圍術期護理質量評價指標體系的研究進展

羊紅兒 姚秋怡 曹梅娟 何靜

311100杭州師范大學醫(yī)學部（姚秋怡 曹梅娟）

護理質量評價和指標體系的構建是護理質量保障和管理工作的關鍵所在［1］。客觀、科學、敏感的圍術期護理質量指標不僅能有效評價護理質量，還能正確指導臨床工作者持續(xù)改進護理質量?，F(xiàn)有研究較多是針對專科、專病圍術期的護理管理和質量評價，但同類指標體系多且雜，各醫(yī)院?？粕形磳崿F(xiàn)指標的統(tǒng)一性應用，亟待構建便于同質化管理的圍術期護理質量評價指標體系。本文基于循證，對現(xiàn)有圍術期護理質量評價指標構建的研究作以下綜述，以期為建立更加科學系統(tǒng)的圍術期護理質量評價指標體系，進一步規(guī)范護理行為，提高護理質量提供借鑒。

1 相關概念

圍術期是指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間［2］。關于護理質量評價，學者們普遍認同美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會（JCAHO）標準，將其作為反映護理質量標準的量化指標，可以監(jiān)測和評價護理工作［3-5］。劉燕萍［6］等指出將指標科學地賦予權重更能反映指標重要程度。因此，圍術期護理質量指標是在圍術期中能夠特異反映護理專業(yè)標準的被科學地賦予不同權重的定性或定量指標，且起到評估和監(jiān)督護士為患者提供有效、安全的全面優(yōu)質護理服務，提高護理質量作用的特異性指標。

2 通用性指標

我國尚缺乏專門圍術期的護理質量評價指標體系，但國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所護理中心組織團隊于2016年頒布涵蓋臨床護理工作各領域的包含13個指標的護理質量評價體系，包括床護比、護患比、不同級別護士的配置、每例住院患者24 h平均護理時數(shù)、護士離職率、院內壓瘡發(fā)生率、住院患者跌倒發(fā)生率、住院患者身體約束率、插管患者非計劃性拔管發(fā)生率、ICU導尿管相關尿路感染生率、ICU呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、ICU中心導管相關血流感染發(fā)生率［7］。伍宏等［8］漢化圖爾庫大學學者編譯的優(yōu)質圍術期護理量表（GPNCS），確定身體護理、接受信息、支持、尊重、醫(yī)務人員特征、環(huán)境、護理過程7個維度的圍術期護理質量量表，但還需結合中國國情和衛(wèi)生行業(yè)特殊環(huán)境進一步優(yōu)化調整。盡管通用性指標對圍術期護理質量保障具有一定指導意義，但應用于各專科圍術期護理質量管理時缺乏特異性。大多數(shù)研究者為構建的指標更加體系化，將Donabedian的三維質量結構模式應用于構建過程中，如今該模式已經(jīng)逐漸成為圍術期護理質量評價指標構建的主流模式［9］，已被臨床證實其實用性［10］。

2.1 結構質量 結構質量包括護理服務中所需的組織構架、物力和人力資源配備等［11］。多數(shù)學者將注冊護士或不同學歷護士配比、能級比、護患比［12-15］等列入結構質量評價。

2.2 過程質量 過程描述如何將結構屬性運用到實踐中，即患者接受的直接或間接醫(yī)療照護及其他補充性活動［11］，囊括護理評估、健康宣教、護理記錄和?？谱o理操作等［14，16-18］。

2.3 結果質量 結果是過程帶來的結局表現(xiàn)，目的是評價該活動實施是否成功［11］。一般將護患滿意度、并發(fā)癥、不良事件（如壓力性損傷、院內感染等）列入結果質量評價［12-13，19-20］。以上三維質量結構模式可為提高指標體系的統(tǒng)一性提供框架，但體現(xiàn)?？啤２√攸c的指標有待充實完善。

