超聲造影聯(lián)合MRI在侵襲性葡萄胎診斷及化療療效評估中的應(yīng)用觀察＊

吳仕吉 周仁冰 邱 婭吳超群 唐夢思 劉 環(huán),*美合日阿依·麥麥吐孫

1.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(新疆 喀什 844000)

2.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院影像科(新疆 喀什 844000)

3.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(新疆 喀什 844000)

侵襲性葡萄胎是對化療高度敏感的惡性腫瘤，多發(fā)群體為育齡期女性，并且大部分患者發(fā)生于葡萄胎清除后6個月內(nèi)，其屬于常見的葡萄胎惡變[1-2]。侵襲性葡萄胎一般是由于清宮術(shù)后絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生導(dǎo)致，可侵犯子宮肌層，同時可轉(zhuǎn)移至陰道、腹腔等，主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性陰道出血[3]。侵襲性葡萄胎雖然是惡性腫瘤的一種，但通過早期診斷以及預(yù)防性化療，可達(dá)到完全治愈的效果[4-5]。但是，臨床缺乏準(zhǔn)確地評估化療療效的方法。隨著影像醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，超聲造影技術(shù)可獲得更準(zhǔn)確和清晰的血流灌注及分布信息；磁共振成像(MRI)屬于核物理現(xiàn)象，是臨床上革命性的醫(yī)學(xué)診斷方法，可使軟組織對比度精確性明顯提高，對子宮肌層是否侵蝕的敏感度較高[6-7]。本研究討論了超聲造影聯(lián)合MRI在侵襲性葡萄胎診斷及化療療效評估中的應(yīng)用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2019年12月醫(yī)院收治的25例侵襲性葡萄胎患者的影像學(xué)資料，全部為女性，年齡16～58歲，平均年齡(43.21±6.13)歲?；煼桨福篎IGO[8]低危(＜6分)：采用MTX/5Fu/BEP單藥化療方案，F(xiàn)IGO高危(≥6分)：采用EMA-CO/BEP方案，28d為1個療程，至少化療3個療程。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲；經(jīng)細(xì)胞學(xué)及病理組織學(xué)確診為侵襲性葡萄胎患者；每例患者均存在連續(xù)3次以上的化療周期，且所有病例確診前及每一次化療前后均先行常規(guī)超聲檢查再行超聲造影檢查；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度高熱或心臟、肺部嚴(yán)重疾病患者；對造影劑存在過敏癥狀患者；合并生命體征不穩(wěn)定患者；合并身體內(nèi)有金屬異物患者；合并其他子宮病變患者；孕婦及哺乳期婦女。

1.2 檢驗方法

1.2.1 超聲造影檢查 采用超聲診斷儀(飛利浦公司，IU-elite)及陰道探頭，設(shè)置頻率為4～8MHz，設(shè)置機械指數(shù)為0.06?；颊呷〗厥?，先進(jìn)行常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，然后切換至超聲造影模式，超聲造影劑采用SonoVue (意大利Bracco公司)，將造影劑和5mL生理鹽水混合均勻后抽取1.5mL懸浮液，建立靜脈通道，采用團(tuán)注法將懸浮液經(jīng)外周靜脈注入，同時啟動計時器，動態(tài)觀察圖像。

1.2.2 M R I檢查 儀器采用磁共振掃描儀(西門子公司，MAGNETOM Avanto 1.5T)，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍包括臍至恥骨聯(lián)合下緣。平掃行TSE T1WI軸位(TR/TE 833ms/18ms)、TSE T2WI矢狀位(TR/TE 3000ms/86ms)、冠狀位(TR/TE 1400ms/87ms)、FSE T2WI軸位(TR/TE 451ms/85ms)掃描，層厚4.0mm，層間隔0.5mm，F(xiàn)OV 380mm×380mm，矩陣326×384。對比劑采用釓噴酸葡胺，經(jīng)肘前靜脈快速團(tuán)注，劑量0.2mmol/kg，速率3mL/s。對比劑注射完成后開始進(jìn)行動態(tài)對比增強(DCE)檢查，共采集8～12期增強影像，DCE檢查的時間控制在3min以內(nèi)。

1.3 檢查結(jié)果分析在未知患者病理檢查結(jié)果的前提下，選擇2名影像科經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行結(jié)果分析，在2名醫(yī)生的診斷意見出現(xiàn)分歧時需開會進(jìn)行討論，確保最終意見一致。記錄化療前后超聲造影、MRI檢查結(jié)果，與人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查結(jié)果進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲造影、MRI檢查對侵襲性葡萄胎的診斷結(jié)果比較25例侵襲性葡萄胎患者中，超聲造影檢查可依據(jù)患者病灶影像的差別分為:(1)局灶型，共16例患者，影像表現(xiàn)為子宮增大、形態(tài)不規(guī)則，宮腔內(nèi)未見殘留的異常紊亂回聲，肌層內(nèi)可見局限性無回聲區(qū)，似“裂隙”狀，與周圍血管相通；(2)彌散型，共9例患者，影像表現(xiàn)為子宮呈彌漫性增大，肌層回聲均勻性減低，子宮肌壁近漿膜層內(nèi)可見似“蚯蚓”狀的血管無回聲區(qū)，尤以子宮角處明顯。MRI檢查可見陰道、子宮體及子宮頸交界處出現(xiàn)團(tuán)狀流空信號，T2WI為斑點狀低信號，T1WI為稍高信號出血灶，子宮肌層與子宮內(nèi)膜之間的低信號結(jié)合帶消失，內(nèi)膜高信號不連續(xù)，子宮內(nèi)膜邊緣不整等。患者經(jīng)超聲造影、MRI檢查診斷后，將評估結(jié)果與病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較，超聲造影診斷侵襲性葡萄胎的準(zhǔn)確率為80.00%(20/25)，MRI檢查診斷侵襲性葡萄胎的準(zhǔn)確率為84.00%(21/25)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.136，P=0.713)，兩者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率為100.00%(25/25)，均顯著高于單獨超聲造影和單獨MRI檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.556、4.348，P=0.018、0.037)。

