冠心病濕盛風引病機內(nèi)涵闡微

張蒙，董其美，沈建平，王新東，

(1. 南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院董其美全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江蘇 南京 210028)

冠心病歸屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第八》中將胸痹心痛病機精煉總結(jié)為“陽微陰弦”[1]70，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛。對此，《類證治裁·胸痹論治》曾云：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背”[2]341，即濁陰之邪乘虛僭居胸陽之位，造成胸中陽氣閉塞，脈絡痹阻，卒發(fā)胸痹心痛。后世對此濁陰之邪多從痰、濕、瘀、郁等認識[3]，20世紀60年代后，活血化瘀成為冠心病治療的共識。但現(xiàn)代證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)證候要素逐步由氣滯、寒凝、痰濕、血瘀等向痰濕側(cè)重偏移。結(jié)合現(xiàn)代疾病譜，何種濁陰之邪與現(xiàn)代冠心病患者特征最為貼合仍需探討。再者，如李杲言：“在人則清濁之氣皆從脾胃出”[4]，且“濁陰為地”[5]32，“濁陰走下竅”[5]32，濁陰之邪多產(chǎn)生于中焦脾胃，具重濁沉降之性，其如何逆?zhèn)鞫媳宰栊仃柕牟C仍模棱兩可。本文在分析當前冠心病的發(fā)病機制基礎上，結(jié)合中醫(yī)病機理論和冠心病的臨床特征，提出冠心病濕盛風引病機論，探討如下。

1 濕盛風引病機理論淵源與現(xiàn)代研究

《素問·至真要大論》云：“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝，則?；鑾r谷，黃反見黑，至陰之交。民病飲積心痛”[5]509，《難經(jīng)·五十難》亦云：“假令心病，中風得之為虛邪，傷暑得之為正邪，中濕得之為賊邪”[6]，為后世認識濕邪與胸痹心痛的聯(lián)系奠定了理論基礎?！督饏T要略》創(chuàng)制了治療胸痹心痛的薤白湯類方，其中茯苓、薏苡仁、瓜蔞、薤白、枳實等均為寬胸祛濕化痰之品。在此基礎上，孫思邈在《備急千金要方》中加入了細辛散、蜀椒散、通氣湯等一系列化濕、除濕方治療胸痹心痛?！短绞セ莘健分杏涊d了以化濕法為主的“治胸痹心下堅痞緩急諸方”[7]1287，遣方用藥加大了祛濕化痰之力。后林珮琴在《金匱要略》治法上有所發(fā)揮，以“旋轉(zhuǎn)上焦清陽，疏利膈間痰氣，不與胸痞結(jié)胸等癥混合”[2]341為治療宗旨，其方藥在化濕祛痰基礎上加入利水之劑。直至近代，最新流行病學調(diào)查研究表明，痰濕證在冠心病穩(wěn)定期患者中的比例高達75.1%[8]，且該證型患者的血管狹窄程度較嚴重[9]，運用祛濕之法可以有效改善冠心病患者的心絞痛癥狀，提高中醫(yī)證候療效[10]。高血壓、高血脂等為冠心病的重要獨立危險因素，現(xiàn)代證候?qū)W研究表明痰濕證是與兩者共有的中醫(yī)證素，臨癥多見超重或形體肥胖、悶痛、厚膩苔及滑脈。目前學界已逐步認識到痰濕之邪在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中日益凸顯的重要作用，因此，針對痰濕證素的干預是冠心病中醫(yī)藥二級預防的關鍵。

《醫(yī)貫》曰：“濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行”[11]，冠心病的發(fā)展過程中濕、熱、痰、瘀等病理因素同源異流，均易化火生風；且冠心病心絞痛發(fā)病快、變化多，以上焦證候為主，與風邪致病特點有諸多共同性；聯(lián)系冠心病的發(fā)生發(fā)展常合并高血壓、中風等肝木亢盛化風之疾，風邪在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中有不可忽視的作用，故而提出濁陰之邪痹阻胸陽的病機乃內(nèi)風引動痰濕伏邪而上乘陽位痹阻胸中氣機的濕盛風引病機論。