3 專科性指標

3.1 心臟外科 我國對于圍術期護理質量評價指標的探索最早是從2005年由孫琳等人在心外科開始的［21］，確立環(huán)節(jié)質量、終末質量、整體護理質量3個一級指標，術后氣管插管拔管時間、專業(yè)護理技能考核合格率、循環(huán)系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥搶救成功率等17項二級指標及其權重，該指標體系突出環(huán)節(jié)質量評價，并將整體護理指標獨立出來，強調“以患者為中心”的理念，但還需進一步研究指標體系的具體項目。王海濤等［22］構建3項一級指標，18項二級指標和14項三級指標，指出環(huán)節(jié)質量對提高心外科護理質量尤為關鍵，考慮心臟外科護理特點、專業(yè)性和整體護理要求，但還需進一步考證臨床適用性。

3.2 普外科 普外科圍術期的護理工作對于患者病情康復有重要作用。馮麗娟等［23］以環(huán)節(jié)質量、終末質量、整體護理質量構成普外科護理質量評價指標，數(shù)據(jù)顯示特一級護理合格率、術后疼痛分值、?？谱o理技能考核合格率、跌倒發(fā)生率在普外科護理質量中權重較大，應重點關注這些方面的護理和管理，但指出納入的指標忽視如護士工作時長和教育水平等自身情況，有待進一步研究。孫慧慧等［24］加入普外科快速康復理念，其中結構質量二級指標中加速康復外科工作制度權重最高，其次是人力資源，強調工作制度和醫(yī)療團隊對加速康復外科的重要性，過程質量二級指標中術前、術后所占權重相等，術中權重稍低，表明術前術后的護理對患者康復同等重要，結果質量二級指標中患者康復情況和并發(fā)癥發(fā)生率權重最高，也是評估臨床效果最主要的指標。

3.3 神經(jīng)外科 神經(jīng)外科作為高風險科室，收治較多手術患者，其致殘率和致死率高，客觀評價護理質量十分必要。詹昱新等［25］基于三維質量模式，應用半結構式訪談和德爾菲法構建NICU護理質量指標，涵蓋3 項一級指標、17 項二級指標和104項三級指標。李麗華等［26］總結3個一級指標、29個二級指標的NICU護理質量敏感指標，其中GCS評分準確率、瞳孔評估準確率、腦脊液引流管護理措施規(guī)范落實率等指標體現(xiàn)?？茋g期護理特色。

3.4 其他外科 杜立敏等［27］結合?？茋g期護理要點，探索并構建疼痛規(guī)范管理、有效排痰技術掌握率等11項胸外科護理質量敏感性指標，具有一定的臨床價值。祝志梅等［28］用改良德爾菲技術構建16項產(chǎn)科護理質量敏感性指標，包括產(chǎn)時至產(chǎn)后服務性指標、新生兒健康指標、產(chǎn)婦健康指標、產(chǎn)婦及新生兒健康指標、人力資源指標5個維度。潘繼紅等［29］以三維質量結構為理論基礎，采用德爾菲法、層次分析法等構建含 3個一級指標、14個二級指標和 70個三級指標的新生兒外科護理質量評價指標體系，指標的建立涵蓋新生兒圍術期護理及基礎護理等方面，其中環(huán)節(jié)質量的權重最高，二級指標權重較高的是?？谱o理操作、病情觀察、患者安全、交接班和護理文書。不同?？谱o理工作常具有特異性，但同一?？瞥Ｒ延卸嗵讎g期護理指標體系，且不同地區(qū)、醫(yī)院和?？圃趯嵤┻^程中存在差異，尚未實現(xiàn)統(tǒng)一化管理。

