陸齊天 周一辰 楊冰祎 曾薇薇 陳欣敏 熊云棋 殷岫綺

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是常見(jiàn)的婦科生殖內(nèi)分泌代謝疾病，在育齡期女性中，其患病率高達(dá)9%～18%[1-3]，嚴(yán)重影響患者的受孕能力。排卵障礙作為PCOS導(dǎo)致不孕的主要原因之一[4-6]，已可通過(guò)促排卵甚至體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的方法治療。行促排卵藥物治療后，患者排卵率雖然可達(dá)60%～85%[7-8]，但臨床妊娠率不到50%[9-10]。同時(shí)有研究顯示，在優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)無(wú)差異的情況下，胚胎移植后，PCOS組妊娠率呈降低趨勢(shì)[11]。由此表明，除了排卵障礙以及胚胎質(zhì)量的影響，子宮內(nèi)膜容受性下降是導(dǎo)致PCOS患者不孕的另一重要原因，同時(shí)也是治療難點(diǎn)所在。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，即允許胚胎黏附直至植入完成的能力；而子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受具有時(shí)效性，一般為排卵后的6～10 d[12-13]。PCOS患者存在高雄激素血癥、胰島素抵抗等復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常，這些因素通過(guò)不同途徑影響子宮內(nèi)膜容受性[14]。在治療方面，西醫(yī)主要采用補(bǔ)充雌、孕激素，應(yīng)用抗凝劑，使用免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素進(jìn)行免疫抑制等方法[12，15]；在輔助生殖領(lǐng)域，從促排卵方案的改良方面著手[16-18]，但以上方案均處于探索階段。

我國(guó)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有與PCOS完全對(duì)應(yīng)的病名，對(duì)于其所導(dǎo)致的不孕及子宮內(nèi)膜容受性下降，可從“不孕癥”的治療中尋找思路。中醫(yī)學(xué)講求辨證論治、審證求因，在治療方面具有一定的特色。殷岫綺教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)教授、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院名中醫(yī)，長(zhǎng)三角婦科流派聯(lián)盟-海派龐氏婦科負(fù)責(zé)人、戴德英上海市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室負(fù)責(zé)人，師從已故上海名中醫(yī)龐泮池教授及現(xiàn)任上海名中醫(yī)戴德英教授，參師于國(guó)醫(yī)大師朱南孫教授、夏桂成教授，學(xué)術(shù)上博采眾長(zhǎng)、衷中參西、傳承創(chuàng)新，從事中醫(yī)婦科臨床診治30余年，對(duì)于PCOS所致子宮內(nèi)膜容受性下降的治療具有獨(dú)特的見(jiàn)解及豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

殷教授認(rèn)為，PCOS所致子宮內(nèi)膜容受性下降因出有二：一為膜失所養(yǎng)，子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)以腎精為基礎(chǔ)，若腎中精氣虧耗，則內(nèi)膜滋養(yǎng)無(wú)源，無(wú)法為胚胎著床提供肥沃的土壤；二為運(yùn)化失司，子宮內(nèi)膜具有周期性的變化，若陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào)，則內(nèi)膜轉(zhuǎn)化遲滯，功能受阻，無(wú)法攝取胚胎。

1.1 物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏，膜失所養(yǎng) 月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)是PCOS患者的主要臨床表現(xiàn)之一，《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“月事不來(lái)者，胞脈閉也?！卑}即內(nèi)膜與螺旋動(dòng)脈，將匯聚于沖任二脈的陰血下注于胞宮，以維持其生理功能。腎精充盛，天癸方至，沖任通暢，血海滿(mǎn)溢，胞脈充盈，女子方可行經(jīng)懷妊。

