兒童哮喘治未病干預(yù)方案

趙霞,王有鵬,秦艷虹,陳健,薛征,王孟清,萬力生,孫麗平,吳力群,吳振起0,李新民,虞舜,田曼,張葆青,趙鋆,趙瓊,何麗,王曉驍,宋桂華,閆永彬,崔霞,楊燕0,李偉偉,李嵐,張雪榮,陳竹,孫香娟,徐玲,張沛,劉英,明溪,李丹,李敏

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001;3.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024;4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310018;5.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;6.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410021;7.深圳市兒童醫(yī)院中醫(yī)科,廣東 深圳 518034;8.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春 130021;9.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078;10.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110033;11.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300073;12.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻研究所,江蘇 南京 210023;13.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇 南京 210008;14.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟南 250011;15.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203;16.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610032;17.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,上海 200025;18.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450099;19.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029;20.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院,北京 100045;21.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023;22.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,湖北 武漢 430060;23.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550003;24.南京中醫(yī)藥大學(xué)鹽城附屬醫(yī)院,江蘇 鹽城 224001;25.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院,江蘇 南京 210008;26.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006;27.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 昆明 650032;28.廣東省中醫(yī)院兒科,廣東 廣州 510006)

1 說明

本項目是國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司委托,中華中醫(yī)藥學(xué)會立項的《治未病干預(yù)方案(18項)》之一。項目由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院牽頭,在中醫(yī)治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂“兒童人群”專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)下,《兒童哮喘治未病干預(yù)方案》項目工作組負責(zé)實施。

1.1 臨床證據(jù)的檢索方法

在文獻學(xué)專家指導(dǎo)下制定檢索策略,選擇數(shù)據(jù)庫,以計算機檢索結(jié)合手工檢索,本階段共搜集到相關(guān)文獻3 449篇。

1.2 文獻評價方法

隨機臨床試驗的評價,結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價,選出采用改良Jadad量表評分≥3分的文獻作為方案的證據(jù)。非隨機臨床試驗的評價用MINORS條目評分。Meta分析的評價采用AMSTAR量表進行文獻質(zhì)量評價。

1.3 證據(jù)評價分級和文獻推薦級別

大樣本的隨機對照試驗成果成為高等級推薦證據(jù),小樣本的隨機對照試驗以及非隨機對照試驗的成果成為次級或低強度推薦證據(jù)。文獻分級方法按汪受傳、虞舜、趙霞等提出的“中醫(yī)文獻依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”[1]實施。推薦級別(或推薦強度)參考Delphi分級體系分為A、B、C、D、E五級。強度以A級為最高,并依次遞減。

1.4 文獻總結(jié)

完成臨床證據(jù)檢索及文獻評價分級后,綜合評價證據(jù)的安全性、有效性、經(jīng)濟性、可行性等因素,選取高質(zhì)量文獻,撰寫文獻研究總結(jié),將形成推薦建議的文獻納入?yún)⒖嘉墨I。

1.5 項目工作組

《兒童哮喘治未病干預(yù)方案》主要起草人:趙霞,王有鵬,秦艷虹,陳健,薛征。參與起草人:王孟清,萬力生,孫麗平,吳力群,吳振起,李新民,虞舜,田曼,張葆青,趙鋆,趙瓊,何麗,王曉驍,宋桂華,閆永彬,崔霞,楊燕,李偉偉,李嵐,張雪榮,陳竹,孫香娟,徐玲,張沛,劉英,明溪,李丹。秘書:李敏。

《兒童哮喘治未病干預(yù)方案》專家指導(dǎo)組:汪受傳,丁櫻,馬融,熊磊,虞堅爾,王雪峰。

1.6 起草和評審

工作組在完成專家訪談、文獻研究等工作后,撰寫《兒童哮喘治未病干預(yù)方案》草案初稿并發(fā)送給起草組內(nèi)的所有專家討論修改。按照“循證”原則,總結(jié)歸納起草組成員提出的意見并修改草案。邀請中醫(yī)兒科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化研究、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科等專家召開專家論證會,請專家們充分發(fā)表意見。工作組對專家意見建議進行梳理和文獻再檢索,形成《兒童哮喘治未病干預(yù)方案》草案征求意見稿,提交專家指導(dǎo)組進行審核。完成以上工作后,將征求意見稿發(fā)布于中華中醫(yī)藥學(xué)會官網(wǎng)公開征求意見,同時向起草組外31位行業(yè)內(nèi)專家發(fā)送征求意見稿,對回函意見認真總結(jié),匯總同行意見再次修改草案形成《兒童哮喘治未病干預(yù)方案》送審稿,提交中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)化辦公室審核、發(fā)布。

1.7 推廣和更新

本文件發(fā)布后,將通過發(fā)布會、應(yīng)用推廣培訓(xùn)班、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)期刊等多種渠道宣傳、貫徹、實施及推廣應(yīng)用。