2 濕盛風引病機內(nèi)涵

2.1 諸臟失和，生濕成痰，阻遏胸陽成痹

冠心病患者飲食不節(jié)，生活方式不當，常常導致脾胃損傷，痰濕內(nèi)生。另外，肝腎功能失調(diào)亦會導致痰濕的產(chǎn)生?！夺t(yī)原》謂：“氣結(jié)則輸轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕”[12]39，平素情志不暢，肝失疏泄，氣機郁滯，氣不行津，易釀濕生痰；肝郁乘脾，脾傷亦甚，痰濕愈重?！澳I者，胃之關也”[5]326，年老體虛，腎陽虧虛，關口不固，氣化失司，水飲無陽氣溫煦而滯留成濕，如《醫(yī)原》所言：“濕之本氣多從內(nèi)受，總由脾腎陽虛，不能化水所致”[12]91。

濕邪為諸邪之窠臼，重濁黏滯，易兼夾他邪而阻滯氣血。且濕為陰邪，易傷陽位。無論是阻滯氣血，還是侵襲陽位損傷胸陽，均可導致不通則痛或不榮則痛，發(fā)為“胸中氣塞，短氣”[1]71的胸痹心痛之候。同時，濕邪久蘊體內(nèi)可變證叢生，如蘊久化熱聚痰挾瘀，內(nèi)潛膠結(jié)而成伏毒，伏毒損脈[13-14]，堵塞脈管，而心脈貴開忌闔，再遇它邪引動而變生諸癥，重者可見“胸痛徹背，背痛徹心”[1]71、“手足青至節(jié)”[15]57等心肌梗死危重癥。冠心病患者疾病初起癥狀并不典型，且多由高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病“蟄伏期”發(fā)展而來，病程纏綿漫長，也符合濕邪致病的特點。然濕多生于中焦，且重濁趨下，如何逆?zhèn)鞫艘u上焦胸廓陽位？此由風邪引動而來。

2.2 諸邪妄越，風邪叢生，挾濕挾痰

冠心病驟發(fā)時止、變化多端，具有風邪善行數(shù)變的特點。冠心病常因季節(jié)更替、氣候變化或驟遇冷熱等因素誘發(fā)，病情來勢急驟、輕重不一，《靈樞·厥病》形象地描述：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”[15]，病情變化速度之快、兇險程度可見一斑，如《周易》云：“撓萬物者，莫疾乎風”[16]。王冰亦云：“風盛則庶物皆搖，故為動”[5]34。風邪乘胸中陰陽動蕩之時，上下攻沖，表現(xiàn)出“喘息不得臥”[1]70、“脅下逆搶心”[1]70等胸痹心痛風盛攣急之象，即《證治準繩·雜病》所曰：“顫，搖也……風之象也”[17]；且風邪善動不居，是脆性斑塊破裂的直接動力?！端貑枴ち龤獯笳摗吩唬骸柏赎幩翞轱L府，為璺啟”[5]495，王冰說：“璺，微裂也；啟，開坼也”[5]495，提示風為陽邪，其性輕揚開泄，可侵襲肌表，致營衛(wèi)失和，衛(wèi)陽不固，腠理疏松，毛竅開泄，故冠心病發(fā)作時多見汗出如油，如《諸病源候論》記載：“心中風，但得偃臥，不得傾側(cè)，汗出……”[18]1。冠心病疼痛部位不限于心前區(qū)，呈放射性游走不定，即王孟英所說：“風無定體，至其變化”[19]。且冠心病不典型者還可表現(xiàn)出刺痛、悶痛、絞痛等多種疼痛，呈陣發(fā)性，心電圖ST-T呈現(xiàn)易變性，心肌梗死溶栓治療試驗(TIMI)血流變化殊異，超聲示斑塊形態(tài)多樣易脆，易發(fā)多支病變，均寓風邪“善行數(shù)變”之義?！端貑枴吩疲骸帮L勝則動”[5]34、“諸暴強直，皆屬于風”[5]539?！端貑枴芬嘣疲骸案螑猴L”[5]592、“風木受邪，肝病生焉”[5]530、“諸風掉眩，皆屬于肝”[5]538，風氣通于肝，五臟之中肝最易受風邪侵犯?！端貑枴げ貧夥〞r論》曰：“心病者日中慧，夜半甚”[5]143，冠心病高發(fā)的夜半之時由肝氣所主，高血壓作為冠心病發(fā)生發(fā)展的重要因素，亦與風木得令，氣機乖亂相關。臨診冠心病患者多見弦脈、緊脈，也體現(xiàn)了風的特點。