殷教授通過(guò)臨床宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，PCOS患者子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)黃白色砂礫樣改變，缺乏正常子宮內(nèi)膜紅潤(rùn)豐盈之感，沙礫之上，寸草難生；黃白之貌，血脈虛澀。研究發(fā)現(xiàn)，PCOS大鼠子宮內(nèi)膜的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)較對(duì)照組減弱[19]。VEGF是一種多功能細(xì)胞因子，具有促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖、促進(jìn)血管生成的作用，與胚胎著床發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?！陡登嘀髋啤吩疲骸熬珴M(mǎn)則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”[20]49《女科經(jīng)綸·嗣育門(mén)》引朱丹溪語(yǔ)：“婦人久無(wú)子者，沖任脈中伏熱也……其原必起于真陰不足?！盵21]由此，殷教授認(rèn)為PCOS不孕患者腎陰癸水匱乏，血海胞脈不充，故而膜失所養(yǎng)，土壤不沃。

1.2 陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào)，運(yùn)化失司 “陰陽(yáng)者，天地之道也”。女子經(jīng)行一月一度，準(zhǔn)而有信，月經(jīng)周期內(nèi)蘊(yùn)含著陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化之規(guī)律。PCOS患者月經(jīng)紊亂，陰陽(yáng)節(jié)律失調(diào)，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化失司，功能受阻，無(wú)法攝取胚胎。對(duì)于改善PCOS不孕患者的子宮內(nèi)膜容受性，眾多醫(yī)家均著眼于“窗口期”，窗口期為排卵后7～9 d，屬于經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)階段，臨床上補(bǔ)腎助陽(yáng)藥物運(yùn)用較多[22-23]。殷教授基于臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)此提出了不同的見(jiàn)解。臨床PCOS所致異常子宮出血的患者，診斷性刮宮刮出物病理檢查多提示為增生期子宮內(nèi)膜，PCOS患者與正常育齡期女性?xún)?nèi)膜的差異主要在于難以從增生期轉(zhuǎn)化至分泌期，增生期即對(duì)應(yīng)中醫(yī)的經(jīng)后期。殷教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)在經(jīng)后期即已開(kāi)始，至經(jīng)前期而長(zhǎng)極。經(jīng)后期為陰長(zhǎng)的階段，奠定了精卵胞脈生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)，陰長(zhǎng)至重而轉(zhuǎn)陽(yáng)，順接至陽(yáng)長(zhǎng)陰消的經(jīng)前期。若經(jīng)后期內(nèi)膜的生長(zhǎng)達(dá)不到重陰的階段，則影響血海陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化。由此，殷教授提出，改善PCOS所致子宮內(nèi)膜容受性低下的治療著眼點(diǎn)應(yīng)前移至經(jīng)后期，通過(guò)對(duì)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的調(diào)節(jié)，來(lái)促進(jìn)子宮內(nèi)膜的周期性改變，以恢復(fù)其功能。

2 臨證辨治

2.1 動(dòng)靜結(jié)合——靜以滋養(yǎng)，動(dòng)助運(yùn)化靜以滋養(yǎng)，補(bǔ)充物質(zhì)基礎(chǔ)，促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I藏先天之精，生殖之精涵于其中。子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)以腎精為基礎(chǔ)，殷教授由此創(chuàng)制中藥紫萸方，補(bǔ)腎填精、充盈血海。該方由菟絲子、熟地黃、山茱萸、白芍、紫石英及丹皮組成，來(lái)源于錢(qián)乙的六味地黃丸，六味地黃丸一方被后世喻為“補(bǔ)陰方藥之祖”。殷教授認(rèn)為，滋陰必須在“靜”的前提下應(yīng)用，所謂“靜能生水”，不能用滑竅耗陰之品，故而去澤瀉、茯苓；而陰虛則陰不斂陽(yáng)、易生虛火，故留用丹皮以清虛火，防治相火妄動(dòng)、血海不寧，以應(yīng)六味地黃丸“三補(bǔ)三瀉”的理論，瀉而能補(bǔ)，腎居下位，清瀉藥物多有下滲之功效，以促補(bǔ)藥之用。在臨床辨治PCOS不孕患者的過(guò)程中，殷教授還發(fā)現(xiàn)較多患者存在多怒易郁的表現(xiàn)，“女子以肝為先天”[24]，故在滋腎藥中佐以白芍柔肝體、養(yǎng)肝陰。《景岳全書(shū)》中云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而泉源不竭?！盵25]1290由此，殷教授于方中加入菟絲子、紫石英兩味溫藥，菟絲子亦有補(bǔ)腎之功效，紫石英能暖宮以助胞脈生長(zhǎng)，同時(shí)作為礦物藥，具有鎮(zhèn)靜降逆的作用，以防溫藥擾動(dòng)血海。

