單孔胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展與思考

戴天陽(yáng)，閆群倫

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科（瀘州 646000）

肺癌為全世界最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均高居首位。肺癌中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）最為常見(jiàn)，約占其總數(shù)的85%，主要包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等，然而就診時(shí)多數(shù)患者已處于中晚期，5年生存率低[1]。外科手術(shù)治療是目前針對(duì)早期肺癌的首選治療手段[2]。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，患者恢復(fù)慢，因此微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，胸外科微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，傳統(tǒng)多孔胸腔鏡（multipor?tal video-assisted thoracic surgery，MVATS）從三孔到兩孔，再到現(xiàn)在盛行的單孔，微創(chuàng)的不斷發(fā)展對(duì)胸外科醫(yī)生的技術(shù)要求也越來(lái)越高。單孔胸腔鏡（uniportal vid?eo-assisted thoracic surgery，UVATS）在其發(fā)展歷程中具有里程碑意義。該技術(shù)于2010 年由Gonzalez 等創(chuàng)造性地應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌手術(shù)，其后迅猛發(fā)展，至今仍方興未艾[3]。但同時(shí)，作為一項(xiàng)兼具高度復(fù)雜性及專(zhuān)業(yè)性的腔鏡技術(shù)，單孔VATS對(duì)術(shù)者的操作要求也有進(jìn)一步的提高，如何更高效地應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌手術(shù)是個(gè)值得探討的問(wèn)題。本文就目前單孔胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展與思考做一述評(píng)，以供臨床參閱、借鑒。

1 切口選擇

根據(jù)病灶部位及手術(shù)方式不同，UVATS 可選擇經(jīng)肋間、劍突下、頸部等切口完成。

1.1 經(jīng)肋間切口

經(jīng)肋間切口是UVATS 最常用的切口。通常取患者健側(cè)體位90°臥位，腋下墊枕頭。多數(shù)選擇于腋中線或腋前線的第5肋間切口，部分中、上肺手術(shù)則可選擇第4 肋切口，使整個(gè)切口長(zhǎng)度保持2～4 cm；操作時(shí)主刀醫(yī)生和助手站于患者腹側(cè)（Ⅰ級(jí)推薦），扶鏡手站于術(shù)者對(duì)側(cè)（Ⅱ級(jí)推薦）。經(jīng)皮膚皮下肌層，切開(kāi)肋間肌時(shí)應(yīng)注意沿下肋骨的上緣分開(kāi)，避免對(duì)肋間血管造成損傷。肋間切口不必比皮膚切口大，防止術(shù)后皮下氣腫，放置切口80 mm 保護(hù)套?？壳皞?cè)的切口位置提供了肋間空間的最大開(kāi)口，從而能允許使用更多符合人體工程學(xué)的器械，并減少術(shù)后疼痛。在左側(cè)手術(shù)時(shí)，切口應(yīng)稍微偏外側(cè)，以盡量減少心臟跳動(dòng)對(duì)手術(shù)的干擾。手術(shù)結(jié)束后，通過(guò)切口留置胸管[3-6]。

1.2 經(jīng)劍突下切口

在劍突下方2.0 cm 做橫行切口2.0～4.0 cm，若胸骨下角小于70°，可做縱行切口，上提劍突，在胸腔鏡引導(dǎo)下銳性或鈍性分離腹直肌，經(jīng)胸骨后間隙分別進(jìn)入雙側(cè)胸膜腔內(nèi)。操作時(shí)，主刀醫(yī)生站立于患者雙腿之間。此法雖然避免了肋間切口損傷肋間神經(jīng)造成的術(shù)后胸痛和胸壁麻痹等，但使清掃縱隔淋巴結(jié)和上葉的手術(shù)操作有一定難度，手術(shù)過(guò)程中因血管損傷引起的出血的處理也尤其棘手。其次需要加長(zhǎng)的手術(shù)器械[7-8]。

1.3 經(jīng)頸部切口

經(jīng)頸部切口只有個(gè)案報(bào)道，臨床實(shí)際很少見(jiàn)采用，各種指南均沒(méi)有推薦。

2 手術(shù)分類(lèi)

2.1 單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)

