DRG實(shí)施的難點(diǎn)及解決對(duì)策

高 峰，劉 顏

（桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣西 桂林 541004）

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，對(duì)健康的需求也越來(lái)越高，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)。2019 年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6.64%，2020 年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的7.12%[1]。為解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的問(wèn)題，我國(guó)進(jìn)行了一系列的探索，出臺(tái)了相關(guān)的政策和措施。疾病診斷相關(guān)分組（DRG）是根據(jù)患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、病癥、疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)、合并疾病和并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸等因素把患者分入相應(yīng)的診斷相關(guān)組，是國(guó)際上公認(rèn)的較為先進(jìn)的支付方式之一[2]。我國(guó)已經(jīng)開(kāi)始將DRG 支付方式逐步應(yīng)用于醫(yī)院管理績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)等醫(yī)療管理的領(lǐng)域[3]。目前全球有30 余個(gè)國(guó)家引進(jìn)了DRG，如德國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等將DRG 廣泛應(yīng)用于收付費(fèi)、成本核算、醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)等方面[4]。采用DRG 極大地優(yōu)化了醫(yī)院的管理模式，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用，同時(shí)能對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行宏觀的預(yù)測(cè)和控制，為提升醫(yī)療質(zhì)量提出了一套科學(xué)的方法[5]。DRG 管理系統(tǒng)通過(guò)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，可以降低醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)消耗評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)可以提高醫(yī)療安全、服務(wù)能力、服務(wù)效率，有效降低低風(fēng)險(xiǎn)患者的死亡率[6]。2019 年6 月，國(guó)家啟動(dòng)了DRG 付費(fèi)試點(diǎn)工作，確定了北京、天津等30 個(gè)城市作為DRG 付費(fèi)的國(guó)家試點(diǎn)城市，為DRG付費(fèi)制度的實(shí)踐做準(zhǔn)備[7]。2019 年10 月，我國(guó)出臺(tái)了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG 分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，對(duì)CHSDRG 的適用范圍、分組策略、實(shí)施條件與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、相對(duì)權(quán)重計(jì)算方法以及監(jiān)管考核等方面進(jìn)行了規(guī)范，由此推動(dòng)我國(guó)的DRG 付費(fèi)向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化方向邁出了關(guān)鍵性的一步[8]。采用DRG 支付方式可以解決傳統(tǒng)支付方式帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用高、醫(yī)療效率低、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題。從地方試點(diǎn)到頂層設(shè)計(jì)，并且決定由醫(yī)保部門(mén)主導(dǎo)，我國(guó)探索DRG 模式已久，其優(yōu)勢(shì)得到廣泛認(rèn)可，但其廣泛推廣應(yīng)用仍存在諸多問(wèn)題[9]。盡管有些城市按DRG 付費(fèi)取得了成功，也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但我國(guó)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，尤其是各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療水平差異較大，因此要結(jié)合不同地區(qū)的實(shí)際情況推行DRG 付費(fèi)，不能一概而論。目前DRG 仍未在醫(yī)保支付中占據(jù)主導(dǎo)地位，由此可見(jiàn)在試點(diǎn)過(guò)程中存在許多問(wèn)題。本文將從我國(guó)的實(shí)際出發(fā)，結(jié)合DRG 的實(shí)施現(xiàn)狀，探討推行過(guò)程中可能存在的難點(diǎn)。