動(dòng)助運(yùn)化，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，恢復(fù)內(nèi)膜功能。月經(jīng)周期是腎氣充盛、天癸成熟，作用于胞宮而出現(xiàn)的陰陽(yáng)氣血消則長(zhǎng)、滿(mǎn)則溢、盈則虧的周期性動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，臨床分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期和行經(jīng)期。殷教授尤重經(jīng)后期的治療，內(nèi)膜在“陰”的基礎(chǔ)上開(kāi)始生長(zhǎng)，該期奠定了精卵胞脈生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)，對(duì)于陰長(zhǎng)不足重者，殷教授會(huì)在紫萸方的基礎(chǔ)上酌加炙鱉甲、牡蠣等血肉有情之品，正如“草木無(wú)情，難生有情，血肉有情，大補(bǔ)奇經(jīng)”[26]。陰陽(yáng)消長(zhǎng)是整體的周期性變化，另外三期亦不容忽視。經(jīng)后期陰長(zhǎng)，直至重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)進(jìn)入經(jīng)間期，該期氣血活動(dòng)劇烈，重在通絡(luò)促新，殷教授多加用“動(dòng)”藥，如川芎、黃芪、路路通等。經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，該期陽(yáng)長(zhǎng)能夠溫暖子宮、疏利子宮內(nèi)膜，為受孕服務(wù)。對(duì)于陽(yáng)長(zhǎng)不及，特別是一些基礎(chǔ)體溫高溫相偏低的患者，殷教授多加用鹿角膠溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血。行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，天真氣降血海泄，排出余血濁液，是結(jié)束亦是開(kāi)始，PCOS不孕患者雖以腎精虧虛為本，但多有痰、瘀等標(biāo)實(shí)，痰濁瘀血滯于胞宮，有礙于內(nèi)膜的新生，行經(jīng)期的治療以活血調(diào)經(jīng)為主，排盡應(yīng)瀉之經(jīng)血。

2.2 因人制宜——肥瘦之人，痰火之異殷教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)PCOS有“肥胖型”和“瘦型”之分，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有差異，治法有別。

肥胖型PCOS在西醫(yī)學(xué)方面多表現(xiàn)為存在胰島素抵抗，中醫(yī)家多認(rèn)為“肥白人多痰濕”[27]，如《傅青主女科》中提出：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故，誰(shuí)知是濕盛之故乎?！盵20]63可見(jiàn)，肥胖、痰濕、不孕有著極為密切的關(guān)系?！兜は姆ā分性疲骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，……謂之軀脂滿(mǎn)溢，閉塞子宮?！盵28]《醫(yī)宗金鑒》則謂：“女子不孕之故由傷其沖任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”[29]殷教授認(rèn)為，肥胖型PCOS所致的內(nèi)膜容受性下降，多因痰濁滯于胞宮，阻礙內(nèi)膜運(yùn)化所致。痰濕是臟腑氣化失調(diào)及水谷津液運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物，其中脾腎兩臟與痰濕形成的關(guān)系尤為密切?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨》中載曰：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為疾，故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎?！盵25]710因此在治療方面，殷教授認(rèn)為單一化痰法的效果是非常有限的，痰濕內(nèi)蘊(yùn)是肥胖型PCOS病變之標(biāo)，腎之虧虛是其病變之本，在紫萸方補(bǔ)腎填精的基礎(chǔ)上佐以石菖蒲、石楠葉等祛濕化痰、芳香醒腦，陳皮、茯苓等健脾利濕。對(duì)于痰濁內(nèi)蘊(yùn)甚者，則充分利用行經(jīng)期排盡瘀血濁液的特點(diǎn)，加澤蘭、馬鞭草等活血利水，排除子宮血海內(nèi)殘剩的陳舊性物質(zhì)，讓位于新生。