自1995 年Lung Cancer Study Group（LCSG）研究已來(lái)，肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃已作為早期非小細(xì)胞肺癌外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]。多項(xiàng)薈萃分析表明：在減少術(shù)后疼痛、失血、引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面，UVATS與MVATS解剖肺切除術(shù)的圍手術(shù)期效果相當(dāng)，兩者在非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)目數(shù)量無(wú)明顯差異，且UVATS 治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低[10-12]。2008 年至2018 年美國(guó)退伍軍人事務(wù)中心共選擇8212 例接受VATS 肺切除術(shù)的病例（176 UVATS vs 8036 MVATS），旨在評(píng)價(jià)單孔和多孔VATS入路肺切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間和臨床效果，結(jié)果顯示UVATS與MVATS相比手術(shù)時(shí)間更短，且隨著累積手術(shù)量的增加，手術(shù)時(shí)間減少，這表明了單孔胸腔鏡具有學(xué)習(xí)曲線的特點(diǎn)[13]。WANG 等報(bào)道453 例VATS 肺葉切除術(shù)（197 UVATS vs 256 MVATS），分析表明MVATS肺葉切除術(shù)安全可行，相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低[14]，同時(shí)在術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛、胸管引流時(shí)間、術(shù)后胸腔引流和術(shù)后住院時(shí)間方面單孔明顯優(yōu)于三孔胸腔鏡[15]。LI 等報(bào)道146 例VATS 肺葉切除術(shù)，結(jié)果顯示UVATS組術(shù)中失血量明顯低于MVATS組（P=0.035），UVATS 胸管引流和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于MVATS 組（P=0.022 和P=0.008），單孔組術(shù)后24 h和72 h數(shù)值評(píng)定量表（NRS）評(píng)分顯著低于三孔組（P ＜0.001和P ＜0.001）。兩組總淋巴結(jié)清掃數(shù)量或站數(shù)無(wú)顯著差異（P=0.222和P=0.159），兩組術(shù)后總并發(fā)癥或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥無(wú)顯著差異（P=0.917 和P=0.930）[16]。日本Kyoji H 等的研究顯示RATS（機(jī)器人胸腔鏡手術(shù)）在執(zhí)行需要精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能的手術(shù)和在手術(shù)過(guò)程中保持寬闊視野的能力方面優(yōu)于UVATS，但UVATS 比RATS 更容易在需要時(shí)轉(zhuǎn)換為開(kāi)胸手術(shù)，因此更安全[17]。UVATS和MVATS解剖肺切除術(shù)的圍手術(shù)期效果相當(dāng)，但術(shù)中應(yīng)注意先清掃淋巴結(jié)，至少應(yīng)清掃肺門(mén)和縱隔的6 組淋巴結(jié)，以符合CSCO、ESMO 和NCCN指南，再行肺葉切除。

2.2 單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)

日本Kyoji Hirai 報(bào)道肺楔形切除可分為診斷型和治療型。在UVATS 下診斷性肺楔形切除術(shù)中，以盡量減少肺切除量為宜；臨床常規(guī)行肺楔形切除術(shù)主要用于快速術(shù)中病理以檢查病變懷疑為未診斷明確的肺腫瘤、肺活檢及轉(zhuǎn)移性肺腫瘤，以及肺再活檢來(lái)尋找耐藥后，如何選擇治療靶向藥物。該術(shù)式常作為一種診斷孤立性肺小結(jié)節(jié)的方式，當(dāng)術(shù)中行冰凍切片病理檢測(cè)確診為NSCLC時(shí)，可以根據(jù)腫瘤大小和位置再行肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)。在轉(zhuǎn)移性肺腫瘤和肺癌減瘤手術(shù)中，需要在病變處留有足夠的切緣，肺楔形切除不適用于無(wú)法觸診的肺部深層的病變[17]。Tsai TM 等報(bào)道131例在接受非插管UVATS 楔形切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的原發(fā)性NSCLC病例中，110例（84%）接受了術(shù)前CT引導(dǎo)的染料定位。有7例的治療從UVATS手術(shù)轉(zhuǎn)為MVATS，1例的治療轉(zhuǎn)換為全麻氣管插管，術(shù)后并發(fā)癥包括肺炎0.8%、長(zhǎng)時(shí)間漏氣0.8%和皮下氣腫1.5%。結(jié)果說(shuō)明非插管UVATS 楔形切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期原發(fā)性肺癌是一種可行、有效和安全的方法[18]。

2.3 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)

美國(guó)和日本3個(gè)大樣本的多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，美國(guó)腫瘤外科醫(yī)生協(xié)會(huì)協(xié)作組（ACOSOG）Z4032、癌癥與白血病B組（CALGB）140503、日本臨床腫瘤學(xué)組（JCOG）0201、0802、0804 等旨在對(duì)亞肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明解剖性肺段切除術(shù)的圍術(shù)期情況和遠(yuǎn)期術(shù)后生存不劣于肺葉切除術(shù)，為患者保留了更多的肺功能，改善了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，為肺部二次原發(fā)腫瘤保留了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，因此肺段切除術(shù)對(duì)嚴(yán)格遵循納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的NSCLC患者安全可靠[2，19-23]。