本文件計劃定期更新。工作組將通過文獻研究和專家討論會相結(jié)合的方式實現(xiàn)更新。

資助單位的觀點或利益不會影響最終推薦建議的形成。

參與本文件開發(fā)小組的所有成員聲明:他們與其他任何組織或個人無利益沖突。

2 范圍

本文件提出了兒童哮喘治未病干預(yù)的術(shù)語和定義、流行病學(xué)、病因病機、篩查、診斷、分期、辨體質(zhì)、干預(yù)方案和隨訪監(jiān)測。

本文件適用于18周歲以下人群哮喘的治未病干預(yù);適合中醫(yī)科、兒科、兒童保健科、呼吸科、治未病中心等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。

3 規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅該版本適用于本文件。凡無注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修訂版本)適用于本文件。

GB/T 16751.3-2021 中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第3部分:治法[2]

GB/Z 40893.2-2021 中醫(yī)技術(shù)操作規(guī)范 兒科 第2部分:小兒常用外治法[3]

GB/Z 40893.3-2021 中醫(yī)技術(shù)操作規(guī)范 兒科 第3部分:小兒針灸療法[4]

GB/Z 40893.4-2021 中醫(yī)技術(shù)操作規(guī)范 兒科 第4部分:小兒推拿療法[5]

ZYYXH/T157-2009 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定[6]

4 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

4.1 治未病[2] Preventive treatment of disease

“治未病”是中醫(yī)學(xué)核心理念之一,泛指以強健身體,和暢情志,順應(yīng)自然變化,提高人體正氣為目的,采取適宜的中醫(yī)藥防治技術(shù),避免、阻止疾病發(fā)生或進一步發(fā)展的防治原則。包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)等。

4.2 兒童哮喘[7-8] Pediatric asthma

兒童哮喘是兒童時期常見的一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的異質(zhì)性疾病。臨床以發(fā)作性喉間哮鳴,喘促氣急,胸悶咳嗽,呼氣延長,嚴(yán)重時不能平臥,呼吸困難,張口抬肩,搖身擷肚,口唇青紫等為特征。常在清晨和(或)夜間發(fā)作或加劇。

西醫(yī)學(xué)支氣管哮喘、喘息性支氣管炎等可參考本方案干預(yù)。

4.3 兒童中醫(yī)體質(zhì)[9-10] Children's constitution of TCM

兒童中醫(yī)體質(zhì)是指在先天稟賦和后天獲得基礎(chǔ)上,在兒童生長發(fā)育過程中形成的形體結(jié)構(gòu)、臟腑功能及心理狀態(tài)等綜合的、相對穩(wěn)定的特征。這種特征與機體的反應(yīng)狀態(tài)、對某些致病因素的易感性、所發(fā)生疾病、證候的傾向性、對治療的敏感性及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸等有重要關(guān)系。

特稟質(zhì)表現(xiàn)為一種特異性體質(zhì),多指由于先天性和遺傳因素造成的一種體質(zhì)缺陷,包括先天性、遺傳性的生理缺陷,先天性、遺傳性疾病,過敏反應(yīng),原發(fā)性免疫缺陷等。其中對過敏體質(zhì)概念的表述是:在稟賦遺傳的基礎(chǔ)上形成的一種特異體質(zhì),在外界因子的作用下,生理機能和自我調(diào)適力低下,反應(yīng)性增強,其敏感傾向表現(xiàn)為對不同過敏原的親和性和反應(yīng)性呈現(xiàn)個體體質(zhì)的差異性和家族聚集的傾向性。

4.4 哮喘高危兒 Children at high risk for asthma

哮喘高危兒是指存在一個或多個哮喘危險因素的兒童。危險因素包括呼吸道感染史,被動吸煙,肥胖,非母乳喂養(yǎng),變應(yīng)性鼻炎、濕疹、花粉癥等過敏性疾病史,家族哮喘史、家族過敏史等[11-12]。此類患兒發(fā)生哮喘的風(fēng)險高于普通人群,是哮喘治未病干預(yù)的重點對象。

兒童哮喘的第一次喘息發(fā)作多始于3歲前,具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒,其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期。哮喘預(yù)測指數(shù)(Asthma predictive index,API)是使用最廣泛且最早被驗證的哮喘預(yù)測工具,能有效地用于預(yù)測學(xué)齡前喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性[13-14]。改良哮喘預(yù)測指數(shù)(Modified asthma predictive index,mAPI)提高了API的預(yù)測性能,mAPI陽性[15-16]:患兒3歲前任何1年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次,具有1項主要危險因素和2項次要危險因素。主要危險因素包括:①父母有哮喘病史;②經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎;③有吸入過敏原致敏依據(jù)。次要危險因素包括:①有食物過敏原致敏依據(jù);②外周血嗜酸性粒細胞≥4%;③與感冒無關(guān)的喘息。規(guī)定次要危險指標(biāo)中的食入過敏原為牛奶、雞蛋或花生。

