18F-FDG PET/CT顯像在皮膚淋巴瘤中的診斷價值＊

劉 昕 汪世存 張依凡倪 明 潘 博 展鳳麟石 琴

安徽省中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院PET/CT中心 (安徽 合肥 230001)

皮膚淋巴瘤(cutaneous lymphoma)是皮膚中惡性T或B淋巴細胞增生引起皮膚損害的一種疾病[1]?？煞譃槠鸩r只累及皮膚，其他部位均未出現(xiàn)異常的皮膚原發(fā)性淋巴瘤(Primary cutaneous lymphoma，PCL)和淋巴結或其他臟器的原發(fā)淋巴瘤，后病灶進展累及皮膚的繼發(fā)性皮膚淋巴瘤。原發(fā)性皮膚淋巴瘤是結外淋巴瘤最為常見的部位之一，以T細胞為主，占75%～80%[2]。18F-FDG PET/CT應用于淋巴瘤的診斷、分期及療效監(jiān)測已得到廣泛的共識，但對皮膚淋巴瘤的報道及文獻暫時不多，本研究旨在分析皮膚淋巴瘤的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月至2020年8月在我院經(jīng)手術或活檢病理證實，出現(xiàn)皮膚損害，治療前行18F-FDG PET/CT檢查的14例淋巴瘤患者資料。其中男性9例，女性5例，年齡15～73歲，中位年齡51.5歲。病理分別類型為：NK/T細胞淋巴瘤5例，外周T細胞淋巴瘤2例，皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤1例，漸變性大細胞淋巴瘤1例，彌漫大B細胞淋巴瘤3例，套細胞淋巴瘤1例,邊緣B細胞淋巴瘤1例。頭面部、軀干、四肢為皮損主要部位，皮損臨床表現(xiàn)：局部腫脹者10例，皮膚表面溫度升高者5例，皮損破潰者4例，皮損伴疼痛者4例，伴瘙癢4例。所有患者資料參見表1。

表1 18F-FDG PET/CT檢查的皮膚淋巴瘤患者資料

續(xù)表1

續(xù)表1

1.2 儀器及方法18F-FDG PET/CT掃描：采用德國Siemens Biography Sensation 16型PET/CT顯像儀。18F-FDG由Siemens Eclipse RD型回旋加速器及正電子放射性藥物合成模塊FDG 1或ALL IN ONE自動合成，放化純度＞95%。檢查前患者空腹6h以上，血糖水平達到正常范圍后，靜脈注射18F-FDG 3.7～7.4MBq/kg(0.1～0.2 mCi/kg)，安靜休息40min后排空小便，再飲水500mL充盈胃部后行全身顯像，體部掃描范圍從眼眶中部至股骨上段，根據(jù)不同情況雙上肢上舉或下垂放于身體兩側，根據(jù)患者身高一般掃描7～8個床位，2.0min/床位；部分患者行雙下肢掃描，掃描范圍包括整個雙下肢，一般根據(jù)下肢長度掃描6～7床位，1.5min/床位。CT掃描參數(shù)為120kV，100mA，層厚5mm，間隔5mm，螺距1.0。圖像重建采用有序子集最大期望迭代法，重建層厚5mm，PET圖像衰減矯正采用CT掃描數(shù)據(jù)。PET圖像與CT圖像自動生成在Wizard副臺工作站，用Mutislice軟件融合，進行幀對幀圖像對位融合顯示，獲得橫斷面、矢狀面、冠狀面的PET、CT圖像及融合圖像。

1.3 圖像分析由2名3年以上主治醫(yī)師分別對圖像分析，意見不一致時由科室討論決定。觀察CT所示皮膚病變的形態(tài)、分布、與鄰近組織的關系以及病灶的FDG代謝情況，同時觀察脾臟、骨骼、淋巴結及其他臟器的受累情況。利用感興趣體積(volumn of interest，VOI)測病變部位的最大標準化攝取值(standardized uptake value，SUVmax)。

1.4 統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料均以(±s)，所有統(tǒng)計學檢驗，均以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