瘦型PCOS在西醫(yī)學(xué)方面多表現(xiàn)為存在高雄激素血癥，臨床多表現(xiàn)為痤瘡、口干、多毛、便干等陽(yáng)偏盛的現(xiàn)象。中醫(yī)家多認(rèn)為“瘦人多火”[27]，如《傅青主女科》中提出：“瘦人多火，而又泄其精，則水益少而火益熾，水雖制火，而腎精空乏，無(wú)力以濟(jì)。”[20]49殷教授認(rèn)為，瘦型PCOS所致的內(nèi)膜容受性下降多因虛火擾動(dòng)血海，血海不寧所致。陰虛與火旺，既對(duì)立又統(tǒng)一，對(duì)立者，火旺則陰虛，陰虛則火旺；統(tǒng)一者，水火既濟(jì)，水者來(lái)源于腎，火者來(lái)源于心肝腎，心者君火也，肝腎者，內(nèi)寄相火也。雖心肝之火偏實(shí)，宜清宜降，然其均需得腎水之涵養(yǎng)，方不妄動(dòng)。由此，殷教授提出，瘦型PCOS不孕者，陽(yáng)常有余而陰常不足，以補(bǔ)腎滋陰為其治療基礎(chǔ)，再根據(jù)其心肝火旺之別分證治之。心火旺者，多表現(xiàn)為心煩、寐差、舌尖紅、脈細(xì)數(shù)，常佐以蓮子心、珍珠母等寧心安神，心腎相交，水火互濟(jì)，陰陽(yáng)合和，才能推動(dòng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)。肝火旺者，多表現(xiàn)為煩躁易怒、胸脅脹痛、舌暗紅、脈弦數(shù)，常佐以鉤藤、柴胡等疏肝降火。肝藏血，腎藏精；肝主疏泄，腎主封藏，肝與腎精血同源、藏泄互用、陰陽(yáng)互資，使陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)，月經(jīng)周期按時(shí)盈虧。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，27歲，2020年4月11日初診?；颊呶幢茉?年余未孕，平素月經(jīng)后期，量少，稍有血塊，無(wú)痛經(jīng)。2020年初因月經(jīng)淋漓1個(gè)月余，服地屈孕酮片治療。末次月經(jīng)：3月25日，再前次月經(jīng)：1月29日至2月5日（服用地屈孕酮片后來(lái)潮）?，F(xiàn)為調(diào)理求嗣就診。1月15日曾行超聲檢查示雙側(cè)卵巢多囊樣改變，3月28日測(cè)性激素水平：雌二醇（estradiol，E2） 201 pmol·L-1、促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH） 5.42 U·L-1、促黃體生成素 （luteinizing hormone，LH） 10.85 U·L-1、睪酮（testosterone，T） 2.07 nmol·L-1、催乳素（prolactin，PRL）251.41 mU·L-1、孕酮（progesterone，P）0.6 nmol·L-1。 形體微胖，身高170 cm，體質(zhì)量70 kg，膚白，面部偶有痤瘡，小胡須明顯，經(jīng)前偶有乳脹，平素?zé)o錦絲狀帶下，納可，夜寐欠安，無(wú)口干口苦，二便調(diào)，舌淡暗，苔稍白膩，脈細(xì)。男方檢查稍有弱精，目前治療中。西醫(yī)診斷為PCOS，原發(fā)性不孕；中醫(yī)診斷為全不產(chǎn)，辨證屬腎精虧虛、痰瘀阻滯證，治擬補(bǔ)腎填精、活血化痰。予紫萸方加減如下：生熟地黃各9 g，山茱萸9 g，赤白芍各9 g，紫石英15 g，菟絲子15 g，牡丹皮9 g，桃核仁12 g，全當(dāng)歸12 g，山鞠窮9 g，酸棗仁15 g，淡子芩12 g，茯苓神各15 g，蒼白術(shù)各9 g。 共7劑，每日1劑，水煎服，并囑監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。后患者于別處續(xù)上方2周。