2.2.1 陽亢化風 冠心病患者多年老體衰、肝腎不足，表現(xiàn)為高血壓、高血脂癥等。葉天士言：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起”[20]。肝腎同源，若年老或久病，腎元虧虛，水不涵木，則相火升騰，浮陽不潛，風陽上擾?！秴侵姓浔踞t(yī)籍四種》曰：“肝陽亢逆，化風內(nèi)動”[21]，《血證論》亦言：“風者，肝陽之所生也”[22]117。

2.2.2 肝熱生風 情志不調(diào)是冠心病發(fā)生、發(fā)作的重要因素。情志不調(diào)致肝氣郁結(jié)，日久可郁而化火，致肝火亢盛，可表現(xiàn)為高血壓等病癥。《金匱翼》曰：“有內(nèi)風者，風從火化，其病在肝”[23]，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也指出：“蓋肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風也”[24]，肝火沖逆上擾，其勢難擋，氣逆火沖，逆犯心包，發(fā)為心風之狀。如《中風斠詮》所謂：“木火既旺，即自生風”[25]。

2.2.3 痰熱生風 《千金要方·風?！肥壮禑嵘L[26]，《丹溪心法》論及：“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”[27]，脾虛中焦痰濕內(nèi)生，積久化熱，熱則生風[28]。

2.2.4 瘀血生風 《血證論》曰：“血行，則風在血分者，隨之而行”[22]233，張聿青亦言：“殊不知風不自生，血不行然后生風也”[29]，若機體氣血通暢，血脈暢達，風邪自可隨血之運行而消散，不能為患。

2.3 風引痰動，瘀阻脈絡，傷陽助痹

綜上所論，濕性黏滯，可兼夾化生它邪，而風為百病之長，與諸邪相合成為致病的開路先鋒，故風、濕二邪易相互牽引趨動，助熱挾痰、挾瘀壅塞心絡，是冠心病癥狀繁雜反復、病情遷延難愈的重要因素。冠心病患者機體濕濁彌散是病理基礎，風邪是病情發(fā)展、變生諸癥的驅(qū)動力，是疾病進展過程中重要的一環(huán)。

《素問·太陰陽明論》曰：“犯賊風虛邪者陽受之”[5]179、“陽受風氣”[5]180、“傷于風者上先受之”[5]180。心屬火，居上位，為陽中之陽，且“風者，陽氣也”[5]203，同氣相求，風邪易襲心陽，如《諸病源候論》曰:“心痛者，風冷邪氣乘于心也……心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛。心有支別之絡脈，其為風冷所乘，不傷正經(jīng)者，亦令心痛”[18]92。

濕為陰邪，“陰盛則陽病”[5]33，濕邪凝聚為痰，如《丹溪心法》云：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”[27]。《素問·六微旨大論》認為“氣之往復”表現(xiàn)為“風之來”[5]399，風即是流動的氣，并以具體的形式呈現(xiàn)?？v濕有其形，重濁趨下，日久凝煉為痰，一與風相合，即如王孟英所說“痰復乘風而上”[30]，終至閉塞胸中陽氣。如喻嘉言論：“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上，則窒塞有加，故知胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆候也”[2]?！吨T病源候論》曰：“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經(jīng)絡，邪氣搏于正氣，交結(jié)而痛也……若傷心支別絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時?！盵18]223?？傄蚺K腑失和，運化遲滯，氤氳生濕，久之濕聚成痰，痰瘀互結(jié)，化熱釀毒[14]，遇風引動上行，蝕脈傷肌，蒙蔽胸陽。在冠心病的發(fā)生發(fā)展的過程中，風挾濕熱痰瘀上擾胸陽，痹阻心脈，表現(xiàn)為胸痹心痛諸候。