5 流行病學(xué)

哮喘是常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病,嚴(yán)重危害人類健康。全球哮喘網(wǎng)絡(luò)(Global Asthma Network,GAN)于2018年發(fā)布的《全球哮喘報告》[17]指出,目前全球范圍內(nèi)有3.39億人受哮喘影響。過去30年,哮喘患病率在中低收入國家仍在上升,但在一些發(fā)達國家已趨于平穩(wěn)[18]。

哮喘通常始于兒童時期,近10年來,全球范圍內(nèi)兒童哮喘的發(fā)病率已經(jīng)從11.1%上升到了13.2%,患病率遠高于成人[19]。全國兒科哮喘防治協(xié)作組進行的3次全國兒童哮喘患病率調(diào)查結(jié)果顯示, 1990—2010年的20年間,我國城市0～14歲兒童哮喘的患病率呈顯著上升趨勢, 2010年,我國城市0～14歲兒童哮喘累積患病率為3.02%[20-22]。2017—2018年中國兒童哮喘年患病率(6.5%)較2015—2016年(3.8%)顯著上升[23]。目前兒童哮喘的診治水平已顯著提高,但總體控制水平仍不理想。

哮喘復(fù)發(fā)率高,難以根治,如何調(diào)理哮喘患兒的偏頗體質(zhì),改變哮喘的易感性,減少復(fù)發(fā)率,控制哮喘反復(fù)發(fā)作和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥,成為當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)研究的重點問題。

6 病因病機[24-25]

哮喘的發(fā)病,內(nèi)因是哮喘反復(fù)發(fā)作之夙根,主要責(zé)之于素體肺、脾、腎不足,痰飲留伏,以及先天稟賦異常;誘因為感受外邪、接觸異物、飲食不慎、情志失調(diào)以及勞倦過度等。

本病發(fā)病機制為外因誘發(fā),觸動伏痰,痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏結(jié),阻塞氣道,宣肅失常,氣逆而上,出現(xiàn)哮鳴氣喘、咳嗽胸悶、呼吸困難等癥。正如《證治匯補·哮病》曰:“哮即痰喘之久而常發(fā)者,因內(nèi)有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮病?！盵26]

發(fā)作期以邪實為主,遷延期邪實正虛,緩解期以正虛為主,形成三期邪正虛實演變轉(zhuǎn)化的復(fù)雜證候。發(fā)作期,因于外感風(fēng)寒,或內(nèi)傷生冷,或素體陽虛、寒痰內(nèi)伏者,發(fā)為寒性哮喘;因外感風(fēng)熱,或風(fēng)寒化熱,或素體陰虛、痰熱內(nèi)伏者,發(fā)為熱性哮喘;若外寒未解,內(nèi)熱已起,可見外寒內(nèi)熱之證。遷延期,咳喘雖減而未平,動則氣喘,時靜時止,遷延發(fā)作,為正虛邪戀、虛實夾雜之證,風(fēng)痰壅肺未消而兼見肺脾腎氣陰陽不足。偏于肺脾氣虛為氣虛痰戀證,偏于腎不納氣為腎虛痰戀證。哮喘患兒本為稟賦異常、肺脾腎三臟不足之體質(zhì),哮喘反復(fù)發(fā)作,常導(dǎo)致肺之氣陰耗傷、脾之氣陽受損、腎之陰陽虧虛,形成緩解期痰飲留伏之夙根,表現(xiàn)為肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛的不同證候。

7 篩查與診斷

7.1 篩查

7.1.1 危險因素評估 對于哮喘高危兒進行危險因素評估,主要通過調(diào)查問卷進行,包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、過敏史、家族史等,詳細了解哮喘發(fā)病危險因素情況,對不典型或疑似哮喘患兒進一步檢查。

7.1.2 哮喘風(fēng)險預(yù)測 6歲以下喘息兒童可使用mAPI等哮喘危險因素預(yù)測模型預(yù)測其學(xué)齡期發(fā)生哮喘的風(fēng)險。

7.2 診斷

7.2.1 病史[24-25]多有嬰兒期濕疹、變應(yīng)性鼻炎等過敏性疾病史;可有家族哮喘史,或其他家族過敏性疾病史。常因氣候驟變、寒暖失常、感受外邪、進食生冷辛辣之品、勞累、情志失調(diào)、劇烈運動、接觸或進食過敏原而誘發(fā)。