14例患者皮膚病灶均為多發(fā)，主要分布于面部、軀干及四肢皮下，CT上皮損形態(tài)以絮狀、斑片狀、結節(jié)狀、團塊狀為主，其中絮狀者4例，斑片狀11例，結節(jié)狀10例，團塊狀7例。病灶邊界不清者6例，7 例伴有皮膚增厚，所有皮損或皮下結節(jié)均不伴鈣化。所有患者皮損部位均伴有放射性攝取不同程度增高，SUVmax5.47～26.76，平均值 12.72±7.26。(圖1～圖7)

圖1～圖4 男，55歲，NK/T細胞淋巴瘤。圖1～圖2 PET/CT全身最大密度投影圖提示全身皮膚多發(fā)斑片狀、結節(jié)狀放射性攝取增高灶，另見鼻咽后壁及上顎結節(jié)狀放射性攝取增高灶。圖3～圖4 橫斷位見全身皮下多發(fā)斑片狀、絮狀軟組織影，部分病灶邊界欠清，部分病灶臨近皮膚明顯增厚，病灶均伴FDG代謝增高，SUVmax12.38。圖5～圖7 男，73歲，邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤。圖5 PET/CT全身最大密度投影圖提示軀干部皮下多發(fā)結節(jié)狀、團塊狀放射性攝取增高灶。圖6～圖7 橫斷位見軀干部皮下多發(fā)結節(jié)狀、團塊狀軟組織影，病灶邊界尚清晰，SUVmax10.10。

除了皮膚病灶外，淋巴結受累的13例，累及順序依次為：腮腺區(qū)、頸部、鎖骨上、腋窩、縱隔及雙肺門、內乳、心膈腳、腹腔、腹膜后、盆腔、腹股溝區(qū)、四肢皮下淋巴結(SUVmax3.36～28.06)；脾臟受累的6例，脾臟腫大但放射性攝取未見異常增高的3例，脾腫大伴放射性攝取均勻或不均勻增高的3例(SUVmax5.9～12.4)；骨骼受累的7例，全身多發(fā)骨骼結節(jié)狀、團塊狀代謝增高的4例，全身骨骼彌漫性代謝增高的3例(SUVmax6.42～23.92)；副鼻竇、口鼻腔受累的5例(SUVmax8.89～21.67)；甲狀腺受累2例(SUVmax19.99～24.02)；肺部受累5例(SUVmax5.24～21.95)；乳腺受累2例(SUV max 3.94～21.48)；心包受累2例(SUVmax12.68～14.10)；肝臟受累2例(SUVmax4.64～11.84)；胰腺受累2例(SUVmax11.30～22.49)；胃腸道受累2例(SUVmax11.30～13.15)，腎臟受累2例(SUVmax6.17～11.51)；腎上腺受累2例(SUVmax5.28～8.39)，附件受累1例(SUVmax17.79)，睪丸受累1例(SUVmax16.02)，胸、腹膜受累6例(SUVmax4.19～25.34)。

3 討 論

皮膚淋巴瘤是以皮膚損害為主要表現(xiàn)的惡性淋巴瘤，對于皮膚淋巴瘤的治療，若病灶較局限，則以局部手術切除、放射治療、激素治療等為主，而對于病變分布較廣泛的皮膚淋巴瘤而言，化學藥物治療仍然是首選方法[3-4]。因此準確分期，對確定病變程度、制定治療方案、評估預后至關重要。常規(guī)影像手段對皮膚淋巴瘤的顯示存在一定缺陷，PET/CT實現(xiàn)了CT形態(tài)學及PET功能代謝的融合，將兩種成像技術優(yōu)勢互補，大大提高了診斷的準確度。18F-FDG PET/CT越來越廣泛地應用于腫瘤、炎癥、風濕免疫疾病及不明原因發(fā)熱等的臨床實踐[5-7]，在淋巴瘤的診斷、分期、療效評價等方面更是獲得了廣泛的共識。

