青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸女性患者治療后生育狀況及評估方法研究進(jìn)展

李雄飛，陳秀麗，邵 杰，張 毅，周瀟逸，魏顯招，白玉樹

海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院脊柱外科，上海 200433

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指在青少年階段發(fā)病，脊柱在冠狀面、矢狀面、水平面發(fā)生異常彎曲并伴椎體旋轉(zhuǎn)的一種三維脊柱畸形，是脊柱側(cè)凸最常見的形式［1-2］。目前有關(guān)AIS治療后的研究多側(cè)重于生活質(zhì)量的評估，術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQoL）是目前AIS手術(shù)治療結(jié)局評價的重要指標(biāo)。但是，絕大多數(shù)AIS患者是女性［3］，AIS疾病本身及相應(yīng)的治療手段是否影響女性患者的妊娠、分娩已成為AIS患者與臨床醫(yī)師關(guān)注的重要問題之一。本文總結(jié)了國外女性AIS患者治療后生育狀況及其評估方法的研究進(jìn)展，為我國開展相關(guān)研究提供思路與方法。

1 女性AIS患者生育狀況的評價指標(biāo)及工具

通過分析相關(guān)研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，用于評估女性AIS患者治療后生育狀況的指標(biāo)主要有以下幾個：腰痛、脊髓麻醉率、分娩方式/剖宮產(chǎn)率、性功能、產(chǎn)后抑郁等。

1.1 腰痛 Falick-Michaeli等［4］通過回顧性隊列研究探討了AIS患者腰痛的發(fā)生情況。首先，通過“是”或“否”回答（yes-or-no response）調(diào)查研究對象的腰痛發(fā)生率。其次，使用脊柱側(cè)凸研究學(xué)會24項問卷（Scoliosis Research Society 24，SRS-24）研究腰痛的嚴(yán)重程度。SRS-24量表中與疼痛相關(guān)的問題共有7個，用于評估疼痛對AIS患者日?；顒踊蚬δ艿挠绊?，患者根據(jù)自身體驗，選擇描述腰痛嚴(yán)重程度的合適選項，得出疼痛狀況得分。Siegler和Zorab［5］采用直接詢問“妊娠期間疼痛是否加?。俊钡姆椒ㄔu估女性AIS患者術(shù)后與生育相關(guān)的腰痛。Lange等［6］研究女性AIS患者腰痛時所采用的工具是脊柱側(cè)凸研究學(xué)會22項問卷（Scoliosis Research Society 22，SRS-22）。

1.2 脊髓麻醉率 Chan等［7］在報道中提及某些麻醉醫(yī)師可能不愿意向有嚴(yán)重脊柱側(cè)凸的妊娠患者施行脊髓麻醉，因為脊柱曲率可能會導(dǎo)致硬膜外置入的解剖學(xué)標(biāo)志難以定位，而接受過脊柱手術(shù)的患者則為脊髓麻醉操作帶來了更大的挑戰(zhàn)。Lavelle等［8］也提出脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)導(dǎo)致麻醉醫(yī)師不愿意為患有脊柱側(cè)凸的產(chǎn)婦提供脊髓麻醉。因此女性AIS患者治療后分娩過程中的脊髓麻醉情況值得關(guān)注。

有關(guān)脊髓麻醉率的評估方法，F(xiàn)alick-Michaeli等［4］通過獲取患者醫(yī)療記錄中的麻醉信息，探討妊娠AIS患者與非妊娠AIS患者脊髓麻醉率的差異。而Chan等［7］更細(xì)致地分析了妊娠AIS患者的麻醉情況，統(tǒng)計了AIS患者分娩時是否有進(jìn)行脊髓麻醉的意圖和是否成功施行，以及未施行脊髓麻醉的原因（主要原因有患者選擇、麻醉醫(yī)師拒絕、產(chǎn)程過快、突發(fā)剖宮產(chǎn)手術(shù)、不明原因）。

1.3 分娩方式/剖宮產(chǎn)率 Swany等［9］通過回顧性隊列研究對AIS患者的剖宮產(chǎn)情況進(jìn)行了調(diào)查，比較了非手術(shù)組與手術(shù)組在剖宮產(chǎn)率方面的差異，并統(tǒng)計了手術(shù)組術(shù)中融合至L2及以上節(jié)段患者、融合至L3及以下節(jié)段患者和總體的剖宮產(chǎn)數(shù)據(jù)。該研究還通過對AIS患者的剖宮產(chǎn)率與美國及美國加利福尼亞州的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，分析了AIS治療對患者生育的影響。

Chan等［7］在研究AIS患者術(shù)后分娩細(xì)節(jié)時，提出了一個較為全面的描述體系，即AIS術(shù)后患者的分娩方式包括陰道分娩與剖宮產(chǎn)，前者分為自然分娩、產(chǎn)鉗相關(guān)陰道分娩、真空抽吸相關(guān)陰道分娩，后者分為計劃剖宮產(chǎn)與緊急剖宮產(chǎn)?；颊吒鶕?jù)自身情況選擇相應(yīng)的分娩方式。與單純統(tǒng)計剖宮產(chǎn)率相比，該研究對AIS患者分娩狀況的描述更加全面。

