皮肌炎/多發(fā)性肌炎合并間質(zhì)性肺病輔助檢查的研究進展

阿依努爾·麥麥薩吾提，帕麗達·阿布利孜

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，新疆 烏魯木齊 830054）

特發(fā)性炎癥性肌?。╥diopathic inflammatory myopathies，IIM）是一組原因不明的以皮膚和橫紋肌炎癥反應(yīng)為特征的結(jié)締組織病，主要臨床表現(xiàn)為皮膚改變、肌痛、肌無力。IIM的診斷標準首先是由Bohan和Peter（DeWane，Waldman，& Lu，2020）提出的并在不斷完善中［1-3］，其中皮肌炎（dermatomyositis，DM）和多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）是臨床上較常見的疾病。DM/PM常累及全身多個系統(tǒng)，包括皮膚、心臟、胃腸道、肺等，其患病率及死亡率較高、預(yù)后較差［4-7］。肺是DM/PM最常受累的器官之一，而間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease，ILD）是常見的肺部表現(xiàn)，其患病率從20%到78%不等［4］，在不同文獻報道中數(shù)值有差異。

ILD是肺間質(zhì)及肺泡腔彌漫性炎癥浸潤及不同程度纖維化為特征的一組疾病，會導(dǎo)致肺泡-毛細血管單位功能喪失，可伴有限制性通氣功能障礙、肺容量下降及肺彌散功能降低。ILD是多種不同疾病的總稱，在臨床病程、治療和預(yù)后方面有較大的差異。早期診斷DM/PM-ILD對其治療及預(yù)后有重要價值，故本文對該病患者的輔助檢查手段進行綜述。

1 影像學檢查

DM/PM-ILD的胸部X線片，在早期不明顯，主要為磨玻璃影，隨病情進展后期表現(xiàn)為網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀影。有研究表明，X線誤診、漏診率較高，且隨著高分辨率CT（HRCT）的出現(xiàn)，有逐漸被取代的趨勢。HRCT使用的是薄層（1mm～2mm）掃描和骨重建，可以提示肺部的細微結(jié)構(gòu)。在疾病早期，可出現(xiàn)小葉間隔增厚和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，在后期主要表現(xiàn)為磨玻璃、實變、網(wǎng)格、蜂窩影，肺部病變主要累及下肺。它不僅可以用于疾病診斷，也可用于判斷疾病進展及預(yù)后［8］。DM/PM-ILD在HRCT上具有較特征性的表現(xiàn)，目前為臨床用于診斷肺部疾病的重要檢查。但頻繁檢查會對患者造成輻射損害，且不能進行床旁檢查，對重癥患者不便利。

2 肺功能

肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病中必要的一項檢查手段，主要用于檢測呼吸道的通暢程度、肺容量的大小、評估肺部病變的嚴重程度等。即使部分患者肺CT提示正常，仍有可能出現(xiàn)肺功能各項指標的下降，對于本病的診斷有一定價值，且肺功能為無創(chuàng)性檢查，診斷具有一定優(yōu)越性。但因高度依賴于患者的配合，若患者疾病已累及呼吸肌，則無法配合完成。

3 血清學指標

3.1 自身抗體 自身抗體在DM/PM-ILD的發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用，在50%以上的IIM患者中發(fā)現(xiàn)了自身抗體。這些抗體可分為兩個亞組［9］：肌炎特異性抗體（MSA）和肌炎相關(guān)抗體（MAA）。MSA通常是肌炎的特異性抗體，而且是相互排斥的。

3.1.1 抗氨酰tRNA（ARS）抗體 抗ARS抗體是一種肌炎特異性抗體，除少數(shù)患者外一般只表達一種，但臨床表現(xiàn)多類似，稱為抗合成酶綜合征（antisynthetase syndrome，AS）。主要臨床表現(xiàn)為肌炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、ILD、發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象、機械手等［10，11］。ARS抗體的自身抗原是一種細胞質(zhì)合成酶，負責將特定氨基酸連接到tRNA上以制造氨基酰tRNA，用于多肽鏈的組裝［9］，目前確定的有8種ARS抗體。

抗Jo-1抗體在1980年首次被發(fā)現(xiàn)并命名，它是第一個MSA和抗ARS抗體，是抗ARS抗體中最常見的一種，占60%-65%不等［12］?？笿o-1抗體陽性的肌炎患者多關(guān)節(jié)痛及機械手癥狀較常發(fā)生，ILD的發(fā)生率也較高［9］。

抗PL-7抗體在非抗Jo-1抗體中最常見，陽性患者某些癥狀與抗PL-12抗體陽性患者非常相似。研究表明，抗PL-7抗體是病情惡化的獨立危險因素，與抗Jo-1抗體陽性患者相比，更容易發(fā)生ILD，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，病情也更重，預(yù)后較差［5，13］。