2.2 超聲造影、MRI檢查對侵襲性葡萄胎化療療效評估超聲造影檢查用于評估患者化療2個療程后的療效，若病灶體積較化療前明顯縮小，超聲造影檢查顯示子宮肌層血管擴(kuò)張情況明顯緩解，MRI檢查顯示病灶無任何強化，β-HCG均有不同程度下降，表明患者對化療藥物敏感，占比率為76.00%(19/25)；若病灶未出現(xiàn)顯著縮小，MRI檢查顯示病灶區(qū)無變化或部分強化，同時血β-HCG無變化或上升，表明患者對化療藥物不敏感，占比率為24.00%(6/25)，該類患者需更換化療藥物進(jìn)行治療，化療療程數(shù)明顯增加。

3 討 論

葡萄胎是一種比較少見的異常妊娠，屬于良性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，一旦確診需立即行清宮術(shù)清除，大部分患者可治愈，但少部分患者經(jīng)清宮治療后會出現(xiàn)惡變，轉(zhuǎn)化為侵襲性葡萄胎[9-12]。侵襲性葡萄胎是可通過化療或結(jié)合手術(shù)治愈的惡性腫瘤，但若不及時診斷并采取治療措施，有可能發(fā)展為惡性程度較高的絨癌，嚴(yán)重降低患者生存率。病理檢查雖是診斷侵襲性葡萄胎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)性檢查，并且無法顯示子宮肌層侵襲情況[13-14]。而影像學(xué)檢查在侵襲性葡萄胎的早期診斷和幫助臨床醫(yī)生了解病灶情況時有重要作用。隨著儀器的發(fā)展和新型造影劑的研發(fā)，超聲造影診斷的準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)超聲，能夠清晰顯示病灶部位的血流灌注情況[15]。MRI檢查的軟組織對比度高，可清晰顯示病灶部位的組織學(xué)特征，并且不存在輻射，造影時無須使用造影劑，安全性高。

患者經(jīng)超聲造影診斷準(zhǔn)確率為80.00%(20/25)，低于MRI的84.00%(21/25)，兩者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率為100.00%，高于單獨診斷準(zhǔn)確率；化療后對化療藥物敏感患者占76.00%(19/25)；相反，影像學(xué)檢查無顯著好轉(zhuǎn)及血β-HCG無改善則判斷為有耐藥性的患者占24.00%(6/25)，提示超聲造影聯(lián)合MRI可以為侵襲性葡萄胎患者提供更準(zhǔn)確的診斷，同時對病灶進(jìn)行直觀的評估，有助于后續(xù)治療方案的選擇。據(jù)統(tǒng)計，有30%左右的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者對化療出現(xiàn)耐藥性，本研究中納入的侵襲性葡萄胎患者經(jīng)超聲造影聯(lián)合MRI檢查發(fā)現(xiàn)24%的耐藥性患者，說明超聲造影聯(lián)合MRI對指導(dǎo)患者化療有十分重要的意義。

蔣詩陽等[16]研究指出，40歲以上侵襲性葡萄胎患者未從預(yù)防性化療中明顯獲益，預(yù)防性化療對其預(yù)后的改善效果需要進(jìn)一步研究。這充分說明了侵襲性葡萄胎患者選擇化療方案需要結(jié)合自身狀況以及病情發(fā)展，預(yù)防性化療取得的效果不佳，因此，治療前后進(jìn)行超聲造影、MRI等影像學(xué)檢查有助于直觀了解患者病灶情況，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，采用適當(dāng)?shù)幕煼桨?。李愛麗等[17]研究中，以病理學(xué)活檢結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)超聲造影與MRI在胰腺囊性病變的鑒別診斷均可獲得較高準(zhǔn)確度，臨床實用性強。所以，在臨床診斷、化療前后進(jìn)行超聲造影與MRI檢查是非常必要的，不僅可以反映出侵襲性葡萄胎患者子宮肌層、周圍組織侵蝕的程度，同時可降低早期化療所帶來的耐藥反應(yīng)。但本研究納入的病例數(shù)較少，而且回顧性研究的病例選擇存在偏倚，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)行前瞻性研究，驗證超聲造影聯(lián)合MRI對侵襲性葡萄胎化療效果的評估價值。

綜上所述，侵襲性葡萄胎患者的診斷中，超聲造影聯(lián)合MRI診斷的準(zhǔn)確度較高，化療治療后，超聲造影聯(lián)合MRI可以更加直觀對病灶進(jìn)行評估，有助于后續(xù)治療方案的選擇。