上海“四葉草”方艙醫(yī)院醫(yī)療管理的實(shí)踐與思考

夏文明，汪水利，丁海兵，洪 瀚，干振華

0 引 言

2022年3月，新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠病毒肺炎”)疫情開(kāi)始在上海蔓延?！八娜~草”方艙醫(yī)院作為當(dāng)時(shí)最大的方艙醫(yī)院，承擔(dān)批量患者的隔離救治任務(wù)，筆者從方艙醫(yī)院醫(yī)療管理的角度進(jìn)行總結(jié)與思考，為方艙醫(yī)院醫(yī)療管理積累了經(jīng)驗(yàn)，對(duì)深入研究方艙醫(yī)院運(yùn)行管理提出了思路。

1 “四葉草”方艙醫(yī)院四分院醫(yī)療運(yùn)行特點(diǎn)

1.1 醫(yī)護(hù)人員配比標(biāo)準(zhǔn)不同四分院醫(yī)療隊(duì)共700名成員，其中醫(yī)師82人，護(hù)士434人，醫(yī)技崗位47人，行政管理與后勤21人，感控專職團(tuán)隊(duì)108人，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)12人。四分院包含了2個(gè)病區(qū)，實(shí)際開(kāi)展床位7120張，正常狀態(tài)下日均占床約6400人，醫(yī)務(wù)人員24 h均衡排班，每班次包含10名醫(yī)師和60名護(hù)士，工作時(shí)間不超過(guò)4 h。從醫(yī)療工作完成情況看，床醫(yī)比、床護(hù)比基本滿足任務(wù)需求。

1.2醫(yī)療救治任務(wù)相對(duì)單一方艙醫(yī)院主要收治新冠病毒無(wú)癥狀感染者和輕型患者，患者基本能夠生活自理，無(wú)急性發(fā)作期的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。核心醫(yī)療工作是入院、核酸采集、治療康復(fù)及出院相關(guān)等工作，患者在院期間予以中醫(yī)藥、康復(fù)治療等治療。為應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)病急性發(fā)作或突發(fā)醫(yī)療事件，按總床位千分之零點(diǎn)五的比例設(shè)置搶救床位。此外，備有24 h緊急轉(zhuǎn)運(yùn)班次，負(fù)責(zé)急危重癥患者的轉(zhuǎn)院協(xié)調(diào)工作。除搶救和應(yīng)急處置，艙內(nèi)不開(kāi)展有創(chuàng)操作或診療。

1.3患者收治進(jìn)出流量較大上海本輪新冠肺炎疫情傳播速度快，累計(jì)感染人數(shù)超過(guò)60萬(wàn)人，最高單日新增陽(yáng)性患者27 605人[1]。分院日均患者進(jìn)出量為1130人，占展開(kāi)床位15.87%，最高日收治量6282人，日最多在院7095人，滿艙運(yùn)轉(zhuǎn)天數(shù)12 d，平均住院日6.8 d。大批量患者入院、出院對(duì)預(yù)檢分診、床位分配、信息采集、出院信息核準(zhǔn)等工作要求高，對(duì)艙室后勤保障和第三方服務(wù)的挑戰(zhàn)巨大。

1.4質(zhì)量安全管控未成體系方艙醫(yī)院收治病例以無(wú)癥狀感染者和輕癥病例為主，收治患者中60歲以上老人占比13.4%，12歲以下兒童占比2.74%，存在基礎(chǔ)疾病患者占比6.32%?；颊呒韧妨髡{(diào)局限于患者自訴填報(bào)，存在病史搜集不全、信息錯(cuò)漏等風(fēng)險(xiǎn)。病歷信息系統(tǒng)尚未對(duì)流調(diào)關(guān)鍵信息形成智能化預(yù)警，對(duì)藥物過(guò)敏、不良事件、疫苗接種等情況還不能有效追蹤。艙內(nèi)感染控制監(jiān)督體系有待進(jìn)一步健全，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)和智能化預(yù)警監(jiān)測(cè)水平還比較低。

2 主要做法和體會(huì)