3.1.2 其他自身抗體 抗信號識別顆粒（SRP）抗體首次在PM患者血清中發(fā)現(xiàn)，被認為是免疫介導(dǎo)壞死性肌?。╥mmune mediated necrotizing myopathy，IMNM）的標記性抗體［14］。該抗體陽性患者以中重度肌無力為主要表現(xiàn)，ILD較少見，MRI及肌肉活檢中常表現(xiàn)為彌漫性肌萎縮、脂肪替換［15，16］，對治療的反應(yīng)較差，死亡率高［17］。學者們對抗SRP抗體是否參與肌炎患者腫瘤的發(fā)生意見不統(tǒng)一，但仍需對該抗體陽性患者篩查腫瘤［18］。

抗Mi-2抗體是于1976年Reichlin報道的第一批肌炎自身抗體，由Mi-2a、Mi-2b兩種蛋白組成［19］。陽性患者往往有典型皮肌炎皮疹及肌肉無力癥狀，而ILD及腫瘤較少發(fā)生，且對藥物治療反應(yīng)較好，并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，預(yù)后良好［20］。

抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5（MDA5）抗體，既往被稱為抗CAD-140抗體，最初在無肌病性皮肌炎患者中發(fā)現(xiàn)。有研究提示MDA5+皮肌炎患者較MDA5-患者ILD發(fā)生率及死亡率高［21-23］。一項DM/PM-ILD隊列研究中顯示，在抗MDA5+組、抗ARS抗體+組及MSA-組治療患者中，第一組90天存活率較后兩組低［11］，常死于呼吸衰竭，治療難度大?？筂DA5抗體不僅有診斷價值，也可提示疾病活動、治療反應(yīng)及預(yù)后判斷［11，24］。

3.2 涎液化糖鏈抗原-6（Krebs von den Lungen-6，KL-6） KL-6由Kohno等人首次發(fā)現(xiàn)并命名，是一種高分子量糖蛋白，類屬于黏液素黏蛋白（MUCl）家族，主要由II型肺泡上皮細胞表達，I型肺泡上皮細胞不表達。KL-6有對成纖維細胞趨化和抗成纖維細胞凋亡的作用，可作為反映肺泡上皮細胞損傷與再生的生物學指標［25］。有研究表明KL-6可以作為診斷該?。?6］并提示疾病復(fù)發(fā)、治療效果及預(yù)后的指標［27，28］。

3.3 其他血清學指標 血清鐵蛋白可在多種疾病中升高，如炎癥性疾病、自身免疫病、腫瘤等，在DM/PMILD中其水平越高，疾病越嚴重、預(yù)后越差［22，29，30］。IL-15主要調(diào)節(jié)自然殺傷細胞的激活和增殖，其表達上調(diào)通常表示疾病預(yù)后較差，其在抗MDA5抗體+肌炎患者中更為顯著［31］。

4 肺活檢

肺活檢包括經(jīng)支氣管鏡肺活檢、經(jīng)支氣管鏡冷凍活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢及外科肺活檢［32，33］。支氣管鏡肺活檢需進行支氣管鏡檢查，一般選擇肺下葉外側(cè)段取活檢，或選擇病變累及最明顯的肺葉，通常?。?-3）塊組織，置于10%福爾馬林液固定送檢。CT引導(dǎo)下穿刺在CT室進行，需局部麻醉。外科肺活檢可在胸腔鏡下或小開胸肺活檢，需全身麻醉并根據(jù)患者病情及意愿選擇。雖為金標準，但因其為有創(chuàng)檢查，患者接受度不高。

5 支氣管肺泡灌洗

支氣管肺泡灌洗是一種侵入性檢查，它是將支氣管鏡插入一段支氣管，用一定量的0.9%生理鹽水沖洗，再將回收材料中的細胞懸浮、放置機器中離心、染色并評估細胞分化。支氣管肺泡灌洗不同患者細胞學類型不同，健康人肺泡灌洗液中有大量肺泡巨噬細胞，一些淋巴細胞和極少數(shù)中性粒細胞或嗜酸性粒細胞；在非特異性ILD中常表現(xiàn)為淋巴細胞計數(shù)及比例增高，可有少量中性粒細胞增高；在尋常型ILD中則為中性粒細胞計數(shù)及比例增高，部分可伴有嗜酸性粒細胞增高［34，35］。故支氣管肺泡灌洗在DM/PM-ILD中也有一定診斷價值，但也有人指出其細胞學分類對ILD無診斷價值［34］。該檢查需在支氣管鏡下完成，檢查過程比較痛苦，可能發(fā)生呼吸道感染、藥物反應(yīng)等不良反應(yīng)。

6 小結(jié)

總之，DM/PM為一種自身免疫性疾病，可累及多個系統(tǒng)；若累及肺，預(yù)后較差。因此，對DM/PM-ILD的早期診斷尤為重要。隨著醫(yī)學發(fā)展，可用于診斷該病的手段越來越多，除了原有的肺活檢、肺功能及影像學檢查外，各種血清學指標也逐漸在臨床上應(yīng)用。但每項輔助檢查都有各自的局限性，需臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情多方面綜合考慮、互補提高診斷準確率。