2020年5月16日二診。訴4月24日月經(jīng)來(lái)潮，9 d方凈，量少色暗，稍有血塊?；A(chǔ)體溫單向，效不更方；囑經(jīng)期改服他藥。

2020年6月23日復(fù)診。5月月經(jīng)未至，末次月經(jīng)：6月22日至今，第2日量較多，第1日稍痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹。6月11日體溫輕度上升，持續(xù)10 d后下降。夜寐欠安，稍有心煩，二便調(diào)，納可，口黏膩，舌暗苔黃膩，脈滑。適逢經(jīng)期，治擬活血化瘀、利水祛濁，予桃紅四物湯加減如下：全當(dāng)歸12 g，山鞠窮9 g，生地黃12 g，赤白芍各9 g，桃核仁12 g，西紅花0.5 g，茯苓神各15 g，炒白術(shù)9 g，澤蘭葉12 g，馬鞭草15 g，酸棗仁15 g，焦梔子6 g，蘇葉梗各12 g。共14劑，每日1劑，水煎服，并囑患者下次就診前監(jiān)測(cè)卵泡。

2020年7月7日復(fù)診。月經(jīng)已凈，量較以往增多，當(dāng)日經(jīng)陰道超聲提示：內(nèi)膜7.2 mm，雙側(cè)卵巢內(nèi)各見(jiàn)10個(gè)以上直徑小于10.0 mm的小卵泡，左側(cè)大者約7.0 mm×6.0 mm×7.0 mm，右側(cè)大者約8.0 mm×7.0 mm×7.0 mm?；A(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)提示低溫相。仍以紫萸方加減治療，補(bǔ)腎填精、活血化痰，囑下次就診前監(jiān)測(cè)卵泡并查血糖及胰島素。

2020年7月14日復(fù)診。當(dāng)日經(jīng)陰道超聲提示：內(nèi)膜6.3 mm，雙側(cè)卵巢內(nèi)各見(jiàn)10個(gè)以上直徑小于10.0 mm的小卵泡，左側(cè)大者約7.0 mm×6.0 mm×7.0 mm，右側(cè)大者約9.0 mm×7.0 mm×8.0 mm。空腹及餐后2 h血糖正常。胰島素（空腹）58.64 pmol·L-1，胰島素（餐后2 h）848.3 pmol·L-1?；A(chǔ)體溫呈低溫相。宮頸黏液（cervical mucus，CM）評(píng)分0分。訴天氣轉(zhuǎn)熱，股部后側(cè)瘙癢，濕疹樣變。予原方加白鮮皮、荊芥、澤蘭利濕止癢，同時(shí)予二甲雙胍治療。

其后經(jīng)期予桃紅四物湯加減治療，非經(jīng)期予紫萸方加減治療。月經(jīng)40～45日一行，量較以往增多。9月行超聲輸卵管造影示雙側(cè)輸卵管通暢。2020年10月29日，月經(jīng)來(lái)潮后第5天予來(lái)曲唑促排卵治療。