7.2.2 臨床表現(xiàn)[7-8,24-30]發(fā)作前可有鼻塞,鼻咽作癢,噴嚏,咳嗽,胸悶等先兆癥狀。咳喘反復(fù)發(fā)作,發(fā)作時喉間哮鳴,喘促氣急,咳嗽陣作,胸悶氣短,甚者不能平臥,呼吸困難,張口抬肩,搖身擷肚,煩躁不安,口唇青紫。

發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。若有繼發(fā)感染,可聞及濕啰音。重癥病例,因氣道廣泛堵塞,哮鳴音反而消失,呼吸音可減弱或消失。可見三凹征及心率增快。

上述癥狀和體征,經(jīng)抗哮喘治療有效,或可自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

7.2.3 輔助檢查

7.2.3.1 血常規(guī)[24-25,27]白細胞總數(shù)可正常,嗜酸性粒細胞可增高。

7.2.3.2 肺功能[7-8,29]證實存在可逆性氣流受限:1)支氣管舒張試驗陽性:吸入速效β2受體激動劑后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%;抗炎治療后肺通氣功能改善:給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周,FEV1增加≥12%;2)支氣管激發(fā)試驗陽性:支氣管激發(fā)試驗適用于≥6歲且配合良好的兒童;3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%。

7.2.3.3 過敏原測試[25,31]皮膚點刺試驗和皮內(nèi)試驗法或血清變應(yīng)原總IgE和特異性IgE測定用于評估過敏狀態(tài)及識別過敏原,可協(xié)助診斷及指導(dǎo)規(guī)避措施、脫敏治療。血清食物特異性IgG測定有一定指導(dǎo)意義,但不能僅通過IgG檢測診斷或作為食物規(guī)避、藥物治療的依據(jù)。

7.2.4 分期[24-25]兒童哮喘可分為發(fā)作期、遷延期和緩解期。

發(fā)作期是指喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,相當(dāng)于西醫(yī)急性發(fā)作期。

遷延期是指近3個月內(nèi)出現(xiàn)不同頻度和(或)不同程度的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,相當(dāng)于西醫(yī)慢性持續(xù)期。

緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平,并維持3個月以上,相當(dāng)于西醫(yī)臨床緩解期。

7.2.5 辨體質(zhì)[6,32-35]哮喘患兒多為特稟質(zhì)和偏頗兼夾體質(zhì),臟腑、氣血陰陽偏虛及痰濕、痰熱偏實均有表現(xiàn),以偏虛質(zhì)為主,其中以肺稟不足偏氣虛質(zhì)、肺稟不足偏陰虛質(zhì)、脾稟不足偏氣虛質(zhì)、脾稟不足偏陽虛質(zhì)、腎稟不足偏陰虛質(zhì)及腎稟不足偏陽虛質(zhì)最為多見。同一患兒可既表現(xiàn)為臟腑的偏虛,又表現(xiàn)為氣血陰陽的偏虛或痰濕痰熱的偏實。

7.2.5.1 特稟質(zhì) 皮膚易瘙癢,遇到冷風(fēng)或刺激氣味后易打噴嚏、鼻塞、流涕、咳嗽,進食某些食物后易腹痛、泄瀉。目下暗斑。有家族過敏性疾病史,嬰幼兒期多有濕疹、慢性泄瀉病史,舌淡紅,苔薄白。易患過敏性疾病,如濕疹、變應(yīng)性鼻炎、哮喘、咳嗽變異性哮喘、蕁麻疹等。

7.2.5.2 肺稟不足質(zhì) 形瘦皮薄,面色欠華,氣息淺弱,神疲懶言,易自汗,畏寒怕冷,舌淡,苔薄。易患感冒、咳喘等病證。

7.2.5.3 脾稟不足質(zhì) 體型多消瘦或虛胖,面色萎黃或少華,精神不振,易乏力,口涎多,食欲欠佳,大便多溏,舌質(zhì)淡,苔白或白膩。易患厭食、嘔吐、泄瀉、疳證等病證。

7.2.5.4 腎稟不足質(zhì) 生長發(fā)育遲緩或提前出現(xiàn)性發(fā)育征象,形體瘦小,頭發(fā)干枯稀少,較大兒童可訴腰酸、腿軟,夜尿多,小便清長,動則易喘等。易患遺尿、特發(fā)性性早熟等病證。多見于早產(chǎn)兒或低出生體質(zhì)量兒。

7.2.5.5 氣虛質(zhì) 形體偏瘦或虛胖,肌肉松軟,精神欠振,肢倦乏力,語聲或哭聲低怯,安靜少動,口唇色淡。面色少華或萎黃,頭發(fā)稀疏無光澤,睡時露睛。自汗,納少,大便不易成形或夾不消化物,舌淡胖,邊有齒痕,苔薄白。性格內(nèi)向,膽怯。易患感冒、積滯、泄瀉、腹脹、遺尿等病證,病后康復(fù)較慢。寒熱耐受力差。