1 DRG 的實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 病案首頁(yè)質(zhì)量有待提高 DRG 對(duì)疾病進(jìn)行統(tǒng)一診斷分組的依據(jù)病案首頁(yè)中的診斷、手術(shù)及操作、疾病并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、患者的年齡因素、出生地、居住地的地域因素影響進(jìn)行充分的考慮和綜合分析，以此對(duì)定額的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理的設(shè)定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的降低以及醫(yī)療資源的合理配置和高效應(yīng)用[10]。李會(huì)玲等[11]通過(guò)DRG 模擬試運(yùn)行3 316 618份病案數(shù)據(jù)，共有66 513 份病案未能成功分入某一個(gè)DRG 組中，其中因病案數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題而導(dǎo)致無(wú)法入組的占總未入組病案數(shù)的99.74%，說(shuō)明影響病案入組的主要問(wèn)題是病案填寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題，這也是提高病案入組率的關(guān)鍵。另外，已入組的病案也可能存在該問(wèn)題，這會(huì)直接影響病案入組的準(zhǔn)確性，最終會(huì)導(dǎo)致按此結(jié)果進(jìn)行支付費(fèi)用時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重偏差。因此，病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量對(duì)DRG 付費(fèi)方式的實(shí)施效果尤為重要。然而各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量參差不齊，特別是診斷的填寫(xiě)質(zhì)量，不僅因?yàn)獒t(yī)院而不同，更因?yàn)獒t(yī)生而不同，嚴(yán)重影響DRG 分組的公平及準(zhǔn)確[12，13]。有研究[14]通過(guò)分析住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)首頁(yè)填寫(xiě)的錯(cuò)漏率為7.78%，錯(cuò)漏主要包括主要診斷或主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、主要診斷的并發(fā)癥或合并癥選擇錯(cuò)誤、次要診斷或操作漏填。病案首頁(yè)的填寫(xiě)不應(yīng)該停留在編碼員的工作中，從患者的入院及醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病案的源頭進(jìn)行規(guī)范化的流程管理是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的病案首頁(yè)管理的前提[15]。醫(yī)院方面需要高度重視病案的管理工作，提升編碼員的業(yè)務(wù)能力，并且要從源頭提高病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量，避免因?yàn)椴“甘醉?yè)填寫(xiě)質(zhì)量導(dǎo)致入組率降低的現(xiàn)象。

1.2 DRG 的版本眾多 目前，我國(guó)DRG 版本眾多，側(cè)重點(diǎn)也各不相同，而且多個(gè)省市已經(jīng)進(jìn)行了試點(diǎn)且使用時(shí)間比較長(zhǎng)，互相之間存在差異。四大主流版本的DRG 包括：BJ-DRG 由北京醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)牽頭，側(cè)重點(diǎn)在于費(fèi)用支付和醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)；CN-DRG由國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局和北京衛(wèi)健委信息中心牽頭，側(cè)重點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)和質(zhì)量監(jiān)管；CDRG 由國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心牽頭，以臨床診斷術(shù)語(yǔ)和中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類(lèi)與編碼（CCHI）為分組工具，重點(diǎn)在住院患者收付費(fèi)一體化[16]；CRDRG 由國(guó)家衛(wèi)健委基層司牽頭，側(cè)重點(diǎn)在于新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民支付及管理。2019 年在國(guó)家醫(yī)療保障局的主導(dǎo)下，CHS-DRG 版本的DRG 面世，它是在國(guó)內(nèi)四大主流版本的DRG 基礎(chǔ)上編制的，具有更加優(yōu)化和穩(wěn)定特點(diǎn)，而這一版本的面世也解決了版本混亂的問(wèn)題。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司原司長(zhǎng)熊先軍表示，CHS-DRG 將會(huì)是全國(guó)的醫(yī)保部門(mén)實(shí)行DRG 付費(fèi)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)試點(diǎn)城市必須嚴(yán)格執(zhí)行《分組方案》，確保全國(guó)的一致并按照統(tǒng)一的分組操作指南執(zhí)行，總之，按DRG 付費(fèi)不管現(xiàn)在使用的是何種版本，最終都會(huì)統(tǒng)一到CHS-DRG 版本上[17]。