1.4 性功能 在評估AIS患者性功能方面，不同研究的評估指標(biāo)及方法不盡相同。Danielsson和Nachemson［10］聚焦的是腰痛導(dǎo)致的性生活局限，其研究中所涉及的問卷包括以下問題：（1）腰痛是否限制了你的性生活？（2）腰痛在哪種程度上限制了你的性生活？選項分為顯著限制、少量限制、未限制。（3）限制的原因是什么？選項分為腰痛限制了我、身體上無法參與性活動、對于外觀的自我介意、感到不被接受、害怕疼痛、年齡過大、其他原因。該研究根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果比較了手術(shù)治療組與健康對照組之間在性生活方面的差異。而Falick-Michaeli等［4］則主要評估了AIS患者術(shù)后性功能障礙的患病率，他們利用女性性焦慮量表修訂版（female sexual distress scale-revised，F(xiàn)SDS-R）進(jìn)行評估，量表得分為11分及以上則提示患者有性功能障礙。

1.5 產(chǎn)后抑郁 對于產(chǎn)后抑郁的評估，Lange等［6］采用的是歐洲五維健康量表（EuroQol EQ-5D）。該量表包括有關(guān)日常生活質(zhì)量的5個項目：靈活性、自我護(hù)理、日?；顒?、疼痛不適及焦慮與抑郁。而Falick-Michaeli等［4］采用的則是貝克抑郁自評量表（Beck depression inventory），其得分超過9分即認(rèn)為受試者患有抑郁癥。

2 女性AIS患者治療后的生育狀況

2.1 腰痛 Falick-Michaeli等［4］的回顧性隊列研究納入了18～40歲、接受過AIS手術(shù)且有過妊娠史的女性患者和有過妊娠史的健康女性，比較兩組在妊娠期腰痛（需要住院治療）發(fā)生率、產(chǎn)后腰痛發(fā)生率方面的差異，結(jié)果顯示AIS妊娠組的妊娠期腰痛（需要住院治療）和產(chǎn)后腰痛發(fā)生率均高于健康妊娠組（35% vs 0、76% vs 0，P均＜0.05）。因此他們認(rèn)為AIS患者中需要護(hù)理干預(yù)的妊娠期腰痛比例明顯高于普通人群，且癥狀不會隨時間推移而好轉(zhuǎn)，同時提出妊娠AIS患者術(shù)后腰痛的可能原因：腰部僵硬本身是脊柱融合手術(shù)前已預(yù)見的后果、妊娠期脊柱的平衡（尤其是矢狀面）缺乏生理性補償、融合節(jié)段鄰近脊椎的自然變性因妊娠而加速、尾椎融合節(jié)段增多所引起的應(yīng)力轉(zhuǎn)移加劇了骶髂關(guān)節(jié)疼痛。Grabala等［11］則發(fā)現(xiàn)，AIS妊娠組與健康妊娠組的妊娠期腰痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是融合節(jié)段卻對妊娠期腰痛有影響，與融合至L1或L2、T11或T12相比，融合至L3或L4的AIS患者所經(jīng)歷的妊娠期腰痛更頻繁。

2.2 脊髓麻醉率 Chan等［7］的研究回顧性統(tǒng)計了其所在機(jī)構(gòu)2002年1月至2016年9月分娩的AIS患者的醫(yī)療記錄，71名進(jìn)行脊髓麻醉的產(chǎn)婦中成功實施麻醉者有70人（99%），分娩前被麻醉醫(yī)師拒絕提供脊髓麻醉的產(chǎn)婦僅有3人。該研究認(rèn)為由于被麻醉醫(yī)師拒絕提供脊髓麻醉的病例數(shù)量過少，關(guān)于脊柱側(cè)凸本身與手術(shù)治療是否影響脊髓麻醉的實施難以形成明確結(jié)論。Falick-Michaeli等［4］的研究結(jié)果則顯示，行矯形手術(shù)的妊娠AIS患者脊髓麻醉成功率為29%（5/17），健康孕婦的脊髓麻醉成功率為100%（6/6），故認(rèn)為AIS產(chǎn)婦被拒絕實施脊髓麻醉的比例的確更高。

2.3 分娩方式/剖宮產(chǎn)率 Swany等［9］的研究結(jié)果顯示，33.3%的AIS患者（包括采用各種脊柱側(cè)凸治療方法的患者）接受過至少1次剖宮產(chǎn)手術(shù)，這一比例高于美國加權(quán)剖宮產(chǎn)率（20.5%，P＝0.014）；接受手術(shù)治療的AIS患者（包括所有融合節(jié)段）中有至少1次剖宮產(chǎn)手術(shù)的比例（37.5%）與美國加利福尼亞州加權(quán)剖宮產(chǎn)率（20.5%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.020）。該研究認(rèn)為，兒童期經(jīng)歷脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的女性AIS患者，其成年后剖宮產(chǎn)的風(fēng)險更高。該研究還分析了融合節(jié)段與剖宮產(chǎn)率的關(guān)系，結(jié)果顯示融合至L3或以下節(jié)段的患者剖宮產(chǎn)率為46%，融合至L2或以上節(jié)段的患者剖宮產(chǎn)率為32%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.403），提示AIS妊娠患者的剖宮產(chǎn)率與矯形手術(shù)融合節(jié)段無關(guān)。Grabala等［11］研究發(fā)現(xiàn)AIS妊娠組患者的剖宮產(chǎn)率高于健康妊娠組，并且隨著融合節(jié)段降低剖宮產(chǎn)率不斷增高。