7.2.5.6 陰虛質(zhì) 形體偏瘦,皮膚干燥易瘙癢,兩目干澀,口鼻干燥,唇紅質(zhì)干,頭發(fā)干枯少光澤,兩顴潮紅,手足心熱,盜汗,入睡困難,寐淺易醒,小便短黃,大便偏干,舌紅少津,苔少或剝脫。易急躁,易激惹。易患盜汗、鼻衄、乳蛾、便秘、口瘡、夜啼等病證;感邪易從熱化。不耐干燥、炎熱環(huán)境。

7.2.5.7 陽虛質(zhì) 形體虛胖,肌肉松弛,神疲倦怠,面色無華,畏寒肢冷,口唇淡白,口淡不渴,納谷不香,不耐生冷食物,小便清長,大便易稀溏或完谷不化,多眠易困,舌淡胖嫩,苔白滑。性格內(nèi)向,喜靜少動。易患感冒、腹痛、泄瀉、遺尿等病證。耐熱不耐寒,不耐寒濕環(huán)境。

7.2.5.8 痰濕質(zhì) 形體偏胖,肌肉松軟,精神欠振,困倦嗜睡,容易疲乏,不喜活動,面色淡黃,面部皮膚油脂較多,眼胞微浮,多汗而黏,喉中常有痰,不喜飲水,易作腹脹,食欲不振,大便不易成形,或黏滯不爽,舌體胖大,有齒痕,苔白膩。性格偏溫和,偏于內(nèi)向,做事拖沓。易患泄瀉、厭食、咳嗽、濕疹、嘔吐等病證,咳嗽易多痰。不耐梅雨季節(jié),不耐潮濕環(huán)境。

7.2.5.9 痰熱質(zhì) 形體偏胖,身重困倦,唇紅,眼眵多,易腹脹,汗多而黏,頭汗多,口臭,畏熱,夢囈,納多,喜食肥甘或辛辣,小便短赤,大便燥結(jié)或黏滯,舌質(zhì)偏紅,苔黃膩。性格急躁易怒。易患口瘡、便秘、泄瀉、腹痛、積滯、嘔吐、濕疹等病證。不耐暑濕季節(jié),不耐高溫環(huán)境。

8 干預(yù)方案

“治未病”思想貫穿哮喘防治的各個階段。未病之時重在預(yù)防調(diào)護,去除病因,提前干預(yù),防止哮喘發(fā)生;出現(xiàn)鼻塞、鼻喉作癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆時重在早期干預(yù),減少哮喘發(fā)作機會;發(fā)作期以祛邪為主,積極治療,防止哮喘加重或持續(xù);遷延期扶正與祛邪并舉,防止哮喘反復(fù);緩解期重在扶正補虛,防止哮喘復(fù)發(fā)。

運用“體質(zhì)學(xué)說”指導(dǎo)哮喘的預(yù)防與治療。在辨病、辨證的基礎(chǔ)上,針對不同體質(zhì)類型的哮喘高危兒或患兒辨體調(diào)護,可采用藥物、穴位敷貼、推拿、針灸等辨體施治,或通過飲食辨體施食,補益臟腑、祛除伏痰?？蛇x擇一種方法單獨使用或多種方法聯(lián)合使用,調(diào)理患兒的偏頗體質(zhì),改變哮喘的易感性。

8.1 未病先防——哮喘高危兒干預(yù)

8.1.1 一般調(diào)護

8.1.1.1 起居 居室宜空氣流通,陽光充足,溫度濕度適宜。冬季保暖,夏季涼爽通風(fēng)。避免過冷或過熱,季節(jié)交替時及時增減衣物,外出時戴口罩,預(yù)防呼吸道感染。保證充足的睡眠時間。

8.1.1.2 飲食 飲食宜清淡而富有營養(yǎng),忌食明確過敏的食物,忌生冷油膩,少進辛辣甜食,慎食或少食海鮮魚蝦等可能引起過敏的食物。應(yīng)根據(jù)體質(zhì)辨體施食。

8.1.1.3 運動[36-37]根據(jù)體質(zhì)進行適當(dāng)、柔和的運動,以自覺舒適為度,循序漸進開展,避免持續(xù)的高強度運動。選擇合適的運動場所,避免在空氣污染嚴(yán)重的環(huán)境和使用超標(biāo)含氯消毒液的游泳館運動,避免在寒冷環(huán)境進行體育活動。

8.1.1.4 心理 重視心理健康,保持良好心態(tài),避免精神緊張、焦慮。

8.1.2 辨體調(diào)護

8.1.2.1 特稟質(zhì)