2.1 主要做法

2.1.1 健全管理組織 科學(xué)職責(zé)分工合理編制組織架構(gòu)，設(shè)2個(gè)病區(qū)和14個(gè)醫(yī)療組；抽組精干力量成立接轉(zhuǎn)診中心，統(tǒng)一指揮調(diào)度；抽組108名醫(yī)護(hù)人員組成專職感控隊(duì)，分片包干、多點(diǎn)布控、網(wǎng)格管理，形成4級(jí)5點(diǎn)的感控管理督導(dǎo)體系。嚴(yán)格落實(shí)紅區(qū)4h工作制度，實(shí)行7組6班、錯(cuò)峰值班制度；設(shè)立場(chǎng)內(nèi)、場(chǎng)外雙班，暢通艙內(nèi)外溝通渠道，保證醫(yī)療運(yùn)行平穩(wěn)、高效，醫(yī)療救治及時(shí)有效，提升風(fēng)險(xiǎn)防御能力。

2.1.2完善醫(yī)療制度 規(guī)范醫(yī)療秩序結(jié)合方艙醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行特點(diǎn)，修訂完善核酸采集、出入院標(biāo)準(zhǔn)、專家會(huì)診等流程制度20余項(xiàng)，動(dòng)態(tài)優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員值班、交接班、病歷書(shū)寫(xiě)、查房、會(huì)診、搶救、轉(zhuǎn)院等流程。組織醫(yī)療、護(hù)理、感控專家研究擬制《人員培訓(xùn)》、《穿脫流程》、《職業(yè)暴露處置》等感控制度36項(xiàng)，并結(jié)合方艙硬件條件、專家共識(shí)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，落實(shí)院感防護(hù)全員、全時(shí)、全域、全覆蓋。優(yōu)化核酸采集流程，實(shí)行分批分時(shí)采集，降低核酸復(fù)陽(yáng)率。

2.1.3樹(shù)牢底線思維 狠抓質(zhì)量安全加強(qiáng)高齡、低齡及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者的篩查，關(guān)注長(zhǎng)時(shí)間滯留、復(fù)陽(yáng)和長(zhǎng)時(shí)間核酸陽(yáng)性的患者；建立重點(diǎn)患者清單，每班次組織1次醫(yī)護(hù)聯(lián)合巡查。在每個(gè)艙室設(shè)立“一主三備”搶救單元，配齊呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備和藥品耗材，制定艙內(nèi)患者搶救預(yù)案，開(kāi)展搶救技能培訓(xùn)，全流程演練，增強(qiáng)突發(fā)救治能力，提高應(yīng)急處置水平。加強(qiáng)人文關(guān)懷，關(guān)注患者心理健康，適時(shí)開(kāi)展心理健康教育、心理疏導(dǎo)和心理專家危機(jī)干預(yù)等舉措，促進(jìn)患者身心全面康復(fù)。

2.1.4抓實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié) 實(shí)時(shí)靠前督查做到入院精準(zhǔn)篩查，核酸應(yīng)采必采，出院精準(zhǔn)無(wú)誤，著力在三大重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)高效銜接。建立艙外、艙內(nèi)的兩級(jí)分診，研發(fā)核酸采集信息篩選小程序，建立出院標(biāo)識(shí)通行證。在重要場(chǎng)所、重點(diǎn)崗位設(shè)立專職督導(dǎo)員，組織感控理論“每日一考”，提高感控防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)人員防護(hù)技能培訓(xùn)，逐人逐項(xiàng)過(guò)關(guān)；建立常態(tài)督導(dǎo)機(jī)制，發(fā)布督導(dǎo)日?qǐng)?bào)，落實(shí)立行立改。

2.1.5精準(zhǔn)藥材供應(yīng) 保障醫(yī)療運(yùn)行鑒于任務(wù)對(duì)接和預(yù)判差異，針對(duì)防護(hù)用品和醫(yī)療藥品緊缺的實(shí)際，建立物資、藥品緊急協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)與駐地單位溝通，打通采購(gòu)渠道和物資供應(yīng)保障鏈路。綜合考慮多年齡段患者基礎(chǔ)疾病救治需要，參照國(guó)家新冠肺炎診治第九版指南內(nèi)容，科學(xué)制定抗疫藥品保障預(yù)案，明確藥品基數(shù)及申領(lǐng)途徑[2]；以醫(yī)療隊(duì)個(gè)人防護(hù)物資及檢測(cè)試劑為主，保證醫(yī)務(wù)人員隔離衣、醫(yī)用防護(hù)服等防護(hù)物資及時(shí)供應(yīng)。