2020年11月8日復(fù)診。當(dāng)日經(jīng)陰道超聲提示：內(nèi)膜6.6 mm，左側(cè)卵泡大者約11.0 mm×8.0 mm×11.0 mm，右側(cè)大者約10.0 mm×10.0 mm×10.0 mm，子宮直腸陷窩未見(jiàn)積液。宮頸CM評(píng)分0分。基礎(chǔ)體溫呈低溫相。自覺(jué)口干，心煩，寐欠安，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，右脈滑，左弦細(xì)。辨證屬陰虛火旺，治擬補(bǔ)腎填精、滋陰降火，予紫萸方加減如下：熟地黃12 g，炒白芍9 g，牡丹皮12 g，菟絲子15 g，山茱萸9 g，紫石英15 g，全當(dāng)歸12 g，懷山藥12 g，桑寄生12 g，茯苓神各15 g，毛鉤藤15 g，焦梔子6 g，鍛龍牡各15 g，天麥冬各12 g，廣陳皮6 g。共7劑，每日1劑，水煎服；另予戊酸雌二醇片塞陰道1 mg/d，囑下次就診前監(jiān)測(cè)卵泡。

2020年11月13日復(fù)診。當(dāng)日經(jīng)陰道超聲提示；內(nèi)膜10.3 mm，左側(cè)卵泡大者約20.0 mm ×20.0 mm×20.0 mm，子宮直腸陷窩未見(jiàn)積液。CM評(píng)分4分。稍心煩，大便干，舌暗尖紅，苔白稍厚，脈弦細(xì)。予紫萸方加減如下：熟地黃12 g，赤白芍各9 g，牡丹皮12 g，山茱萸9 g，紫石英15 g，菟絲子15 g，全當(dāng)歸12 g，山鞠窮9 g，鹿角霜9 g，生黃芪30 g，皂角刺9 g，西紅花0.5 g，石菖蒲9 g，石楠葉9 g，毛鉤藤15 g。 共7劑，每日1劑，水煎服，囑兩日后復(fù)查經(jīng)陰道超聲。11月15日經(jīng)陰道超聲提示：內(nèi)膜11.0 mm，左側(cè)卵泡大者約13.0 mm×12.0 mm×12.0 mm，子宮直腸陷窩積液23.0 mm×15.0 mm。囑停戊酸雌二醇片，改予地屈孕酮片10 mg每日口服。

2020年11月22日復(fù)診?；颊呋A(chǔ)體溫已上升7 d，仍以紫萸方加減治療。

2020年12月2日復(fù)診?；颊呋A(chǔ)體溫已上升17 d，月經(jīng)仍未來(lái)潮，夜間偶有下腹隱痛，乳頭疼痛，無(wú)惡心嘔吐。當(dāng)日血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）476.16 U·mL-1。

