法醫(yī)學(xué)尸體解剖在解決醫(yī)療糾紛中的作用

謝 丹

湖南省人民醫(yī)院司法鑒定中心，湖南 長沙 410000

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方因?qū)υ\療過程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其產(chǎn)生的原因在認(rèn)識上不一致而發(fā)生的分歧或爭議。近年來，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，而尸體解剖是醫(yī)療糾紛處理中非常重要和關(guān)鍵的客觀依據(jù)，尤其是在醫(yī)療事故認(rèn)定、醫(yī)療糾紛司法認(rèn)定和醫(yī)療糾紛審判中。全面、系統(tǒng)的尸體檢驗(yàn)，是查明死因的最直接、最科學(xué)的手段。同時，當(dāng)發(fā)生涉及有患者死亡的醫(yī)患糾紛時，正確的尸檢結(jié)果，還可以為事后的醫(yī)療糾紛鑒定及司法裁判提供直接的法律證據(jù)，故尸體檢驗(yàn)在醫(yī)療糾紛中是十分重要的［1］。

一、尸體解剖在醫(yī)療糾紛處理中的重要意義

（一）在涉及死亡的醫(yī)療糾紛案件中，無論最終的目的是調(diào)解還是鑒定，首先查明事實(shí)，分清責(zé)任都是最重要的，而規(guī)范化的尸檢是查明事實(shí)真相和相關(guān)責(zé)任的最重要途徑，也是最客觀的科學(xué)依據(jù)。如果沒有科學(xué)的尸檢依據(jù)，任何調(diào)解或鑒定都只是依據(jù)現(xiàn)有的病歷進(jìn)行猜測、推理。此外，尸體解剖對于臨床的診斷與治療、醫(yī)學(xué)生的教育發(fā)展都具有非常重要的意義。從這個角度來看，尸檢對于預(yù)防或者解決醫(yī)療糾紛，維護(hù)社會穩(wěn)定具有十分重要的意義［2］。

（二）有利于責(zé)任認(rèn)定。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)患糾紛實(shí)質(zhì)上是醫(yī)患之間的利益糾紛，即醫(yī)療損害賠償糾紛。因此，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，首先應(yīng)該在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行尸檢，明確醫(yī)生是否有過錯，其過錯與患者的死亡是否有因果關(guān)系，參與度是多少等。若醫(yī)生無過錯，則不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。所以，死后尸體解剖對確定死因、明辨是非、明確醫(yī)生是否有過錯、是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任起著決定性作用。

（三）有利于醫(yī)學(xué)普及和提高醫(yī)療質(zhì)量。規(guī)范、細(xì)致的尸檢可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在醫(yī)療活動中不規(guī)范的地方，同時及時反饋醫(yī)院管理存在的不足或者過失等，例如院內(nèi)感染導(dǎo)致的死亡，有利于以后的整改及提高醫(yī)療質(zhì)量。此外，尸檢可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)一些疾病的病理改變，有助于臨床治療。向普通群眾普及尸檢的重要性和必要性，對一些醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行廣泛的宣傳，有助于提高群眾的醫(yī)學(xué)知識，普及醫(yī)學(xué)知識［3］。

二、尸體解剖涉及的相關(guān)法律法規(guī)