UVATS結(jié)合了開(kāi)放手術(shù)下的直視視角與胸腔鏡的微創(chuàng)效果，近年來(lái)在全球范圍接受度越來(lái)越高。單孔胸腔鏡肺段切除作為現(xiàn)代精準(zhǔn)外科手術(shù)發(fā)展的術(shù)式之一，是早期肺癌患者個(gè)體化外科治療的重要手段。其目標(biāo)是最大限度切除病變的同時(shí)盡可能保留健康肺組織，因此UVATS復(fù)雜的節(jié)段切除術(shù)對(duì)胸外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，臨床實(shí)施需要通過(guò)規(guī)范的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程管理和質(zhì)量控制才能實(shí)現(xiàn)。精準(zhǔn)病灶定位，準(zhǔn)確辨認(rèn)靶段血管、支氣管，精確界定肺段間平面等等都應(yīng)當(dāng)是胸外科醫(yī)生不懈的追求[22]。

在一納入了10項(xiàng)研究總計(jì)1119例UVATS肺段切除術(shù)的回顧性分析表明：UVATS不會(huì)增加術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，也不影響淋巴結(jié)清掃數(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率、手術(shù)死亡率，同時(shí)兼具縮短術(shù)后住院時(shí)間、減少引流管留置時(shí)間、減少術(shù)中出血量等優(yōu)點(diǎn)[24]。Dong等報(bào)道了一項(xiàng)納入1 056 例接受VATS 肺段切除術(shù)患者的研究（537 UV?AST vs 519 MVAST），其中375 例和681 例分別行簡(jiǎn)單節(jié)段切除和復(fù)雜節(jié)段切除。結(jié)果顯示:除了在手術(shù)時(shí)間上存在差異外（141 min vs 133 min；P=0.016），而淋巴結(jié)站數(shù)、N2 淋巴結(jié)的數(shù)量和站位、轉(zhuǎn)換率、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率、術(shù)后并發(fā)癥均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5 年DFS（HR：1.005，95%CI：0.695-1.453；P=0.980）和OS（HR：1.105，95%CI：0.803-1.518；P=0.540）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此單孔胸腔鏡值得不斷推廣，并開(kāi)發(fā)更先進(jìn)、更個(gè)性化的化療治療策略[25]。

2.4 單孔胸腔鏡下支氣管、肺動(dòng)脈袖式切除術(shù)

SANTAMBROGIO 等于2002 年報(bào)道了第一個(gè)完整的胸腔鏡下袖狀肺葉切除術(shù)治療左下肺葉粘液表皮樣癌[26]。在過(guò)去十年中，MVATS技術(shù)經(jīng)歷了從簡(jiǎn)單的肺葉切除術(shù)到先進(jìn)的雙袖支氣管血管手術(shù)和隆突切除術(shù)的快速發(fā)展。雙袖、支氣管和血管重建是極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，適用于位于中央型肺癌以避免全肺切除術(shù)。傳統(tǒng)上這些切除術(shù)是通過(guò)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行的，但得益于成像系統(tǒng)的進(jìn)步、手術(shù)器械的改進(jìn)以及在VATS方面獲得的經(jīng)驗(yàn)，在全肺切除術(shù)中，UVATS 在術(shù)后疼痛和發(fā)病率、住院時(shí)間和生活質(zhì)量方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，這促使外科醫(yī)生對(duì)需要袖狀切除的病例采用UVATS。然而當(dāng)需要雙支氣管和血管袖狀切除時(shí)，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的VATS外科醫(yī)生，微創(chuàng)手術(shù)的采用率仍然很低。腫瘤切除的難度大、縫合技術(shù)的復(fù)雜性以及對(duì)VATS手術(shù)可能出現(xiàn)無(wú)法控制的大量出血的擔(dān)憂是采用率低的主要原因。

