛(wèi)之氣運(yùn)行不暢,表現(xiàn)為入睡困難、易輾轉(zhuǎn),睡眠質(zhì)量差、多夢(mèng)易醒;而睡眠紊亂也是癲癇小兒發(fā)作的誘發(fā)因素之一[10]。或衛(wèi)氣不固,平素易感冒,動(dòng)則汗出;大怒則肝木乘脾,患兒本就納少,脾胃受損則營衛(wèi)之氣無以化生,故結(jié)合諸點(diǎn),辨證為營衛(wèi)不足證,以護(hù)衛(wèi)固營之法實(shí)為治療之本。方用黃芪桂枝五物湯,加龍骨、牡蠣以潛陽斂陰,鎮(zhèn)靜安神,共調(diào)營衛(wèi),治患兒睡眠狀態(tài)下的驚癇發(fā)作;加甘麥大棗湯以補(bǔ)益氣血,養(yǎng)血和營,紫蘇葉來行氣調(diào)中;加石菖蒲以豁痰開竅,化濕和胃;附子黃芩配伍,溫通經(jīng)絡(luò)以止痙,且黃芩可減附子之毒,加以全蝎更息風(fēng)止痙。全方配伍,補(bǔ)衛(wèi)氣以固其表,補(bǔ)營血以榮其身,健脾化痰,息風(fēng)止痙,共奏調(diào)和一身營衛(wèi)之功。本案中,患兒的外感風(fēng)熱襲來,恐生變故,改以銀翹散合蟲類藥加以驅(qū)外風(fēng)息內(nèi)風(fēng)之效,可收效甚微,思考其中緣由,雖散風(fēng)之力加強(qiáng),但固本之源互通里外不足,故繼以原方之用,然可觀奇效,治療中又有透疹出邪之路。

    6 討論

    小兒難治性癲癇病因復(fù)雜,發(fā)作形式多樣化,臨床藥物控制不佳,且預(yù)后不良。馬融教授認(rèn)為中醫(yī)診治癲癇,辨證準(zhǔn)確,隨證變治是為治療綱領(lǐng)。辨證不拘于從臟腑、六經(jīng),還是衛(wèi)氣營血體系分析,重在善于發(fā)現(xiàn)疾病的傳變規(guī)律。若患兒發(fā)作時(shí)喉中痰鳴,口流痰涎,是因風(fēng)痰涌動(dòng),上蒙清竅,治以應(yīng)當(dāng)平肝熄風(fēng),豁痰開竅,選用滌痰湯;若患兒發(fā)作前后有明顯的胃氣上逆癥狀,如發(fā)作前氣上沖胸或是發(fā)作后嘔吐,是以脾胃升降失司,氣機(jī)逆亂,治以旋覆代赭湯降逆化痰、理氣和中;若患兒平素脾氣急躁伴見少陽證,治以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯和解少陽、調(diào)理樞機(jī);若患兒常發(fā)作于醒睡之間,易感外邪,脾胃虛弱,因營衛(wèi)化生不足,以黃芪桂枝五物湯來固衛(wèi)護(hù)營、調(diào)和陰陽;癲癇日久,患兒腎陰陽兩虛,髓海空虛,以地黃飲子或河車八味丸,滋腎補(bǔ)腎、扶正固本。臨床方劑的加減用量隨患兒癥狀而變化。遵囑方藥正確的煎煮方法及服用量,若小兒服藥困難,可分少量多次飲用以達(dá)藥效。平時(shí)注意患兒加強(qiáng)生活調(diào)護(hù),避免過飽飲食,情緒避免亢奮,保證充足睡眠,均有利于患兒康復(fù)。

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