《解剖尸體規(guī)則》是我國目前僅有的一部與尸體解剖有關(guān)的法規(guī)，1979年由原衛(wèi)生部發(fā)布。該規(guī)則規(guī)定尸體解剖分為三種，即普通解剖、病理解剖和法醫(yī)解剖?！督馄适w規(guī)則》只是一個部門行規(guī)，不僅內(nèi)容不全，而且條文規(guī)定較時代發(fā)展明顯滯后。因此，加快我國尸體解剖立法的步伐是十分必要和迫切的，一個獨(dú)立完善的尸檢法律，對于調(diào)解醫(yī)療糾紛、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、完善法律法規(guī)、構(gòu)建和諧社會具有重要的理論和實(shí)踐意義。此外，2002年9月1日由國務(wù)院頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，其中第十八條規(guī)定：醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。第十九條，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡的，尸體應(yīng)當(dāng)立即移放太平間。2018年6月20日國務(wù)院第13次常務(wù)會議通過，自2018年10月1日起施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第二十六條規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。醫(yī)患雙方可以委派代表觀察尸檢過程。這些條文規(guī)定的醫(yī)療糾紛發(fā)生后一般進(jìn)行尸檢的時間和條件。此外，2021年1月1日正式實(shí)施的《民法典》2005年2月28日第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議通過，并自2005年10月1日起施行的《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》，2015年12月24日由司法部部務(wù)會議修訂通過，自2016年5月1日起施行的《司法鑒定程序通則》等相關(guān)法律法規(guī)都規(guī)定了醫(yī)療糾紛發(fā)生后的一些司法鑒定問題，為解決醫(yī)療糾紛提供了相關(guān)法律依據(jù)。

三、尸體解剖的標(biāo)準(zhǔn)程序和尸體解剖常用的技術(shù)規(guī)范

尸體解剖的標(biāo)準(zhǔn)程序包括1.委托受理，2.知情同意，3.現(xiàn)場尸體勘驗(yàn)，4.尸表檢驗(yàn)，5.大體解剖，6.臟器固定取材，7.組織學(xué)檢驗(yàn)，8.特殊檢驗(yàn)及會診，9.出具鑒定報告。尸體解剖死因分析的一般流程包括：大體解剖，臟器固定，組織取材，切片制作，組織學(xué)檢查，報告制作，審批簽發(fā)等。尸體解剖常用的技術(shù)規(guī)范包括《GA/T117-2005現(xiàn)場照相、錄像要求規(guī)則》《GAT147-2019法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)技術(shù)總則》《GAT148-2019法醫(yī)學(xué)病理檢材的提取、固定、取材及保存規(guī)范》《GAT150-2019法醫(yī)學(xué)機(jī)械性窒息尸體檢驗(yàn)規(guī)范》《GAT151-2019法醫(yī)學(xué)新生兒尸體檢驗(yàn)規(guī)范》《GAT167-2019法醫(yī)學(xué)中毒尸體檢驗(yàn)規(guī)范》《GAT168-2019法醫(yī)學(xué)機(jī)械性損傷尸體檢驗(yàn)規(guī)范》《GAT170-2019法醫(yī)學(xué)猝死尸體檢驗(yàn)規(guī)范》等。

四、尸體解剖在醫(yī)療糾紛處理中出現(xiàn)的主要問題與改進(jìn)建議

（一）尸體解剖在醫(yī)療糾紛處理中出現(xiàn)的主要問題

1.在醫(yī)療糾紛處理中尸體解剖的雙軌制問題

醫(yī)療糾紛鑒定的雙軌制，是指在醫(yī)療糾紛案件的鑒定過程中，醫(yī)學(xué)會和社會司法鑒定機(jī)構(gòu)同時且分開進(jìn)行醫(yī)療糾紛鑒定。雙軌制的鑒定體系直接導(dǎo)致了在實(shí)際涉及尸體解剖的醫(yī)療糾紛鑒定過程中，醫(yī)院的病理科和社會司法鑒定機(jī)構(gòu)都可以進(jìn)行尸體解剖工作。這兩種模式各有利弊。由醫(yī)院的病理科進(jìn)行尸體解剖工作，優(yōu)點(diǎn)為就近處理、經(jīng)濟(jì)低耗，依托醫(yī)院、檢驗(yàn)方便等，缺點(diǎn)是缺乏系統(tǒng)科學(xué)的法醫(yī)學(xué)及法學(xué)培訓(xùn)，沒有相應(yīng)的法律法規(guī)進(jìn)行管理，一般僅出具一份診斷報告書，缺少對死亡原因的詳細(xì)描述，給醫(yī)療糾紛處理帶來一些不便。由社會司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行尸體解剖工作，優(yōu)點(diǎn)為屬于司法鑒定，有完善的法律法規(guī)程序規(guī)定，尸檢人員為經(jīng)過臨床和法醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)并依法取得鑒定資質(zhì)的鑒定人，有醫(yī)療糾紛處理的意識和經(jīng)驗(yàn)，對死亡原因鑒定的方法、理論知識更系統(tǒng)、全面，法律意識也要高于臨床醫(yī)生。缺點(diǎn)是水平參差不齊，法醫(yī)病理鑒定人培養(yǎng)周期較長，基層機(jī)構(gòu)缺少毒化分析項(xiàng)目或設(shè)備等［4］。