JIANG 報(bào) 道從2016 年6 月 至2020 年4 月，20 例MVATS 下復(fù)雜袖狀肺切除術(shù)，其中肺鱗狀細(xì)胞癌11例、肺腺癌2例、錯(cuò)構(gòu)瘤3例、腺樣囊性癌2例、類(lèi)癌1例和多形性癌1 例。術(shù)中平均失血量為（250 ± 126.17）mL。平均操作時(shí)間為（192.0±61.1）min。平均切除淋巴結(jié)站數(shù)為（5.82±1.33）個(gè)，包括所有病例7 站，中位淋巴結(jié)移除數(shù)為（4.18 ± 5.89）個(gè)。術(shù)后平均住院時(shí)間為（5.37±1.86）d。16 例診斷為惡性腫瘤的患者中，12 例接受了術(shù)后化療。1 例肉芽腫引起吻合口狹窄，1 例腫瘤復(fù)發(fā)。1例放化療后出現(xiàn)支氣管食道瘺。術(shù)后隨訪時(shí)間為（15.6±10.7）個(gè)月。30 d的死亡率為0，在一年的隨訪中，1 例患者手術(shù)后死于轉(zhuǎn)移性疾病。分析表明UVATS復(fù)雜袖狀肺切除術(shù)是安全的、可行的[27]。Dong報(bào)道比較102 例開(kāi)胸手術(shù)和31 例UVATS 下支氣管袖狀肺葉切除聯(lián)合肺動(dòng)脈成形術(shù)治療中心位置非小細(xì)胞肺癌的療效，結(jié)果顯示:與開(kāi)胸組相比，UVATS 組術(shù)后輸血率更低（P=0.043），住院時(shí)間更短（P=0.008），引流時(shí)間更短（P=0.003），術(shù)后第一個(gè)24 h 引流量更少（P=0.005）。兩組3年總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率具有可比性（log-rank，P=0.81，P=0.78）。此外，鱗狀細(xì)胞癌被證明是總生存的獨(dú)立有利預(yù)測(cè)因子[危險(xiǎn)比（HR）0.44，95%可信區(qū)間（CI）0.24-0.80；P=0.008]，且病理分期越晚，總生存期越差（IIIB 期：HR：3.21，95% CI：1.13-9.12；P=0.028），無(wú)復(fù)發(fā)生存率越低（IIIB 期：HR 3.54，95%CI 1.32-9.51；P=0.012）。說(shuō)明對(duì)于胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科醫(yī)生而言，選擇合適的患者，UVATS袖狀肺葉切除術(shù)加肺動(dòng)脈成形術(shù)是可行且安全的[28]。

DMITRII報(bào)道16例袖狀隆突切除術(shù)，包括11例右側(cè)肺切除術(shù)、4例右側(cè)上葉切除術(shù)和1例保留肺隆突切除術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為（215.9±67.2）min。平均失血量為（256.3±284.5）mL。1 例轉(zhuǎn)化為開(kāi)胸手術(shù)。發(fā)病率為25%，死亡率為0%。中位總生存期為（38.6±3.5）個(gè)月。其結(jié)果表明UVATS下隆突切除可實(shí)現(xiàn)根治性切除，且發(fā)病率和死亡率較低[29]。

2.5 單孔胸腔鏡下全肺切除術(shù)

UVATS 全肺切除治療肺癌病例報(bào)道越來(lái)越多，UVATS與開(kāi)胸手術(shù)和MVATS相比，在術(shù)后康復(fù)上有很多優(yōu)點(diǎn)[30]。中國(guó)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科報(bào)道18 例原發(fā)性肺癌患者，大多數(shù)患者是老年男性和吸煙者。其中3例（16.7%）患者為新輔助肺癌患者。16例（88.9%）患者為II-III 期疾病，腫瘤平均大小為（3.6±1.5）cm。平均手術(shù)時(shí)間為（137.4 ± 47.0）min，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率16.7%（3/18）。平均失血為（37.5±59.4）mL，患者在手術(shù)期間或之后均無(wú)需輸血。無(wú)圍手術(shù)期死亡，并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%（4/18）。2 名（11.1%）患者術(shù)后留在重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.3±1.1）d。病理類(lèi)型為鱗癌16例占88.9%，腺癌2 例占11.1%，該結(jié)果表明MVATS 可能是左袖肺切除術(shù)的一種可行方法，與其他方法相比手術(shù)創(chuàng)傷較小[31]。另外GAO報(bào)道2011年至2016年在上海肺科醫(yī)院（SPH）和中山大學(xué)癌癥中心（SYUCC）采用UVATS 入路或開(kāi)放入路行全肺切除術(shù)的NSCLC 579例患者。其中開(kāi)放組501 例（86.5%），UVATS 組48 例（13.5%），SYUCC隊(duì)列271例患者，其中245例（90.4%）在開(kāi)放組和26例（9.6%）在UVATS組。結(jié)果表明與開(kāi)放式手術(shù)相比，UVATS可安全地對(duì)位于中央型NSCLC 患者進(jìn)行全肺切除術(shù)，而不會(huì)影響圍手術(shù)期和腫瘤學(xué)結(jié)果。全肺切除術(shù)主要適用于心肺功能較好、病變范圍廣、年齡不高，對(duì)于肺葉或袖式肺葉切除手術(shù)存在禁忌癥的肺癌患者，雖然復(fù)發(fā)率較低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期生存率低，影響患者生存質(zhì)量，因此應(yīng)該嚴(yán)格把握全肺手術(shù)的適應(yīng)證。在此基礎(chǔ)上，UVATS全肺切除術(shù)效果安全可行，且不會(huì)增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)淋巴結(jié)清掃也更為徹底[32]。