8.1.2.1.1 起居[9]防止外感風(fēng)邪,盡量避開可能引起發(fā)病的物質(zhì)和刺激性氣味。避免接觸花粉、海藻等植物,甲醛、油漆、涂料、汽油、酒精、染發(fā)劑、殺蟲劑、防腐劑、防曬劑、含香料的護膚品、廚房油煙等化學(xué)物質(zhì)。避免吸入二手煙。

消除室內(nèi)塵螨,保持室內(nèi)清潔。空調(diào)濾網(wǎng)、電扇等定期清洗,衣服被褥勤清洗晾曬,減少室內(nèi)塵螨繁殖和霉菌生長。

避免飼養(yǎng)寵物,避免接觸動物皮毛及帶毛的玩具、衣服。

8.1.2.1.2 飲食[9,38]適當(dāng)多進甘藍、柑橘類、糙米等食物,禁食明確過敏的食物,慎食或少食可能引起過敏的海鮮、蝦蟹、花生、雞蛋、牛奶、牛肉、羊肉、咖啡等食物及辛辣食物、熱帶水果。常用藥材有黃芪、烏梅等。

8.1.2.1.3 運動 選用趣味性強的運動,如舞蹈、球類運動、游泳等,從小運動量開始,鍛煉時間根據(jù)個人體質(zhì)而定,以隔天運動為宜(推薦級別:D)[39]。

8.1.2.1.4 心理 避免過度興奮,避免情緒緊張。

8.1.2.1.5 藥物 過敏煎(名老中醫(yī)祝諶予經(jīng)驗方)加減(推薦級別:C)[40-42]。

8.1.2.2 氣虛質(zhì)

8.1.2.2.1 起居 引導(dǎo)小兒規(guī)律作息,保證充足睡眠,睡覺時注意保暖,做到背暖,腹暖,足膝暖;忌食后即臥;睡眠環(huán)境安靜(推薦級別:D)[43]。

兼有痰濕者衣著宜透濕吸汗,避免出汗過多,多汗者及時擦干,出汗后及時擦洗、換衣,避免著涼。兼有痰熱者衣物不宜過厚,勤更衣洗澡;保持大便通暢。

8.1.2.2.2 飲食[9,38]食宜健脾益氣,補土生金。飲食有節(jié)有度,適當(dāng)多進益氣健脾的食物,保證機體所需的營養(yǎng)攝入。飲食不宜過于滋膩,切勿過量,勿進生冷飲食。常用藥材有黃芪、黨參、橘皮、山藥、茯苓、大棗、龍眼肉等。

兼有痰濕者宜多食健脾化濕之物,忌肥甘厚膩之品。兼有痰熱者宜食清熱化痰之品,忌辛辣燥烈。

8.1.2.2.3 運動 多于戶外活動,采用低強度、多次數(shù)的運動方式,循序漸進,持之以恒。建議以團隊游戲為主,培養(yǎng)交流協(xié)作能力(推薦級別:D)[43]。

兼有痰濕者避免久坐,選用低、中強度有氧運動,配合進行適量的大肌肉(胸、背、腿)肌力練習(xí)(推薦級別:D)[39]。

兼有痰熱者運動時適當(dāng)出汗,延長運動前后拉伸時間,盛夏暑濕較重的季節(jié)減少戶外運動(推薦級別:D)[39,44]。

8.1.2.2.4 心理 培養(yǎng)豁達樂觀的生活態(tài)度,鼓勵表達自我,引導(dǎo)多參加團體活動。

8.1.2.2.5 藥物 偏肺氣虛用玉屏風(fēng)散加減(推薦級別:C)[45],偏脾氣虛用異功散加減(推薦級別:C)[46],偏腎氣虛用金匱腎氣丸加減(推薦級別:C)[47-48]。

8.1.2.3 陰虛質(zhì)

8.1.2.3.1 起居[9]控制看電視、玩手機等電子產(chǎn)品的時間,勿用眼過度。不熬夜,保證充足的睡眠,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。保持大便通暢,每日規(guī)律排便。

8.1.2.3.2 飲食[9,38]食宜補腎斂肺,養(yǎng)陰納氣。適當(dāng)多飲水,進食含汁較多的水果,如梨、甘蔗、藕等。少進溫燥、油炸食品,如羊肉、牛肉、辣椒、干果、炒貨等。常用藥材有玉竹、鐵皮石斛、西洋參、百合、枸杞子等。

8.1.2.3.3 運動 選擇舒緩、輕柔的運動方式,如步行和慢跑等?？刂瞥龊沽?不宜過度出汗。進行運動練習(xí)時配合有節(jié)律的呼吸運動訓(xùn)練(推薦級別:D)[39]。

8.1.2.3.4 心理 勿管教過嚴(yán),讓孩子放松心情。營造和諧的家庭氛圍,避免心情煩躁。

8.1.2.3.5 藥物 偏肺陰虛用沙參麥冬湯加減(推薦級別:C)[49],偏脾陰虛用參苓白術(shù)散加減(推薦級別:C)[50],偏腎陰虛用六味地黃丸加減(推薦級別:C)[51]。