2.尸體解剖率低的問題

日本對非自然死亡的尸檢率達(dá)11.2%，美國12.5%，德國 19.3%，英國 45.8%，芬蘭 78.2%，瑞典89.1%。相比之下我國的尸檢率很低，甚至缺乏相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，除了與不愿意做尸體解剖的傳統(tǒng)觀念有關(guān)外，還與法制觀念有重要的因果關(guān)系。我國目前醫(yī)療糾紛相關(guān)的死亡人數(shù)每年達(dá)20多萬，然而進(jìn)行系統(tǒng)尸體解剖的不到1%。盡管我國的醫(yī)療糾紛案件數(shù)量在不斷上升，但是尸檢率卻一直較低。涉及死亡的醫(yī)療糾紛從原則上都應(yīng)該進(jìn)行及時的尸體解剖，明確死亡原因和醫(yī)療過錯，以便后期進(jìn)行訴訟或者調(diào)解。例如，在實(shí)際案件中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有一些病人在醫(yī)院的診療過程中死亡，家屬立即向醫(yī)院提出相關(guān)賠償，但是卻一直因?yàn)楦鞣N原因拖著不愿意尸體解剖，最后經(jīng)過很長時間沒辦法解決問題的時候再去解剖，發(fā)現(xiàn)尸體已經(jīng)腐敗或者因?yàn)楦鞣N原因?qū)е潞茈y確定具體的死亡原因，也就無法明確后面醫(yī)療過錯和因果關(guān)系，給醫(yī)療糾紛案件的解決帶來很大的麻煩。一般來說，尸檢沒有進(jìn)行的原因如下：第一就是患者在醫(yī)院死亡的時候沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛，當(dāng)家屬回家一段時間后，感覺診療行為有問題，又向醫(yī)院提出賠償，發(fā)生醫(yī)療糾紛，此時遺體已經(jīng)火化，無法進(jìn)行尸檢。第二就是患者在醫(yī)院死亡后，家屬認(rèn)為醫(yī)療行為有問題，但是就是不同意尸檢，只要求賠償。第三就是一些家屬因?yàn)樽诮绦叛觥⒔馄寿M(fèi)用、封建迷信或其他問題不愿或放棄解剖。

3.尸體解剖不夠規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的問題

醫(yī)療糾紛的尸檢是一個針對性很強(qiáng)的解剖檢驗(yàn)，盡管擁有尸體解剖的標(biāo)準(zhǔn)程序和尸體解剖常用的技術(shù)規(guī)范，但是我們發(fā)現(xiàn)在基層的一些司法鑒定機(jī)構(gòu)，并沒有嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的尸體解剖工作，導(dǎo)致出現(xiàn)許多問題。在實(shí)際過程中，我們發(fā)現(xiàn)一些尸檢工作主要存在以下問題：首先尸體解剖人員沒有詳細(xì)了解死者的相關(guān)臨床資料，對死者的診療過程也不了解，必然導(dǎo)致尸檢沒有重點(diǎn)性和盲目性。其次對于尸表檢查不詳細(xì)、不規(guī)范，尸體解剖沒有系統(tǒng)性和全面性，一些該檢查的器官和部位會漏掉，記錄或者拍照不規(guī)范，不全面，導(dǎo)致事后無法溯源，還有就是病理檢材檢查和取樣不規(guī)范，例如心臟冠脈和傳導(dǎo)系統(tǒng)檢查不仔細(xì)，導(dǎo)致漏掉關(guān)鍵性的證據(jù)，而無法得出科學(xué)的死因；還有一部分從業(yè)人員的法醫(yī)病理診斷水平參差不齊，不能準(zhǔn)確地進(jìn)行病理診斷，容易對腐敗、自溶等死后現(xiàn)象判斷錯誤，對于死亡原因分析缺乏邏輯性，無法分清直接死因、根本死因、輔助死因、死亡機(jī)制、誘因等，經(jīng)常搞混。以上各種因素均會制約尸檢的質(zhì)量，影響死因的客觀判斷，最終影響醫(yī)療糾紛的妥善解決［5］。