1.3 DRG 對(duì)醫(yī)院的信息化管理提出更高要求 建設(shè)信息化管理平臺(tái)以及各個(gè)信息管理平臺(tái)之間的互聯(lián)互通，不僅是DRG 付費(fèi)制度實(shí)施的前提及保障，而且是醫(yī)院的科學(xué)化管理、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的有力支撐[18]。每個(gè)醫(yī)院的信息化水平不同，但隨著經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，信息化管理成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的重中之重，病案管理信息化成為信息化管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前大部分的醫(yī)院忽視了病案管理工作的重要性，導(dǎo)致病案管理的工作效率和質(zhì)量較低，且缺乏相應(yīng)的監(jiān)管措施，醫(yī)院在此方面的投入較少，但是合理利用信息技術(shù)提高醫(yī)院病案管理的效率對(duì)推動(dòng)醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展具有非常積極的影響[19]。醫(yī)院病案管理的信息化可以為DRG 支付方式的穩(wěn)步實(shí)施提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院應(yīng)該首先按照DRG 要求的內(nèi)容去改善自身的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），上傳電子化的病案首頁(yè)，使本院的HIS 系統(tǒng)中的診斷及手術(shù)編碼與醫(yī)保計(jì)算機(jī)結(jié)算實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)對(duì)接，確保病案首頁(yè)系統(tǒng)管理程序可以準(zhǔn)確無(wú)誤的按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，由此才能確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確[20]。DRG 支付的實(shí)施需要大數(shù)據(jù)的支撐，全院的數(shù)據(jù)要集中管理、互聯(lián)互通，這對(duì)醫(yī)院的信息化管理提出了更高的要求，這也是醫(yī)院必須完成的基礎(chǔ)建設(shè)工作，而且是保證醫(yī)保部門(mén)能夠?qū)崟r(shí)支付醫(yī)院費(fèi)用的基本條件。

2 建議

2.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) DRG 在醫(yī)院的實(shí)施涉及多個(gè)部門(mén)的參與和配合，包括病歷、臨床、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)等人員。但事實(shí)上，很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG 支付缺乏基本的認(rèn)識(shí)；與此同時(shí)，部分醫(yī)院的病案管理人員存在老齡化和專(zhuān)業(yè)能力水平低等問(wèn)題。首先，醫(yī)院需要對(duì)病案管理人員進(jìn)行DRG 支付的培訓(xùn)，以提高病案管理人員的專(zhuān)業(yè)水平，特別是提高編碼人員的專(zhuān)業(yè)能力。在此期間，成立專(zhuān)門(mén)的DRG 管理小組，由負(fù)責(zé)醫(yī)保和病案管理的院領(lǐng)導(dǎo)來(lái)帶隊(duì)。將相關(guān)人員納入團(tuán)隊(duì)，然后團(tuán)隊(duì)成員對(duì)DRG支付進(jìn)行學(xué)習(xí)，熟悉與DRG 和醫(yī)療改革相關(guān)的各種政策和規(guī)則。其次，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展DRG 付費(fèi)的宣講工作，如講座、培訓(xùn)、知識(shí)競(jìng)賽等，特別是要做好編碼人員與臨床醫(yī)生之間的溝通和交流?？梢远ㄆ诎才啪幋a人員到臨床科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并根據(jù)不同科室的特點(diǎn)和可能出現(xiàn)的問(wèn)題提出有針對(duì)性的建議。培訓(xùn)結(jié)束后，可根據(jù)培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，制定獎(jiǎng)懲措施，提高臨床科室醫(yī)務(wù)人員的積極性。臨床醫(yī)師病案填寫(xiě)的準(zhǔn)確與否，直接影響著DRG 的實(shí)施效果，臨床科室可以設(shè)立專(zhuān)門(mén)的DRG 管理人員，做好臨床科室與病案人員之間的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免出現(xiàn)不必要的損失。