2.2體會(huì)

2.2.1 集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和堅(jiān)強(qiáng)有力組織是根本保證貫徹總抗疫方針，堅(jiān)持動(dòng)態(tài)清零，提出了“五個(gè)全員”的工作思路，統(tǒng)一思想、健全制度、緊盯細(xì)節(jié)、規(guī)范秩序，實(shí)行一個(gè)步調(diào)、一種聲音的統(tǒng)一指揮，是方艙醫(yī)院平穩(wěn)、高效運(yùn)行的根本保證。

2.2.2嚴(yán)密感控防護(hù)和科學(xué)精準(zhǔn)狙擊是制勝關(guān)鍵針對(duì)新冠病毒傳染特點(diǎn)，通過(guò)理論培訓(xùn)、網(wǎng)課輔導(dǎo)、技能訓(xùn)練、逐人考核、動(dòng)態(tài)督查、實(shí)時(shí)糾正，建立準(zhǔn)、穩(wěn)、狠的防控體系，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)防控、嚴(yán)密防護(hù)、精準(zhǔn)狙擊，取得了醫(yī)務(wù)人員零感染的佳績(jī)。

2.2.3軍地緊密協(xié)同和有效形成合力是有力支撐方艙醫(yī)院工作涉及醫(yī)療、后勤、物業(yè)、消防、公安等多系統(tǒng)協(xié)同，總院機(jī)關(guān)建立與地方衛(wèi)健委、120急救中心、區(qū)政府等協(xié)同機(jī)制，與第三方保障、物業(yè)及公安消防形成合力，這是保證方艙醫(yī)院運(yùn)行的動(dòng)力支撐。

2.2.4全員上下同欲和戳力攻堅(jiān)前行是重要前提定期組織檢討復(fù)盤(pán)，傾聽(tīng)一線意見(jiàn)建議，在醫(yī)療管理方面營(yíng)造“不怕提建議，就怕沒(méi)意見(jiàn)”的氛圍，激發(fā)積極性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)了向心力、凝聚力、戰(zhàn)斗力，做到腳踏實(shí)地干工作，打一仗進(jìn)一步的目標(biāo)。

3 建議與思考

在我國(guó)，方艙醫(yī)院為傳染病隔離救治發(fā)揮了巨大作用，但對(duì)于方艙醫(yī)院的類型、功能、運(yùn)行、管理及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)還缺乏深度研究[3]，如何在疫情常態(tài)化防控或新發(fā)傳染病防治條件下，推進(jìn)方艙醫(yī)院規(guī)范建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，還需要著重在運(yùn)行機(jī)制、技術(shù)力量、設(shè)施建設(shè)、質(zhì)量安全方面拓展研究。

3.1方艙醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制方艙醫(yī)院是疫情特殊條件下的產(chǎn)物，在政府主導(dǎo)下臨時(shí)組建，醫(yī)療單位抽組派駐，由衛(wèi)生行政部門(mén)管理的應(yīng)急醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)。在財(cái)政預(yù)算、行政管理及運(yùn)行編制等方面缺少規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。需要進(jìn)一步研究領(lǐng)域包括：一是啟動(dòng)方艙醫(yī)院?jiǎn)?dòng)條件，其床位需求與城市人口、衛(wèi)生救治力量、傳染病傳播力、疫情防控力度之間的測(cè)算模型；二是方艙醫(yī)院高效運(yùn)行管理模式，采取預(yù)編預(yù)任模式抽組或獨(dú)立編制運(yùn)行模式；三是財(cái)政預(yù)測(cè)管理，納入地方公共衛(wèi)生編制預(yù)算，建立常態(tài)的應(yīng)急防疫物資藥品供應(yīng)渠道；四是科學(xué)組織編配人員的培訓(xùn)、業(yè)務(wù)考核及流程演練。通過(guò)成本效用分析，建立規(guī)模適宜的方艙醫(yī)院，健全“常態(tài)備、平時(shí)練、應(yīng)急用”的運(yùn)行機(jī)制，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件，防止發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生資源被擠兌，維護(hù)人民生命健康安全。