（二）對涉及尸體解剖的醫(yī)療糾紛案例相關(guān)問題的改進(jìn)建議

1.建立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定制度

只有對醫(yī)療糾紛鑒定制度進(jìn)行改革，建立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定機(jī)制，實(shí)現(xiàn)單軌制轉(zhuǎn)變，才能更好地解決目前存在的醫(yī)療糾紛問題。基于以上醫(yī)療糾紛鑒定雙軌制模式下的優(yōu)缺點(diǎn)，我們建議司法機(jī)關(guān)和衛(wèi)生部門共同出面，建立統(tǒng)一的醫(yī)療司法鑒定制度。在該制度下，其醫(yī)療糾紛鑒定不受任何組織和團(tuán)體的干涉，獨(dú)立開展司法鑒定工作，司法鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人必須客觀、公正，同時，其鑒定行為受到社會群眾和國家法律政策法規(guī)的監(jiān)督，也受到第三方監(jiān)督部門的監(jiān)管。對于疑難復(fù)雜或者二次鑒定的醫(yī)療糾紛案件，建議委托高水平研究型鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。

2.重視尸體解剖，提高尸體解剖率，加強(qiáng)尸體解剖立法工作

為了從根本上或者源頭上解決涉及死亡的醫(yī)療糾紛中醫(yī)療過錯的問題，必須向群眾宣傳尸檢的重要性，使群眾認(rèn)識到只有及時、全面的尸檢，醫(yī)療糾紛案件才能更快、更客觀地解決，才能更好地維護(hù)正義，保護(hù)自己的合法權(quán)益不受侵害。此外，對于尸體解剖工作，國家有關(guān)部門也應(yīng)該盡早出臺一部專門的法律法規(guī)，以便基層人員更好地開展相關(guān)工作，促進(jìn)我國尸體解剖立法對于社會穩(wěn)定、和諧具有重要意義［6］。

3.規(guī)范尸檢，加強(qiáng)尸檢的質(zhì)量控制

尸體解剖必須規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行，才能得出客觀、科學(xué)的結(jié)論。有關(guān)部分針對一些基層司法鑒定機(jī)構(gòu)法醫(yī)病理從業(yè)人員水平參差不齊的情況，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)督以及業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)工作，督促相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行能力學(xué)習(xí)和提高。要求所有尸檢工作必須嚴(yán)格按照規(guī)范化程序進(jìn)行，不能缺少步驟或者偷工減料，才能保證尸檢鑒定結(jié)論的合法性。尸體檢驗(yàn)常規(guī)流程一般包括尸表檢驗(yàn)、解剖檢驗(yàn)、組織學(xué)、毒化檢查、特殊生化檢查等，有時候甚至要基因測序等，來發(fā)現(xiàn)是否患有基因缺陷疾病。解剖前應(yīng)該詳細(xì)收集死者的生前資料，包括臨床病歷、死亡過程等。解剖過程中應(yīng)該全面、細(xì)致、膽大、心細(xì)，不漏掉任何一個部位，不管是陽性還是陰性，都應(yīng)該全面檢查。解剖后要進(jìn)行仔細(xì)的病理取材，不斷學(xué)習(xí)組織病理診斷的技能，以及死因分析的技能，提高業(yè)務(wù)水平，必要時進(jìn)行專家會診以提高鑒定的準(zhǔn)確性，提高尸檢結(jié)果的質(zhì)量。