結(jié)腸息肉內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后并發(fā)廣泛皮下氣腫1例

匡 婕 續(xù)晉銘 徐津磊唐 翠 盛翠萍

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院放射科(上海 200090)

隨著內(nèi)鏡檢查在消化道疾病診療中的廣泛普及，結(jié)腸息肉的發(fā)現(xiàn)率逐年增高。目前臨床上采用的內(nèi)鏡治療方式主要有內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等[1]。內(nèi)鏡治療雖然具有較高的安全性，但仍然存在術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上術(shù)后并發(fā)腸道穿孔、遲發(fā)性出血及感染較為常見，而并發(fā)廣泛皮下氣腫較為罕見。并發(fā)癥可能即刻發(fā)生，也可能在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生[2]，需要臨床醫(yī)生提高重視。因此術(shù)后應(yīng)用影像學(xué)檢查進(jìn)行復(fù)查，可以排除并發(fā)癥的出現(xiàn)，為臨床醫(yī)師診療提供幫助。

1 病例資料

患者，女性，79歲，高血壓、2型糖尿病病史20年，9年前行結(jié)腸癌手術(shù)，3年前行主動(dòng)脈夾層手術(shù)。查體：腹平坦，可見陳舊性手術(shù)疤痕。術(shù)后定期復(fù)查腸鏡：升結(jié)腸可見側(cè)向發(fā)育性黏膜隆起，扁平，大小約1.8cm×1.5cm，表面光滑。全程腸腔黏膜呈黑褐色蛇皮樣改變。腸鏡活檢病理:“升結(jié)腸”增生性息肉；結(jié)腸黑變病。患者行升結(jié)腸息肉ESD術(shù)，予以黏膜下注射高滲氯化鈉+靛胭脂+玻璃酸鈉+巴曲亭1u，F(xiàn)lush刀順利剝離息肉邊緣一圈后，予以圈套器套扎息肉摘除，予多個(gè)鈦夾封閉創(chuàng)面，創(chuàng)面無活動(dòng)性出血。手術(shù)過程中患者無特殊不適，生命體征平穩(wěn)，血壓正常。術(shù)后1h患者訴腹脹，急診查全身CT平掃示(圖1A～圖1D)：腹腔、縱隔內(nèi)游離氣體，兩側(cè)胸腔積氣，兩側(cè)顴部、胸腹部、頸部、背部及右大腿周圍肌肉間隙及皮下積氣影，右側(cè)明顯。急診生化示中性粒細(xì)胞數(shù)增高，血?dú)馐綪O29.9KPa，PH值7.34，TCO2、O2CT減低。臨床考慮升結(jié)腸息肉ESD術(shù)后并發(fā)電凝電切綜合征，合并氣腹、氣胸、縱隔氣腫、多處皮下氣腫。聯(lián)合會(huì)診予以保守治療并行腹腔穿刺抽氣減壓，次日全腹CT平掃示：腹腔引流中，較前日氣腫略有吸收。予以禁食、心電監(jiān)護(hù)，高流量吸氧，美羅培南抗感染，營養(yǎng)支持等治療，5d后無發(fā)熱、腹痛、便血等不適，病情較穩(wěn)定，予以出院。

圖1 ESD術(shù)后治療前后計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查結(jié)果。圖1A～圖1C為治療前。圖1A 術(shù)后兩側(cè)顴部及口咽間隙多發(fā)氣體。圖1B 術(shù)后兩側(cè)頸根部間隙及背部皮下多發(fā)氣體。圖1C 術(shù)后腹腔及右大腿肌間隙多發(fā)氣體。圖1D 次日復(fù)查氣體較前日減少。圖2 術(shù)后計(jì)算機(jī)斷層掃描MPR重建圖像。圖2A 右側(cè)腹內(nèi)斜肌(箭頭所示)較菲薄，周圍可見多發(fā)氣體。圖2B 食道裂孔(箭頭所示)周多發(fā)氣體。

2 討 論

空氣或其他氣體在外界壓力下滲透到皮膚或黏膜下組織間隙，從而引起皮下氣腫[3]。通常腫脹部位有捻發(fā)音[4]，范圍較局限，氣體可自行吸收，預(yù)后較好；若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)發(fā)生呼吸困難和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。影像學(xué)檢查可以幫助確診皮下氣腫及明確其范圍，以免耽誤病情。

分析本例患者出現(xiàn)廣泛皮下氣腫的原因，本研究考慮為多方面因素造成的。本例患者腸鏡診斷全程結(jié)腸黑變病，此病是一種以黏膜色素沉著為特征的非炎癥性腸道疾病，從而導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減弱，腸壁較菲薄，腸道內(nèi)壓力較大[5]。且本例為升結(jié)腸息肉，升結(jié)腸腸壁本身較薄，息肉摘除術(shù)中電凝造成腸壁透壁損傷從而導(dǎo)致腸道穿孔、氣腹?；颊呦道夏昱?，且伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，又曾行結(jié)腸癌及主動(dòng)脈夾層手術(shù)，其本身術(shù)后出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大[6]。隨著年齡增長腹壁肌肉退化、萎縮，且該患者腹壁可見手術(shù)瘢痕，為氣體進(jìn)入皮下組織提供了通道。游離氣體容易沿腹壁先天性薄弱區(qū)及疏松結(jié)締組織間隙擴(kuò)散，從而由腹腔向胸腔、縱隔、頸部、右大腿及顏面部皮下擴(kuò)散。從本例患者CT圖像(圖2A～圖2B)中可以發(fā)現(xiàn)，該患者腹股溝處腹內(nèi)斜肌及腹直肌雖連續(xù)，但此兩處肌肉較菲薄，氣體經(jīng)由此處沿腹股溝向下擴(kuò)散，從而可以解釋為何右大腿周圍肌群間隙出現(xiàn)大量氣體積聚。腹腔游離氣體可通過食管裂孔和Morgagni孔隨著呼吸運(yùn)動(dòng)向胸腔及縱隔擴(kuò)散[7]，縱隔內(nèi)結(jié)締組織向上經(jīng)胸廓上口與頸部結(jié)締組織及其間隙相互延伸，因此氣腫向上蔓延至頸部。Maunder等[8]曾在1984年對(duì)導(dǎo)致氣胸及縱隔氣腫的通道進(jìn)行了圖解說明，由于筋膜相互連續(xù)，氣體可以距離其發(fā)生位置很遠(yuǎn)，不同解剖間隙均可出現(xiàn)氣體積聚[9]。

既往診斷術(shù)后氣腹主要靠X線攝片，腹部平片提供的診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值具有一定局限性[10]。選擇全腹CT檢查優(yōu)于X線攝片，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)，首先CT檢查可以明確氣腹的范圍，判斷預(yù)后是否良好。其次明確術(shù)區(qū)是否存在出血，無論是術(shù)后即刻出血還是遲發(fā)性出血，CT檢查都可以為臨床提供定位和定量診斷。最后排除腹腔臟器有無病變以及是否存在其他并發(fā)癥，例如嚴(yán)重的腹腔感染。另外在讀片過程中，薄層多角度重建MPR圖像很有必要。

內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)廣泛氣腫臨床工作中較為少見，影像學(xué)醫(yī)師需要明確氣體積聚的來源，精確定位擴(kuò)散范圍，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，排除及監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的其他并發(fā)癥，CT作為首選影像學(xué)評(píng)估方法[11]，可以為臨床及時(shí)診療及預(yù)后評(píng)估提供幫助，避免發(fā)生危及患者生命的情況。