4 單病種指標

國外有關于術后疼痛［14］、糖尿?。?6］、腹部手術［30］、肺癌術后［31］、產(chǎn)后出血［32］等護理質量評價指標。如 HUMMEL［16］等在文獻閱讀和改良德爾菲法的基礎上開發(fā)涵蓋術前評估、入院、圍術期管理、出院隨訪等方面36個護理質量指標，描述整個醫(yī)院護理路徑中最佳的糖尿病圍術期護理。NUMAN等［31］總結一套肺癌手術的護理質量指標，強調過程結構術后管理中術后動員、快速通道、疼痛管理和胸腔管管理的重要性。SMIT等［32］基于循證和專家咨詢得到出血量、評估情況、危險因素等25項預防和管理產(chǎn)后出血的護理質量指標。國外大多單病種圍術期護理指標以反映患者健康狀況的結果指標為主，描述疾病護理的特異性。

國內近幾年逐漸開展關于單病種圍術期護理質量指標的研究，如胰腺癌［15］、氣管切開［17］、消化內鏡微創(chuàng)治療［18］、肺葉切除術［20］、腦血管畸形［33］、前列腺增生［34］等，但所研制的指標涉及內容參差不齊。趙靜等［15］基于循證擬定以要素質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量模式為框架的胰腺癌圍術期護理質量評價指標體系，包含人員要素、胰腺癌相關資料、專病觀察要點、安全教育、健康教育、滿意度調查和整體質量評價7個二級指標、護理人員掌握胰腺癌疾病治療及護理進展相關知識、護士對胰瘺膽瘺腸瘺及腹腔膿腫的識別等21個三級指標，掌握胰腺癌圍術期護理的關鍵點。褚秀美［20］等構建基于快速康復理念下達芬奇機器人肺葉切除術患者圍術期護理質量評價指標體系，涵蓋護理人力資源配置、設施配備、教育與培訓3項結構二級指標，健康教育、術后病情監(jiān)測、氣道管理、管道管理、疼痛管理、營養(yǎng)管理、血栓管理、運動康復8項二級指標，不良事件、并發(fā)癥、滿意度3項結局指標。在三級指標中，達芬奇機器人肺葉切除術知識培訓落實率、對患者及家屬肺康復知識宣教達標率等體現(xiàn)肺葉切除術圍術期護理特色。相較國外，國內圍術期護理指標以反映護士操作的過程指標為主，側重護士的知識技能。

可見，現(xiàn)有圍術期護理質量指標體系難以覆蓋所有病種及術種，且并非完全必要。目前國內外的圍術期護理質量評價指標體系多且雜，缺乏有序管理，不利于高效應用，同時在醫(yī)院等級和質量相關評審時難以有統(tǒng)一的標準，亟待建立統(tǒng)一化的圍術期護理質量評價指標體系。此外，國內外對圍術期護理指標的側重點不同，如國內缺乏對患者結局的評價，難以體現(xiàn)“以患者為中心”的護理內涵［35］。

5 指標應用

已構建的圍術期護理質量評價指標被應用于臨床驗證其適用性并在實踐中不斷完善。王紅等［36］將167例胸腰段脊髓損傷患者分為對照組與觀察組，對照組用常規(guī)護理質量指標而觀察組在此基礎上增加專科圍術期護理質量指標，結果顯示觀察組在早期功能鍛煉時間、患者康復知識知曉率、患者滿意度等方面均優(yōu)于對照組，表明該?？茋g期護理質量指標在促進患者康復和提升專科護理水平方面的作用。孫文娟等［37］探討肝移植圍術期護理質量評價指標的應用效果，比較指標實施前后護士工作質量、?？浦R掌握合格率及患者滿意度，結果表明實施后各項指標均優(yōu)于實施前。BONFILL［38］等構建一套可適用于不同環(huán)境和情況的產(chǎn)科護理質量指標，用擬議法驗證該指標體系的實用性，證明在分娩時抗生素和縮宮素的應用條件，但指標存在時效性，需要在臨床應用中對其不斷評估與監(jiān)測，完善指標內容?？梢姡Y合?？铺厣桶l(fā)展需求建立的敏感性圍術期護理質量指標可以幫助護理人員優(yōu)化護理服務，推動圍術期護理質量的規(guī)范化管理。但目前不同醫(yī)院?？萍膊g期護理質量評價指標應用范圍具有局限性，針對同一?？茋g期的護理指標也尚未達到統(tǒng)一［37］，這在一定程度上反映管理指標體系的無序性。

