吳佩衡治療溫病的學術思想研究

何婧琳，張曉琳，孫艷紅

（云南中醫(yī)藥大學，昆明 530500）

溫病是感受溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類外感熱病的總稱[1]。其病種涵蓋范圍廣，具有來勢急驟、發(fā)展迅速、死亡率高且具有傳染性等特點，長期以來嚴重威脅著人民的生命健康。

吳佩衡素以溫陽扶正的學術思想和獨到的姜桂附運用經驗而廣為人知，對溫病的研究和治療是其學術思想與醫(yī)療經驗的重要組成部分。吳佩衡治療溫病的學術思想和臨床經驗主要體現在醫(yī)案中，代表著作《吳佩衡醫(yī)案》中共收錄醫(yī)案85則，其中溫病醫(yī)案18則，病種涉及瘟疫、春溫、暑證、秋燥、溫毒等病癥，病程涵蓋溫病發(fā)生、發(fā)展、傳變及預后調護等各個階段，，現將吳佩衡治療溫病的學術思想總結概括于下，以啟后學。

1 明辨四時溫病、溫毒與瘟疫的差別

在中醫(yī)的歷代文獻中，溫病的含義有所不同，所指范圍也有差別，有的范圍較小，如《類證活人書》所指的溫病范圍只限于春季發(fā)生的某種溫熱病，有的范圍較大，如《溫病條辨》中說：“溫病者，有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧”[2]。吳佩衡認為，溫病種類繁多，但瘟疫與溫毒、四時溫病在病位、傳變方式和臨床表現上有很大差別，臨床辨證論治上應該區(qū)別對待，不能混淆，統一而論。

吳佩衡對瘟疫的認識繼承了明代醫(yī)家吳又可《溫疫論》的思想，認為在病因上，瘟疫乃人感受天地之癘氣而為病，此病與一般一年之中“非其時有其氣”而引發(fā)的流行性疾病有所不同，瘟疫具有強烈的傳染性，來勢迅猛，病情嚴重。在病位上，瘟疫之邪初起時，既不在表也不在里，而是盤踞膜原之上，阻礙營衛(wèi)之氣的順接，在治療時首先應使邪氣潰敗速離膜原為要。對于春溫、風溫、秋燥、暑溫等四時溫病，其病因是人體觸冒天地間溫熱邪氣或引動伏邪而發(fā)病，雖然臨床表現上有熱邪傷津的特點，但在治療上仍然可以運用傷寒六經辨證指導處方用藥，臨床注意顧護陰液即可。對于痄腮、丹痧等溫毒類疾病吳佩衡強調人體體質與陽氣的重要性，常用托里透發(fā)之法，防止毒邪內陷，即使出現化熱、傷津等癥狀，仍以傷寒六經論治，結合臨床加減用藥。

2 四時溫病與瘟疫初起，大忌辛溫苦燥之藥耗劫真陰

吳佩衡認為，在溫病初起之時，其臨床表現有脈浮，微惡寒，發(fā)熱，頭疼體痛等癥狀，臨床上如果不仔細辨查容易與傷寒相混淆。此時若誤用九味羌活湯、麻黃湯、桂枝湯等辛溫發(fā)表之劑，使得客邪內傳與陽明燥氣相合，不但邪不得解，反致傷陰劫液，內熱燔熾，水源涸竭[3]。又若見發(fā)熱不退，使用大量黃芩、黃連等苦寒之藥，雖然有清熱之功，但味性苦燥也會耗傷陰液，使病情加重。吳佩衡認為，溫病初起時，這兩種治法非但不能祛除邪氣，反致傷陰劫液，變證紛起，臨床可見大便燥結、血虛筋急、四逆昏厥及譫語煩躁等諸多危癥。《吳佩衡醫(yī)案》中記載，吳氏接診此類溫病病例15例，其中因前醫(yī)誤用辛散苦燥之藥耗傷陰液而產生變證，導致病情加重者多達7例。