3.2方艙醫(yī)院技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)新冠肺炎疫情條件下的方艙醫(yī)院，主要收治輕癥、無(wú)癥狀患者，床醫(yī)、床護(hù)比有一定的研究和規(guī)定，但方艙醫(yī)院與定點(diǎn)醫(yī)院、一般醫(yī)院、隔離點(diǎn)，在診治技術(shù)項(xiàng)目及技術(shù)力量配置方面還存有差異。因此，對(duì)不同傳染病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治的方艙醫(yī)院，在人員專業(yè)要求和?？萍夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)還欠深度研究，如醫(yī)務(wù)人員配備、醫(yī)療救治技術(shù)、醫(yī)療工作制度、設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)、耗材藥品目錄研究還有待深入拓展，制定不同類型方艙醫(yī)院的設(shè)備、耗材、藥品標(biāo)準(zhǔn)，或按床位規(guī)模、收治病種建立單元模塊，便于應(yīng)急抽組使用；在診治技術(shù)、新技術(shù)運(yùn)用、中醫(yī)藥治療及康復(fù)治療，需建立技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R(shí)；在感染控制和醫(yī)務(wù)人員防控制度方面，建立與方艙醫(yī)院相適用的防控技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，完善防控體系和業(yè)務(wù)規(guī)范，防止隨意性或非科學(xué)化[4]。

3.3方艙醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)現(xiàn)有方艙醫(yī)院大多數(shù)是因地制宜，在現(xiàn)有建筑的基礎(chǔ)上改建，對(duì)于疾病診治感控要求或流程設(shè)計(jì)，存在先天性不足，需要投入一定的精力去改造調(diào)整[5]。一是為充分利用有限資源，在未來(lái)場(chǎng)館、大型公共設(shè)施建設(shè)規(guī)劃中，需要融入一定的超前理念，在動(dòng)線設(shè)計(jì)、布局流程、配置區(qū)域及自然風(fēng)向等方面，需考慮在未來(lái)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件中此類建筑設(shè)施需發(fā)揮的功能，便于減少成本快速征用；二是方艙信息化建設(shè)。在目前方艙醫(yī)院運(yùn)行管理過(guò)程中，信息技術(shù)應(yīng)用還不夠充分，還存在信息孤島，大數(shù)據(jù)潛力尚未體現(xiàn)，新技術(shù)運(yùn)用將有效減少人力投入，降低管控風(fēng)險(xiǎn)，減少?zèng)Q策失誤。在5G時(shí)代，可視化通信技術(shù)、人工智能輔助技術(shù)、智能化跟蹤流調(diào)、精確化后勤保障、患者大數(shù)據(jù)分析及輔助決策系統(tǒng)將是研究的新領(lǐng)域[6]。

3.4方艙醫(yī)療質(zhì)量安全方艙患者出入院流量大,目前不能利用大數(shù)據(jù)，快速分析患者基礎(chǔ)疾病，還不能做到有效預(yù)警，疾病診治風(fēng)險(xiǎn)較高；突發(fā)事件概率高，不良事件還時(shí)有發(fā)生，協(xié)同防控合力形成周期長(zhǎng)。對(duì)傳染病、放射性沾染等不同功能方艙醫(yī)院的質(zhì)量安全管理還有一些空白。一是在醫(yī)療診治中，建立預(yù)警模塊，健全會(huì)診、轉(zhuǎn)運(yùn)及急救機(jī)制，提高對(duì)特殊急危重癥患者的救治水平；二是在治安、消防等應(yīng)急處置方面，聯(lián)合多方力量加強(qiáng)協(xié)同演練，提高全流程處置效率；三是開(kāi)展多維服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，在心理應(yīng)激干預(yù)、個(gè)性化服務(wù)拓展服務(wù)范圍，拓展對(duì)不同年齡、不同病史患者在不同隔離管控階段的心理干預(yù)研究，提高綜合診治和康復(fù)成效[7]。