8.1.2.4 陽虛質(zhì)

8.1.2.4.1 起居 適當(dāng)多穿衣服,注意背部、腹部及雙足保暖,防止著涼。寒冷季節(jié)外出應(yīng)戴好帽子、手套,注意防寒保暖,夏季避免長時間待在空調(diào)房內(nèi)。

8.1.2.4.2 飲食[9,38]食宜健脾溫腎,固攝納氣。加強營養(yǎng),注意飲食調(diào)護,可服用一些具有溫陽益氣作用的食物。忌食生冷寒涼之品,患病時慎用苦寒攻伐之品。常用藥材有山藥、山茱萸、杜仲葉、肉桂等。

8.1.2.4.3 運動 鼓勵增加戶外活動,多曬太陽,不宜在陰冷天氣及潮濕之地長時間玩耍?？蛇x擇節(jié)奏較快、動作幅度較大,對骨骼系統(tǒng)帶有沖擊力的蹦跳動作,每次運動的時間不宜太長,以間歇運動為主,注意運動強度不宜過高(推薦級別:D)[39]。

8.1.2.4.4 心理 培養(yǎng)孩子熱情活潑的個性。

8.1.2.4.5 藥物 偏肺陽虛用小青龍湯加減(推薦級別:C)[52-53],偏脾陽虛用理中丸加減(推薦級別:C)[54],偏腎陽虛用金匱腎氣丸加減(推薦級別:C)[55]。

8.1.3 說明及注意事項 陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)若有兼夾痰濕或痰熱者,參考氣虛質(zhì)夾有痰濕、痰熱的調(diào)護建議。

飲食調(diào)理推薦常用藥材均為藥食兩用品種,需注意對藥材過敏者慎用,有配伍禁忌的藥物與食物忌用。

8.2 既病防變——發(fā)作期、遷延期干預(yù)

參照《兒童哮喘中醫(yī)診療指南(修訂)》[56]。

8.3 瘥后防復(fù)——緩解期干預(yù)

8.3.1 辨體論治

(1)肺脾氣虛質(zhì):補肺固表,健脾益氣。方選人參五味子湯(《幼幼集成》)(推薦等級:C)[57]合玉屏風(fēng)散(《究原方》)(推薦級別:C)加減[58]。中成藥可用玉屏風(fēng)顆粒(推薦級別:C)[59]、玉屏風(fēng)口服液(推薦級別:C)[60]。

(2)脾腎陽虛質(zhì):健脾溫腎,固攝納氣。方選腎氣丸(《金匱要略》)加減(推薦級別:C)[55,61-62]。

(3)肺腎陰虛質(zhì):補腎斂肺,養(yǎng)陰納氣。方選麥味地黃丸(《體仁匯編》)加減(推薦級別:D)[61-62]。中成藥可用槐杞黃顆粒(推薦級別:B)[63]。

8.3.2 膏方調(diào)治 固本克喘膏:太子參150 g,天冬120 g,熟地黃150 g,款冬花90 g,黃芪120 g,補骨脂90 g,丹參90 g,椒目45 g,炙甘草50 g,大棗150 g,川貝母30 g(沖服),冰糖250 g(烊入),阿膠250 g(烊入),黃酒125 mL。制成膏劑,每日早晚沖服1～2匙。服用時間從冬至到立春(推薦級別:E)[64]。

補腎固表平喘膏:黨參120 g,黃芪120 g,白術(shù)80 g,茯苓80 g,法半夏80 g,陳皮80 g,厚樸80 g,防風(fēng)80 g,北沙參80 g,麥冬80 g,五味子80 g,辛夷80 g(包煎),苦參80 g,靈芝80 g,蜂房60 g,枸杞子100 g,黃精80 g,浮小麥150 g,麻黃根80 g,山藥150 g,地錦草150 g,白花蛇舌草150 g,雞內(nèi)金80 g,胡頹子葉80 g,天竺子80 g,苦杏仁80 g(后下),紫菀80 g,款冬花80 g,浙貝母80 g,桑白皮80 g,蛤殼150 g(先煎),山茱萸100 g,杜仲80 g,當(dāng)歸80 g,雞血藤80 g,預(yù)知子80 g,仙茅20 g,淫羊藿40 g,甘草30 g。制成膏劑,4歲以下每日1包,4歲以上每日2包,每次10 mL開水沖服,早晚空腹或臨睡前服用,服用3個月(推薦級別:D)[65]。