6 展望

6.1 構建統(tǒng)一化圍術期護理質量指標體系，促進同質化管理 圍術期護理是指在圍術期為患者提供全程、整體的護理，以提高手術安全性，減少術后并發(fā)癥，促進疾病康復。做好圍術期護理是保證患者預后的關鍵［39］。目前國內醫(yī)院科室結合特異性護理要求構建具有?？啤２√厣膰g期護理評價指標，但關于同一?？?、疾病指標研究較多，研究結果差別大，質量參差不齊，可以將此類研究進行系統(tǒng)評價，選取最為科學可行的指標，建立既具有專科、專病或專術種特色，又具有統(tǒng)一性和規(guī)范化的圍術期護理質量評價指標體系。通用性指標常過于寬泛和籠統(tǒng)，無法滿足特異性要求，?？茖２∽o理質量指標體系相對容易體現(xiàn)個性化特征，但其指標的研究和應用缺乏不同醫(yī)院?？坪图膊￠g的交互作用，可將共性強的?？苹蚣膊〉牟糠种笜私y(tǒng)一，如心臟外科［21］和胸外科［27］都屬于開胸手術，有共通的護理指標（護患比、?？谱o理培訓考核合格率、疼痛規(guī)范管理率、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥搶救成功率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率等），可基于此建立統(tǒng)一的圍術期護理質量指標，既保證科室特點，又便于護理工作同質化管理。

6.2 拓展構建范圍，完善指標內容，促進科學化管理 雖然各?？茖２〖靶g種圍術期護理質量指標的構建深受學者們關注，如心胸外科、普外科、神經(jīng)外科等?？埔殃懤m(xù)構建圍術期護理質量指標，但隨著醫(yī)療護理科學技術的快速發(fā)展，亟待建立更多?？茖２〉耐|化圍術期護理質量指標，以更好地滿足臨床實踐的需要，促進護理服務的優(yōu)化。

另外，圍術期護理質量指標要充分關注以患者為中心的有效性和安全性護理［40］。我國指標內容多側重環(huán)節(jié)質量，注重對護士操作規(guī)范的評價，缺乏反映患者健康水平的結果質量評價，若過多側重護士為患者提供的護理服務而忽視患者對護理服務效果的評價及感受，則“以患者為中心”的理念難以體現(xiàn)［35］，也不利于對護理服務的不斷完善。因此在兼顧環(huán)節(jié)質量控制的基礎上，可以參考國外指標的構建經(jīng)驗，增加一些反映患者健康狀況變化的評價指標。

6.3 持續(xù)修改質量評價標準，提高指標的時效性 指標建立后并非永久適用，其適用性受政策、機構改革、時代價值和臨床要求等影響［41］。不準確、不合理的標準無法有效測量和控制護理質量，持續(xù)質量改進理論要求立即調整和修改不適用標準以適應臨床的需求［42］。即使是應用良好的指標也應定期重新評估，再決定保留、修改、替換或淘汰。如今，護理質量已經(jīng)從滿足最低標準（治愈疾?。┑慕嵌劝l(fā)展到提供臨床有效、高效和負擔得起的醫(yī)療保健服務，從而滿足患者期望的角度。因此圍術期護理質量指標也應隨之完善，實現(xiàn)服務過程、預期結果、護理成本之間的有效平衡。

7 小結

以患者為中心是護理服務的宗旨，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和護理服務觀念的轉變提高護理質量的要求。我國近年來開展信息化的探索和研究，以構建適應時代發(fā)展的圍術期護理質量評價指標。統(tǒng)一的專科疾病圍術期護理質量評價指標將完善護理服務和管理，為醫(yī)院對于圍術期護理質量評價作出橫向和縱向的有序參考。