2.4 性功能 Danielsson和Nachemson［10］通過比較手術(shù)治療組、支具治療組和健康對照組AIS患者在腰痛導(dǎo)致的性功能限制方面的差異發(fā)現(xiàn)，部分AIS患者的性生活受到輕微的負(fù)面影響，究其原因，這些性功能方面的限制很大程度是因為身體活動困難或?qū)ν獗淼淖晕医橐?，而疼痛則為次要原因。而Falick-Michaeli等［4］通過分析FSDS-R的評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AIS妊娠組的平均FSDS-R得分為4.02分，AIS非妊娠組為5.67分，健康對照組為4.6分，3組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)為接受矯形手術(shù)的女性AIS患者的性功能似乎受損，但是妊娠與否對AIS患者的性功能沒有影響。

2.5 產(chǎn)后抑郁 Falick-Michaeli等［4］通過貝克抑郁自評量表分析了女性AIS患者的產(chǎn)后抑郁情況，結(jié)果顯示有妊娠史的AIS患者貝克抑郁自評量表平均得分為6分，有妊娠史的健康女性平均得分為2分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且兩組患者的貝克抑郁自評量表得分均在正常范圍內(nèi)（貝克抑郁自評量表的診斷閾值為9分）。在產(chǎn)后抑郁方面，未見AIS患者有特殊表現(xiàn)。

3 小結(jié)和展望

AIS不僅給患者造成生理、心理上的痛苦，同時其女性發(fā)病率高、發(fā)病年齡早于妊娠年齡的特點也讓女性AIS患者的生育狀況成為一個備受關(guān)注的問題。目前女性AIS患者治療后生育狀況的評估指標(biāo)主要有腰痛（妊娠期腰痛、產(chǎn)后腰痛）、脊髓麻醉率、分娩方式/剖宮產(chǎn)率、性功能及產(chǎn)后抑郁等。妊娠期持續(xù)的腰痛可能導(dǎo)致產(chǎn)婦軀體功能及睡眠功能障礙，影響其生活質(zhì)量，嚴(yán)重時可能會增加不良分娩結(jié)局的可能性。而AIS疾病本身引起的脊柱結(jié)構(gòu)畸形及脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)帶來的脊柱結(jié)構(gòu)改變都可能導(dǎo)致實施脊髓麻醉所需的骨性標(biāo)志定位困難，從而影響脊髓麻醉實施。此外，這種脊柱結(jié)構(gòu)畸形對患者的脊柱活動能力、自身形象及心理健康都有影響，導(dǎo)致AIS患者在分娩、性功能及產(chǎn)后抑郁方面可能與正常妊娠者有所不同。因此，關(guān)注這些指標(biāo)對于研究AIS患者的生育狀況十分必要。

盡管腰痛、脊髓麻醉率、分娩方式/剖宮產(chǎn)率、性功能及產(chǎn)后抑郁等指標(biāo)已初步達(dá)到了探究女性AIS患者生育狀況的目標(biāo)，但未來仍應(yīng)考慮引入更多新的指標(biāo)，以形成更全面的評估體系，如脊柱側(cè)凸女性不孕率、生育子女個數(shù)等。事實上，已有小部分患者曾提出脊柱側(cè)凸是否可能導(dǎo)致妊娠困難的疑問。不孕的原因多樣，科學(xué)分析該群體女性不孕與脊柱側(cè)凸疾病之間的關(guān)系，也是未來研究應(yīng)思考和解決的問題。

在女性AIS患者生育狀況評估工具方面，目前的評估工具多借助其他領(lǐng)域?qū)I(yè)量表，如貝克抑郁自評量表。這種措施有利有弊，經(jīng)過相應(yīng)領(lǐng)域的長期實踐應(yīng)用及不同學(xué)者的改進(jìn)創(chuàng)新，這些已有量表本身的科學(xué)性、有效性能夠得到保障，測量結(jié)果具有科學(xué)性與說服力，但這些量表在AIS患者中是否適用，有無必要針對AIS患者的特點進(jìn)行修改，值得商榷。未來的研究應(yīng)該擴(kuò)大這些量表在AIS患者中的適用性，還需考慮將不同量表進(jìn)行整合，形成類似SRS-22、包含不同維度的專用量表。例如，設(shè)計包含分娩方式、麻醉處方等多個維度，每個維度設(shè)有不同問題，專用于評估女性AIS患者生育狀況的調(diào)查問卷，如有必要，還可進(jìn)行跨文化調(diào)試。多學(xué)科協(xié)作對于改進(jìn)AIS患者生育狀況的評估工具十分必要，未來的研究也應(yīng)加強與麻醉學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科的合作。