3 濕盛風引病機治則治法

治痹必治濕，濕去胸陽馳；治痹必治風，風寧痹自通，故風濕兼治是本病的基本治療原則。

3.1 健脾、疏肝、溫腎以絕濕生之源

如前所述，濕是冠心病發(fā)病的關鍵，與脾、肝、腎三臟功能失調(diào)密切相關，故而健脾、疏肝、溫腎是治濕之根本。通過扶土氣之運化，調(diào)木氣之疏泄，益水氣之溫運，收化濕之效。臨證可根據(jù)臟腑偏頗遵參苓白術散、六君子湯之義，選用白術、黨參、黃芪等健脾化濕藥；或遵加味逍遙散之義，選用柴胡、香附、郁金等疏肝化濕藥；或遵真武湯、實脾飲方義選用溫腎化濕藥。在除濕同時兼顧臟腑整體，酌加調(diào)整臟腑陰陽的平和之品。冠心病患者前期多處于癥狀隱匿的亞健康狀態(tài)，或多伴有高血壓、肥胖等代謝性疾病，臨證發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)患者居多，均需著眼于臟腑整體改善濕濁彌漫的內(nèi)環(huán)境。

3.2 燥濕、利濕、化濕以袪已生之濕

已生之濕可聚而為痰，郁而為熱，遏血為瘀，故當袪之以絕病患。燥可祛濕，若寒濕困遏，可遵平胃散之義，用蒼術、厚樸、半夏、陳皮等苦溫燥濕之品；若濕聚為痰，化熱擾心，可遵溫膽湯、二妙散之義，用黃芩、黃連、黃柏、龍膽草、梔子等苦寒燥濕藥。利濕之法根據(jù)病因病機可分為健脾利濕、清肝利濕、溫陽利濕，臨證若濕邪久之積聚成飲，可酌情選用茯苓、豬苓、白術、澤瀉等淡滲之品以利濕祛飲。此外，針對脾虛濕滯的特點，可選用芳香化濕之品，遵不換金正氣散、連樸飲之義，選用藿香、佩蘭、菖蒲等芳香走竄之品蘇胃醒脾，透化濕邪。

3.3 平逆、鎮(zhèn)潛、清導以消風火之象

在調(diào)理臟腑和祛除濕邪的基礎上還要因勢利導消除風動之象，針對性選用鉤藤、天麻、羚羊角等藥平肝息風；黃芩、苦參、龍膽草、梔子等苦寒之品清熱息風；珍珠母、石決明、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)息風；龜板、白芍等滋陰息風；川芎、丹參、三七等祛瘀息風；桔梗、杏仁、蒼術、石菖蒲等化痰熄風。

3.4 酌用風藥以升陽勝濕

風藥首見于李東垣的《脾胃論》：“味薄風藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”[4]，味薄氣厚質(zhì)輕之風藥具備輕揚發(fā)散之性，可鼓動陽氣，歸上焦，有助于振奮痹阻之胸陽?！镀⑽刚摗吩唬骸暗厣夏诐?，風之則干”[4]，《醫(yī)述》云：“風能勝濕，猶濕衣懸透風處則易干”[31]，所謂風能勝濕，如羌活、防風、白芷等風藥，苦溫可燥濕，辛溫可升陽，清陽得升，脾運得健，痹阻胸陽之濕邪可除。在疾病早期用風藥勝濕，而后痰熱易化，痰瘀可除，清陽得升，不僅可干預胸痹致病源頭，亦可顯效于胸痹心痛發(fā)生發(fā)展過程之中。

4 總結(jié)

為完善冠心病的中醫(yī)藥二級預防策略，本文根據(jù)中醫(yī)取類比象思維及五行生克制化理論，認為風、濕二邪是現(xiàn)代冠心病的重要致病因素，提出濕盛風引病機論，認為胸陽不振，內(nèi)風引動痰濕伏邪上行痹阻胸陽是冠心病的關鍵病機。治療以風濕兼治為主，酌用風藥，寓風開“云霧”見“清天”之義，為冠心病的辨治及臨床療效的提高提供新思路和新方法。