吳佩衡通過臨床實踐發(fā)現，四時溫病初起雖伴有表寒之象，但實屬表寒里熱之證，即使初期尚未化熱或化熱不明顯，但是隨著病情的發(fā)展，溫邪易以陽明燥氣相合導致病情加重。故溫病初起，吳佩衡在治療時并不選用辛溫解表類方，而是使用辛涼發(fā)表的麻杏石甘湯治療，若邪已化熱，傷及氣陰，則用白虎加人參湯加減治療。方中以沙參代人參，沙參大補氣陰，甘而微寒，可防止人參助熱。溫邪易傷津耗液，故吳佩衡在方中另加用麥冬、生地黃、玄參等滋陰涼血藥，確保患者陰液不損、營血不傷。其次滋陰藥物的加入也使腸道得到潤滑，大便更易排出，防止溫邪與燥屎裹挾轉化為陽明腑實證，可謂一舉兩得。

對于瘟疫的治療吳佩衡宗《溫疫論》中吳又可的治療思想，先以達原飲加減消散膜原盤踞之邪。方中以檳榔、厚樸、草果開膜原之邪，加知母滋陰，白芍和血，黃芩清余熱，起到顧護陰液的作用。若臨床患者陰血已傷，一般去草果，防止其辛溫香燥之性再傷真陰。清代溫病學家楊栗山曾指出：“溫熱之邪，直行中道，初起陽明者十之八九”[4]，故吳佩衡在臨床用藥中，針對疫邪盤踞膜原而有弛張之勢者，直接在達原飲中加用石膏，清解陽明經熱，杜絕邪氣內傳。

3 經腑同治，旦見里證即可通下

溫病治療中，在熱邪入里、經腑同病的治療上一直存在著不同的觀點。有的醫(yī)家主張早下，認為“溫病下不厭早”，如吳又可在《溫疫論》中提出：“溫疫可下者，約三十余證，不必悉具，但見舌黃、心腹痞滿，便于達原飲加大黃下之”[5]。此后楊栗山、顧曉瀾等醫(yī)家均持早下的觀點。有的醫(yī)家主張慎用攻下，如吳鞠通《溫病條辨》提出：“吳又可《溫疫論》中云‘舌苔邊白，但見中微黃者，即加大黃’，甚不可從”[2]。葉天士在《溫熱論》認為，可下與不可下，須“必驗之于舌”。苔見“或黃或濁”，邪結未實，不可下，“當用苦泄”治療，“可與小陷胸湯或瀉心湯”；苔“或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或毛見中有斷紋”者，“皆當下之”；若“未見此等苔，不宜用此等法”。

吳佩衡在臨床實踐中，遣方用藥并不拘泥于早下與遲下之說，無論病邪初起階段還是病程末期，癥見陽明腑實、消灼津液即投攻下之藥。吳佩衡認為溫為陽邪，易耗傷津液且傳變極快，若邪入陽明與陽明燥氣相合容易形成陽明腑實證。腸腑燥結會消灼真陰，嚴重影響身體氣機的升降，此時急用釜底抽薪之法峻下熱結，可起到祛邪熱、存津液、通燥屎、逐堅積的效果。臨床治療時一旦出現大小不通之癥，無論表邪是否消解，均立即使用攻下治法。表里證同在時，解經熱與瀉腑實同時進行，表里雙解，使燥便得通，氣行火瀉，熱邪分別從經腑上下分消而去。吳氏在治療時經常使用白虎承氣合方、大承氣湯加石膏、麥冬等方劑，經腑并重，挽救了很多垂危重證。從《吳佩衡醫(yī)案》記載的病例來看，這樣的經腑同治，表里雙解的治法取得了很好的臨床療效，并未出現邪氣內陷而造成的結胸證或痞證。

4 溫病后期需清余熱、益氣養(yǎng)陰、補血活血

溫病后期溫邪漸退、余熱未清，臨床常見發(fā)熱漸退、口津漸回、舌刺變軟，尚喜冷飲等臨床表現。吳佩衡對溫病后期的患者進行處方用藥時主要從三個方面進行考慮，溫病后期，溫邪雖退但余焰尚存，治療時切不可妄投參、術等溫補之藥，防止溫熱之藥助熱傷津，臨床應以甘寒之藥清其余熱。其次患者大病過后，氣陰消耗嚴重，身體孱弱，需使用益氣、養(yǎng)陰、生津的藥物補充氣陰；最后溫邪不僅傷津耗液，久之還會耗傷陰血，陰血被傷又被熱邪煎熬，導致血液濃稠，運行澀滯，臨床常見血虛、血瘀之癥，治療時還須補血活血。