8.3.3 外治法

8.3.3.1 敷貼療法 參照三伏貼干預(yù)兒童哮喘專家共識[66]。

8.3.3.2 體針療法

8.3.3.2.1 取穴 主穴:肺俞、風(fēng)門、大椎(推薦級別:B)[67]。

配穴:肺脾氣虛——脾俞、足三里;脾腎陽虛——脾俞、腎俞、氣海、關(guān)元;肺腎陰虛——腎俞、關(guān)元、太溪。

8.3.3.2.2 操作時間及療程[68]嬰幼兒不留針,3～7歲單次治療可適當(dāng)留針10～15 min,7歲以上單次治療留針時間為20～30 min,每日1次或隔日1次。根據(jù)患兒年齡、病情、體質(zhì)等情況適當(dāng)調(diào)整。

單療程內(nèi)針刺次數(shù)多為10次左右,多治療1～3個療程,各療程之間間隔時間多為2 d或7 d。

8.3.3.2.3 注意事項 符合GB/Z 40893.3-2021附錄I中I.1的規(guī)定[4]。

8.3.3.2.4 禁忌癥 符合GB/Z 40893.3-2021附錄J中J.1的規(guī)定[4]。

8.3.3.3 艾灸療法

8.3.3.3.1 取穴 肺俞、腎俞、風(fēng)門、豐隆、關(guān)元,除關(guān)元外,均取雙側(cè)(推薦級別:C)[69]。

8.3.3.3.2 操作時間及療程 每穴懸灸10 min,每日1次,連續(xù)灸治3個月。

8.3.3.3.3 注意事項 符合GB/Z 40893.3-2021附錄I中I.4的規(guī)定[4]。

8.3.3.3.4 禁忌癥 符合GB/Z 40893.3-2021附錄J中J.4的規(guī)定[4]。

8.3.3.4 推拿療法

8.3.3.4.1 取穴及手法 基本手法:補脾經(jīng)、補腎經(jīng)、補肺經(jīng)、運內(nèi)八卦、按揉天突、分推膻中、按涌泉、按弦走搓摩、揉肺俞、揉脾俞、揉腎俞、捏脊(推薦級別:D)[70]。

加減:肺脾氣虛加推三關(guān),揉足三里;脾腎陽虛加揉命門,摩揉丹田;肺腎陰虛加揉二人上馬,取天河水,推下七節(jié)骨,拿血海[71-72]。

8.3.3.4.2 推拿介質(zhì) 符合GB/Z 40893.4-2021附錄A的規(guī)定[5]。

8.3.3.4.3 操作時間及療程 推拿最佳時段為飯前,或飯后1～2 h。每穴操作1～2 min,1次治療20～30 min。根據(jù)患兒年齡、病情、體質(zhì)等情況適當(dāng)調(diào)整。每日1～2次。

治療3周為1個療程,2個療程之間間隔1周,治療3個月。

8.3.3.4.4 注意事項 符合GB/Z 40893.4-2021附錄D的規(guī)定[5]。

8.3.3.4.5 禁忌癥 符合GB/Z 40893.4-2021附錄E的規(guī)定[5]。

8.3.4 日常調(diào)護 參考“8.1”進行日常調(diào)護。

9 隨訪和監(jiān)測

9.1 定期隨訪

對于哮喘高危兒,進行健康宣教,提高患兒及家長對哮喘的認識,囑患兒改善生活方式,提高自我管理能力,去除或避免危險因素。

對于哮喘患兒,建立哮喘患兒檔案,制定長期防治計劃,定期(1～3個月)隨訪,隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記,檢查吸入裝置操作和吸入技術(shù)是否正確,監(jiān)測肺功能等。評估哮喘控制情況和維持用藥情況,指導(dǎo)治療。鼓勵并指導(dǎo)使用中國兒童哮喘行動計劃(Chinese Children's Asthma Action Plan,CCAAP)[73]。

9.2 監(jiān)測評價[7-8]

9.2.1 肺通氣功能測定 盡可能在哮喘診斷、長期控制治療前、治療后1～3個月進行肺通氣功能測定。每天進行簡易PEF測定,并記錄在哮喘日記中。4歲以下幼兒根據(jù)癥狀判斷哮喘控制情況。

9.2.2 哮喘控制評估工具 哮喘控制測試(Asthma control test,ACT)[29，74-75]:適用于≥12歲兒童及成人,評分范圍為5～25分,≤19分提示控制不佳,變量≥3分具有臨床意義,回顧期為4周。

兒童哮喘控制測試(Childhood asthma control test,C-ACT)[29，76]:適用于4～11歲兒童,評分范圍為5～27分,≤19分提示控制不佳,變量≥3分具有臨床意義,回顧期為4周。

兒童呼吸和哮喘控制測試(Test for respiratory and asthma control in kids,TRACK)[29，77]:適用于≤5歲兒童,<80分提示控制不佳,≥80分提示哮喘控制,變量≥10分具有臨床意義,回顧期為4周(如果有口服糖皮質(zhì)激素的情況則為12個月)。