2.2 優(yōu)化臨床路徑，加強(qiáng)精細(xì)化管理 曾俊群等[21]研究通過(guò)對(duì)比某批DRG 試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施前后各1 年的數(shù)據(jù)，實(shí)踐表明通過(guò)優(yōu)化臨床路徑可以降低住院費(fèi)用、縮短住院日，是控制醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量的有效手段。DRG 付費(fèi)方式的改革，激發(fā)醫(yī)院探索更加合理、有效且低成本的診療方式，以控制醫(yī)療成本。否則，醫(yī)院可能會(huì)因?yàn)椴缓侠淼脑\療而造成高額的醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)保由于團(tuán)體支付造成損失。雖然國(guó)家一直在大力推廣臨床路徑的管理工作，但是仍然存在著很多問(wèn)題，有些醫(yī)生也認(rèn)為這會(huì)限制他們的診療過(guò)程，然而事實(shí)上可以根據(jù)各地的實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，編制本土化的臨床路徑，可以?xún)?yōu)化和規(guī)范診療過(guò)程。有研究表明[22]，70%的病種診療可以做到標(biāo)準(zhǔn)化，多數(shù)的疾病能夠按照臨床路徑推行，并且可以有效的控制醫(yī)療成本。

醫(yī)院精細(xì)化管理和依據(jù)DRG 付費(fèi)是相輔相成的，醫(yī)院精細(xì)化管理是實(shí)施依據(jù)DRG 付費(fèi)的基礎(chǔ)，而依據(jù)DRG 付費(fèi)又是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的必然要求[17]?？傊?，DRG 支付改革對(duì)醫(yī)院的管理模式提出了更高的要求，醫(yī)院必須繼續(xù)朝著精細(xì)化管理的方向邁進(jìn)，只有這樣才能為DRG 支付改革的實(shí)施提供更好的條件。

2.3 增強(qiáng)成本意識(shí)，完善成本核算體系 韓國(guó)采用的是“自下而上”的成本核算方法，醫(yī)院本身不愿意透露真實(shí)的成本數(shù)據(jù)導(dǎo)致無(wú)法保證上報(bào)數(shù)據(jù)的可靠性，支付的準(zhǔn)確性比較低；而我國(guó)目前缺乏統(tǒng)一的按病種或按DRG 為核算對(duì)象的成本核算體系，各個(gè)地方還處于成本核算的探索階段，醫(yī)院對(duì)DRG 的實(shí)施更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量方面的提高而忽視了成本方面的控制[23]。澳大利亞實(shí)施DRG 的一個(gè)重點(diǎn)工作就是對(duì)統(tǒng)一后的成本數(shù)據(jù)不斷進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，構(gòu)建相應(yīng)的科學(xué)成本模型，在從成本模型向價(jià)格模型轉(zhuǎn)換的時(shí)候考慮單位成本隨著時(shí)間的變化所帶來(lái)的影響，最終形成的各種服務(wù)事件的政府定價(jià)，可以相對(duì)靈活地應(yīng)對(duì)物價(jià)上漲及醫(yī)院間的成本差異等因素導(dǎo)致的變化[24]。楊文涓[25]的研究表明，開(kāi)展以成本為基礎(chǔ)的DRG 收付費(fèi)可以控制好疾病的治療成本與人均費(fèi)用，降低患者的負(fù)擔(dān)，也可以提高醫(yī)院各部門(mén)的主動(dòng)管理意識(shí)，完善考核機(jī)制?？傊?，成本核算可以明顯提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的規(guī)范性和提供服務(wù)的效率，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理。