按：此患者為PCOS，伴胰島素抵抗及高雄激素血癥，不孕，伴男方弱精。初見(jiàn)月經(jīng)失調(diào)，男精壯、女經(jīng)調(diào)，方可受孕，故而其治療一為調(diào)經(jīng)，二行助孕?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》曰：“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中。”[20]46指出了腎之本源的地位，初診時(shí)患者無(wú)錦絲狀帶下，亦為腎精虧虛之表現(xiàn)。膚白形滿(mǎn)，苔白膩為濕盛之形；胡須、痤瘡、寐差為有火之狀；舌暗為瘀；脈細(xì)者“若非濕氣侵腰腎，即是傷精汗洩來(lái)”[30]。由上可知其腎虛為本，痰火瘀為標(biāo)。予紫萸方補(bǔ)腎填精，酌加酸棗仁、淡子芩、茯苓神寧心除煩，桃核仁、全當(dāng)歸、山鞠窮行氣活血，蒼白術(shù)健脾化痰。非經(jīng)期以此方加減治療，6月23日就診時(shí)適逢經(jīng)期，行經(jīng)期排出經(jīng)血，除舊祛瘀，加強(qiáng)活血之力，將痰濁、瘀血隨經(jīng)血而瀉，以桃紅四物湯為基礎(chǔ)，酌加澤蘭葉、馬鞭草等活血利水。以此結(jié)合二甲雙胍治療數(shù)月，雖月經(jīng)后期，但可自行來(lái)潮，期間監(jiān)測(cè)卵泡，提示生長(zhǎng)障礙，10月末月經(jīng)來(lái)潮后即予來(lái)曲唑促排卵治療。11月8日經(jīng)后期就診時(shí)，CM評(píng)分0分，此評(píng)分對(duì)應(yīng)體內(nèi)雌激素水平，雌激素又與陰長(zhǎng)對(duì)應(yīng)，同時(shí)舌紅苔薄黃，口干，心煩等均為熱相，陰虛易致火旺，火旺則陰更虛。故治以滋降虛火，予紫萸方加懷山藥、桑寄生、全當(dāng)歸、天麥冬等加強(qiáng)補(bǔ)腎養(yǎng)血滋陰功效，加毛鉤藤、焦梔子、鍛龍牡等清降虛火，另予廣陳皮等理氣。11月13日經(jīng)間期就診時(shí)，已有優(yōu)勢(shì)卵泡，CM評(píng)分4分，錦絲狀帶下較少?！兑捉?jīng)》有云：“天地絪缊，萬(wàn)物化醇；男女構(gòu)精，萬(wàn)物化生。”[31]局部沖任、子宮氣血活動(dòng)欠佳，氤氳狀之不足；整體陰陽(yáng)失衡，轉(zhuǎn)化欠利均可致排卵障礙，患者又存在心煩便干、舌尖紅等熱像，脈細(xì)者為精血虧，弦者為肝不舒，卵巢與輸卵管又位于少腹部，少腹部屬于足厥陰肝經(jīng)，可酌加入肝經(jīng)血分的藥物，故治擬滋陰助陽(yáng)、活血通絡(luò)。仍以紫萸方為基礎(chǔ)，另加鹿角霜、生黃芪、皂角刺、西紅花溫腎助陽(yáng)，活血促排卵。11月15日復(fù)查經(jīng)陰道B超時(shí)卵泡已順利排出。11月22日經(jīng)前期復(fù)診，基礎(chǔ)體溫已上升7 d，治以補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫暖子宮，疏利內(nèi)膜，使堅(jiān)實(shí)板硬的子宮內(nèi)膜變?yōu)樗绍?，為受孕服?wù)。12月2日復(fù)診時(shí)HCG陽(yáng)性，成功受孕。PCOS患者因內(nèi)膜容受性問(wèn)題及常存在高凝狀態(tài)，后續(xù)需進(jìn)一步安胎治療。隨訪(fǎng)得知，該患者于2021年8月順利生產(chǎn)一男嬰。

4 結(jié)語(yǔ)

PCOS是育齡期女性常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌及代謝疾病，近年來(lái)該病的發(fā)病率有升高趨勢(shì)，不孕是其主要的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響育齡期女性的身心健康，促排卵及IVF-ET治療已能解決排卵障礙的問(wèn)題，但子宮內(nèi)膜容受性下降仍然是目前PCOS合并不孕癥的治療難點(diǎn)所在?；赑COS患者的臨床表現(xiàn)，殷岫綺教授經(jīng)過(guò)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其主要病機(jī)為腎陰癸水匱乏，血海胞絡(luò)不充、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化失司，提出PCOS所致子宮內(nèi)膜容受性下降因出有二：一為膜失所養(yǎng)，二為運(yùn)化失司。治療時(shí)既以“靜”滋其腎精，助其生長(zhǎng)，創(chuàng)制中藥紫萸方，補(bǔ)腎填精、充盈血海；又以“動(dòng)”促其運(yùn)化，復(fù)其功能，將治療著眼點(diǎn)前移至經(jīng)后期，通過(guò)對(duì)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的調(diào)節(jié)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的周期性改變，以恢復(fù)其功能。同時(shí)因人制宜，肥瘦分論，結(jié)合“肥人多痰、瘦人多火”[27]理論，分型治之，臨床效果顯著。