2.6 單孔胸腔鏡手術(shù)劍突下入路

2014年報(bào)道了第一例單孔胸腔鏡劍突下入路左上肺葉切除術(shù)，這項(xiàng)新技術(shù)是相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性的[33]，此后相繼應(yīng)用于肺部手術(shù)，特別適用于同步雙側(cè)肺切除術(shù)的患者[34]。該入路相較于傳統(tǒng)入路的顯著優(yōu)勢(shì)為降低了對(duì)肋間神經(jīng)的損傷，從而減輕了患者術(shù)后疼痛感[35]。但由于劍突下入路的特殊性，術(shù)中止血相較于傳統(tǒng)入路仍有一定難度，因此出血量及手術(shù)時(shí)間相應(yīng)地有一定延長(zhǎng)[36-38]。單孔VATS 劍突下入路應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的可靠性仍存疑，亟待更多的臨床證據(jù)加以支持。

劍突下單孔電視胸腔鏡手術(shù)（SVATS）比肋間單孔電視胸腔鏡手術(shù)（UVATS）在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性，尤其是在更復(fù)雜肺節(jié)段切除術(shù)中。2014 年9 月至2018 年4月，Amr Abdellateef等報(bào)道491例因IA期非小細(xì)胞肺癌接受了解剖段切除術(shù)的患者（278 UVATS vs 213 SVATS），結(jié)果顯示：與肋間組相比，SVATS組具有更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間（P=0.007）和更多的手術(shù)失血（P=0.004）。兩組在術(shù)后引流，胸管持續(xù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，手術(shù)轉(zhuǎn)換或術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異。SVATS 組術(shù)后疼痛評(píng)分顯著降低（P ＜0.001）。此外，SVATS組在術(shù)后第一年的生活質(zhì)量得分顯著提高（P ＜0.001）。說(shuō)明對(duì)IA期肺癌的SVATS 肺段切除術(shù)是是安全可行的方法，它具有更輕的術(shù)后疼痛和更好的生活質(zhì)量[36]。

3 思考

既往的單孔胸腔鏡肺手術(shù)的研究多數(shù)都是單中心、小樣本，沒(méi)有五年以上隨訪生存情況的報(bào)道，今后需要更進(jìn)一步的設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)研究，將UVATS 與MVATS進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、多中心、大樣本臨床研究及遠(yuǎn)期療效評(píng)估。前期研究中亞組缺乏完全同樣的左、右全肺葉，上葉、中葉、下葉、肺段、亞段等相同條件下的對(duì)照研究，另外肺葉對(duì)肺葉、肺段對(duì)肺段相同的手術(shù)技術(shù)質(zhì)量的保證，才能保證得出的結(jié)論是正確的，如果影響因素太多，偏差太大，就得不出可靠的結(jié)論。UVATS與MVATS進(jìn)行比較研究需要臨床多學(xué)科合作，特別需要麻醉科、病理科、康復(fù)科等的合作，需要統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到同質(zhì)化的要求?？缃绾献?，最早提出微納機(jī)器人想法的是諾貝爾獎(jiǎng)得主、理論物理學(xué)家理查德·費(fèi)恩曼。1959年人們?cè)O(shè)計(jì)了一系列游動(dòng)微納米機(jī)器人，并引入生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。如果UVATS 引入微納機(jī)器人，需要解決流動(dòng)微納米機(jī)器人的成像、可控制運(yùn)動(dòng)方向、完成手術(shù)能力等問(wèn)題，探索之路肯定是艱辛而漫長(zhǎng)的，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐和觀察才能開(kāi)花結(jié)果。

4 小結(jié)與展望

VATS 經(jīng)歷了由診到治、由多孔到單孔、由單元到多元的蛻變，幾乎涉及了非小細(xì)胞肺癌中的全部手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)非常明顯，但是同樣存在著操作空間局限、器械容易互相干擾等不足，同時(shí)由于該技術(shù)的高度專(zhuān)業(yè)性及復(fù)雜性，在臨床全面推廣也有一定難度，仍處于起步和不斷探索的時(shí)期，這些問(wèn)題依然亟待解決，相信隨著數(shù)字影像技術(shù)如3D鏡頭、全息投影等新技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用，單孔VATS必然會(huì)迎來(lái)燦爛的明天。

（利益沖突：無(wú)）