吳佩衡結合臨床經驗，對溫病后期的患者首重清余熱、養(yǎng)真陰。真陰即包括津液也包括陰血。臨床治療時常以生脈散為主方對證加減，生脈散可益氣生津，斂陰止汗，方中以沙參替代人參，沙參養(yǎng)陰清熱、潤肺化痰、益胃生津，可防止人參的溫性與余熱相合，使病情遷延。若熱邪偏重，則在方中加石膏、黃連等清熱瀉火藥；若陰血受傷較重，則加生地黃、白芍、當歸等補血活血藥。上述藥合生脈散后起到益氣生津、清熱瀉火、補血活血的功效，方意周全，臨床上病人一般服用2～3劑即可痊愈。若病情較重，余熱肅清后患者身體呈虛損之狀，一般以六味地黃湯或四物湯進行調養(yǎng)治療。

5 病案舉例

5.1 瘟疫病小兒熱極抽風證

鄭某，2歲，因鄰居患時疫而被傳染，前醫(yī)以祛風解表法治療而病情加重，高熱6日，壯熱渴飲，唇赤而焦，舌苔黃燥，指紋粗而色紫，脈沉數。大便三四日不解，小便短赤，飲食不進，時而角弓反張，疭瘛抽掣。辨證論治：前醫(yī)用祛風解表法治療后，導致患者津枯液涸，血不榮筋，血虛筋急成抽風之狀，疫邪傳里與陽明燥氣相合，熱甚傷陰。方用達原飲加減。方藥組成：杭芍13 g，黃芩6 g，榔片6 g，知母6 g，甘草3 g，生石膏13 g（碎，布包），大黃6 g（泡水兌入）。服1劑后，二便通利，病情好轉大半，抽掣筋急已止。再服1劑，病退七八。二診繼續(xù)以生脈散加減，方藥組成：沙參10 g，寸冬10 g，五味子3 g，甘草3 g，生石膏10 g（碎，布包），生地黃6 g，當歸10 g，杭芍10 g。連進2劑治愈。

按語：瘟疫是溫病中具有較強傳染性的疾病，其發(fā)病急，發(fā)展迅速。瘟疫之邪自口鼻而入，病位內不在臟腑，外不在經絡，伏于膜原之上。此時用發(fā)汗解表法并不能推邪外出，徒傷陰液?；颊吣暧?，津液陰血被傷，血虛生風成全身抽搐之狀，此時溫邪與陽明燥熱相合，出現了高熱、大便燥結等陽明經腑同病的表現。治法應輸轉膜原之邪，清解陽明經熱，通泄腑中燥結，方用達原飲加減。本案中因幼兒陰血已傷，故吳佩衡去草果、厚樸等辛溫之品，防止其再傷營陰，加石膏清陽明經熱，加大黃通陽明之腑，經腑同治，病人服用2劑后病情大為好轉。二診以生脈散加石膏清余熱，當歸、白芍、生地黃補血活血，全方益氣養(yǎng)陰，清熱養(yǎng)血，故2劑治愈。

5.2 春溫病少陰熱化證

吳某，15歲，發(fā)熱11天，面紅，唇赤而焦，舌紅苔黃而無津，虛煩不得臥。食物不進，渴喜冷飲，小便短赤，大便不解，脈沉細而數。前服過九味羌活湯，后又服用黃連、梔子、連翹、黃芩、銀花、桑葉、薄荷等藥病情沒有好轉。辨證為春溫病，少陰陰虛熱化證，方用黃連阿膠雞子黃湯。方藥組成：黃連10 g，黃芩12 g，杭芍24 g，阿膠10 g（烊化兌入），雞子黃2枚。服1劑后患者能安靜熟睡，煩渴已止，唇舌轉潤，脈靜身涼。二診方用生脈散加減，方藥組成：米洋參10 g，寸冬15 g，五味子5 g，甘草6 g，玄參10 g，生地黃12 g，黃連5 g。服用2劑而愈。

按語：春溫由于冬季人體精氣失于固藏，感受寒邪，伏藏于里，郁久化熱，至春陽氣動泄，伏熱外發(fā)或因再感時邪引動伏熱而發(fā)病?；颊咔胺秸`以辛溫發(fā)散，又復苦燥清熱，耗傷真陰，邪熱內蘊，病情入里化熱成少陰陰虛熱化證。方用黃連阿膠湯滋陰清熱，交通心腎。用前方后病情好轉，二診以生脈散加生地黃、黃連、玄參滋腎水，降心火，補氣生津，2劑而愈。