Henninger等[8]的研究顯示，F(xiàn)DG PET對惡性淋巴瘤檢測的敏感性和特異性分別為94%、91%，而CT為90%和76%。在皮膚淋巴瘤方面，Liu Chang等[9]對39例出現(xiàn)皮膚損害的NK/T細胞淋巴瘤(鼻型)患者的18F-FDG PET/CT顯像結果及傳統(tǒng)分期方法進行了對比，得出18F-FDG PET/CT檢查結果最終的陽性率為96.0%，且18F-FDG PET/CT掃描在檢測皮膚和皮膚外惡性病變方面比傳統(tǒng)分期方法更成功。本組患者無論是皮膚病灶還是除皮膚以外受累淋巴結、臟器病灶檢出率均為100%，與文獻報道體現(xiàn)出了很好的一致性。

戴娜等[10]分析了17例皮膚淋巴瘤患者的PET/CT顯像資料，皮損在CT上表現(xiàn)為全身任何部位的皮膚或皮下絮狀、片狀或結節(jié)狀軟組織影，部分伴皮膚增厚，皮損邊界多不清晰，均無鈣化。除1例伴漿細胞分化的邊緣區(qū)淋巴瘤表現(xiàn)為部分皮膚結節(jié)FDG代謝增高外，其余患者皮膚病灶均有不同程度FDG代謝增高；華逢春等[11]報道了12例皮膚淋巴瘤患者，未經(jīng)治療組6例患者PET均有陽性病變，但2例患者皮損或皮下結節(jié)無FDG攝取。 本組患者皮膚病灶均為多發(fā)，主要為斑片狀、絮狀、結節(jié)狀、團塊狀，邊界欠清晰的病灶形態(tài)，以斑片狀及絮狀為主，且此類病灶易造成相鄰皮膚的增厚。所有皮膚病灶均表現(xiàn)為不同程度的FDG代謝增高，并未出現(xiàn)FDG代謝不高的皮損，考慮可能與皮膚病變的嚴重程度、皮損深度及范圍、淋巴瘤的病理類型相關。

文獻報道18F-FDG PET/CT對于霍奇金淋巴瘤和侵襲性非霍奇金淋巴瘤(如彌漫大B細胞淋巴瘤，高級別濾泡性淋巴瘤和套細胞淋巴瘤)的檢出率高達98%～100%，而低級別濾泡性淋巴瘤和邊緣區(qū)淋巴瘤檢出率為只有40%～67%[12]，Hana Feuerman等[13]研究指出PET/CT檢測大細胞、侵襲性、原發(fā)性皮膚B細胞淋巴瘤皮膚病變的敏感性高，如原發(fā)性皮膚彌漫性大B細胞淋巴瘤-腿型；但對于惰性、小細胞性，如原發(fā)性皮膚邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤和原發(fā)性皮膚濾泡中心淋巴瘤，其敏感性較低。本組14例患者中，此種檢出率差異體現(xiàn)得不夠明顯，唯一一例邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤的患者，皮損及其他淋巴結、臟器病變的SUV值均較高。反倒是一例皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤的多個腫大淋巴結病灶中，僅有部分病灶FDG代謝輕度增高?？紤]可能與樣本含量較少，多數(shù)患者均為高級別、侵襲性、大細胞性淋巴瘤，另外低級別及邊緣區(qū)淋巴瘤患者的PET/CT表現(xiàn)可能具有個體差異及少數(shù)特例相關。

因此，對于一些PET/CT敏感性較低的淋巴瘤類型，需要更加具有優(yōu)勢的顯像手段。Sauter等和Hakozaki等[14-15]報道了18F-FDG PET/MRI在皮膚疾病中的應用，18F-FDG PET/MRI顯示了這些皮膚疾病的組織學特征。由此可推斷，在皮膚淋巴瘤患者的檢查中，應用18F-FDG PET/MRI全身檢查對皮膚淋巴瘤應該具有更大的優(yōu)勢，其在皮膚淋巴瘤患者中的價值需要在未來的研究中進一步評估。

總的來說，18F-FDG PET/CT顯像有助于評估皮膚淋巴瘤患者的皮膚、淋巴結、臟器受累及放射性分布情況，具有重要的診斷價值和一定的鑒別診斷價值。本研究亦有不足之處，一是樣本量小，在淋巴瘤各種類型的分布不均衡，二是屬于回顧性研究，今后期待更大樣本的前瞻性研究。