目前，各個(gè)地方的醫(yī)院主要根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行成本核算工作，成本核算工作做的不夠明確細(xì)致，成本數(shù)據(jù)的可比較性差。因此需要建立一套完整的成本核算體系，尤其是要保證成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，必要時(shí)可以采取一定的激勵(lì)措施，以此來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性去完成這個(gè)工作；同時(shí)醫(yī)院必須要把成本控制在醫(yī)保的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)才能確保收益，醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，如此才能提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2.4 完善醫(yī)院的績(jī)效考核制度 隨著DRG 支付改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，許許多多內(nèi)外部的壓力沖擊著醫(yī)院，同時(shí)這也與醫(yī)務(wù)人員的切身利益密切相關(guān)，迫使醫(yī)院必須不斷的去完善績(jī)效考核制度。目前醫(yī)院的績(jī)效考核大多數(shù)以醫(yī)生的工作量為標(biāo)準(zhǔn)，而DRG 支付體系是可以根據(jù)相關(guān)的指標(biāo)在績(jī)效考核中量化不同患者之間疾病復(fù)雜程度的DRG 組時(shí)間及費(fèi)用成本，增加醫(yī)院績(jī)效考核的科學(xué)性[26]。新醫(yī)改要求醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)科學(xué)的績(jī)效考核方式進(jìn)行收入的分配，并不斷去完善考核的激勵(lì)機(jī)制，與此同時(shí)指導(dǎo)臨床加強(qiáng)成本管理，強(qiáng)化成本的管理和控制意識(shí)，在實(shí)際貢獻(xiàn)的基礎(chǔ)上合理分配獎(jiǎng)金[27]。醫(yī)院通過(guò)完善績(jī)效考核制度，不僅能夠規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)、體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，而且可以更好的適應(yīng)國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核改革。

2.5 多部門(mén)通力協(xié)作，并做好監(jiān)督反饋 DRG 支付方式的改革是一個(gè)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工作，涉及到各個(gè)層面，需要多個(gè)部門(mén)共同協(xié)作，不能僅僅依靠醫(yī)院本身。例如地方的政府部門(mén)、衛(wèi)健委、醫(yī)保局、物價(jià)局等，只有經(jīng)過(guò)多方的通力合作且有很好的政策支持和后勤保障，才能持續(xù)、深入的推進(jìn)DRG 支付改革的實(shí)施。韓國(guó)采用的是逐步擴(kuò)大DRG 類(lèi)別和醫(yī)院參與的溫和改革方式，醫(yī)院從自愿參與逐步過(guò)渡到分類(lèi)強(qiáng)制實(shí)施，由此可以減少因支付方式改革帶來(lái)的不利影響，而我國(guó)正處于推行DRG 支付方式改革的試點(diǎn)階段，試點(diǎn)城市覆蓋的地區(qū)處于不同的行政級(jí)別和經(jīng)濟(jì)水平，建議我國(guó)在DRG 支付制度的推行階段分階段在不同地區(qū)實(shí)施，對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)院進(jìn)行分類(lèi)推進(jìn)[23]。

雖然DRG 支付制度存在著眾多的優(yōu)點(diǎn)，但也不可避免的存在不足，醫(yī)院可能存在分解住院或者為了節(jié)約成本讓患者提前出院、推諉重癥患者、數(shù)據(jù)造假等現(xiàn)象。因此，相關(guān)的部門(mén)要做好監(jiān)督管理工作，不僅是要利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，而且要定期評(píng)估醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，這樣才能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并迅速做出調(diào)整。雖然近年來(lái)我國(guó)DRG 發(fā)展十分迅速，但是在數(shù)據(jù)管理、信息系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員、編碼人員的能力方面和澳大利亞及美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家還存在一定的差距，更加需要各個(gè)部門(mén)做好組織保障工作，如此才能順利快速的推行DRG 支付制度。

3 總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革作為新醫(yī)改工作的核心點(diǎn)，早在2009 年就已經(jīng)被確立為國(guó)家戰(zhàn)略。但DRG支付方式經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，仍然沒(méi)能在醫(yī)療保險(xiǎn)支付中占據(jù)主導(dǎo)地位。說(shuō)明在醫(yī)療改革這條道路上還是要繼續(xù)發(fā)展，還有許多的問(wèn)題需要解決?？偠灾?，DRG 支付改革對(duì)醫(yī)院的發(fā)展既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)抓住機(jī)會(huì)迎難而上，為人民的健康提供更好的服務(wù)，提升醫(yī)院在行業(yè)中的競(jìng)爭(zhēng)力。