清代醫(yī)家徐靈胎中醫(yī)傳承方法學(xué)研究

付玉娟，李 菲，楊 杰，張 磊，劉 佳，翁丁玲，陳紫嫣

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所<中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心>，北京 100700；3.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069）

徐靈胎，清代著名醫(yī)學(xué)家。在醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐等方面的成就顯著，在醫(yī)學(xué)傳承方面也有許多深刻獨(dú)到的見(jiàn)解。現(xiàn)從傳承形式、傳承內(nèi)容、準(zhǔn)入考核三方面，將其醫(yī)學(xué)傳承思想總結(jié)概述如下。

1 傳承形式

1.1 自學(xué)

徐靈胎從醫(yī)，既無(wú)家學(xué)淵源又無(wú)師道傳授。其家世為望族，“代有科第”而無(wú)人為醫(yī)，只因手足連病，侍醫(yī)制藥，徐靈胎乃棄舉子業(yè)轉(zhuǎn)治醫(yī)，自學(xué)成才。其一生著注醫(yī)書(shū)、立論批駁、崇尚臨床，不僅當(dāng)時(shí)名重一方，時(shí)至今日亦聲名不輟。

徐靈胎的自學(xué)與治學(xué)之路，對(duì)后學(xué)頗具啟示意義。其廣求博學(xué)，窮源及流，“循序漸久，上追《靈》《素》根源，下延漢唐支派”；不斷“自審其工拙”，反復(fù)斟酌及臨床實(shí)踐。在其臨床中，先立醫(yī)案，審病情，思用藥得當(dāng)與否；“更思必效之法”，如發(fā)現(xiàn)病重或增他癥，則“自痛懲焉”，后“更復(fù)博考醫(yī)書(shū)，期于必愈而止”。

徐靈胎認(rèn)為，醫(yī)者不斷在褒與貶中完善自我，其醫(yī)術(shù)必不日精進(jìn)；“如此自考，自然有過(guò)必知，加以潛心好學(xué)，其道日進(jìn)矣”；切不可“惟記方數(shù)首，擇時(shí)尚之藥數(shù)種，不論何病何癥，總以此塞責(zé)”；更不可憑一家之言，以溫補(bǔ)一法為成名醫(yī)捷徑。只有在博學(xué)中自省自考，才能不斷精進(jìn)，此自學(xué)方法乃醫(yī)者精進(jìn)之大法。

1.2 跟師

《醫(yī)學(xué)源流論·醫(yī)非人人可學(xué)論》[1]曰：“得師之傳授，方能與古圣人之心，潛通默契。”徐靈胎通過(guò)自學(xué)而成為一代宗師，沒(méi)有家學(xué)、師承，是在廣博通覽的基礎(chǔ)上隨處請(qǐng)教而學(xué)有所成。徐靈胎還是十分重視跟師學(xué)習(xí)，其在自序中記述：“余之習(xí)醫(yī)也，因第三弟患疾，先君為遍請(qǐng)名醫(yī)。余因日與講論，又藥皆親制，醫(yī)理稍通?！痹诖颂貏e強(qiáng)調(diào)了跟師學(xué)習(xí)的重要性。

2 傳承內(nèi)容

2.1 醫(yī)道

徐靈胎提出，治醫(yī)不可只求醫(yī)術(shù)、不求醫(yī)道。有道無(wú)術(shù)，術(shù)尚可求；有術(shù)無(wú)道，必止于術(shù)。道是術(shù)的基礎(chǔ)，術(shù)是道的表現(xiàn)。有道才能成就更高的術(shù)，有術(shù)無(wú)道只能是普通的醫(yī)者。道乃術(shù)之淵源，是中醫(yī)理法方藥和辨證論治的淵源。徐靈胎反對(duì)志醫(yī)者學(xué)而無(wú)本，求術(shù)不求道，強(qiáng)調(diào)治醫(yī)者應(yīng)鉆研經(jīng)典，掌握中醫(yī)學(xué)術(shù)之道，而后精通辨證論治之法。

2.1.1 醫(yī)重道而非術(shù) 醫(yī)理之本，源于《內(nèi)經(jīng)》，而《內(nèi)經(jīng)》之學(xué)，漢代以后出現(xiàn)分流，倉(cāng)公、張仲景、華佗，醫(yī)術(shù)各有所長(zhǎng)，宗法要旨“雖皆不離乎《內(nèi)經(jīng)》，而師承各別”；晉唐以后，流派紛呈，“去圣遠(yuǎn)矣”，背離了中醫(yī)發(fā)展的本源，與圣人之學(xué)相去甚遠(yuǎn)。因此，徐靈胎認(rèn)為，“惟《難經(jīng)》則悉本《內(nèi)經(jīng)》之語(yǔ)，而敷暢其義，圣學(xué)之傳惟此得以為宗”。

徐靈胎重視經(jīng)典，尊《內(nèi)經(jīng)》為道，為醫(yī)之祖，稱之為“圣學(xué)之傳”，強(qiáng)調(diào)“徒講乎醫(yī)之術(shù)，而不講乎醫(yī)之道”。這里的“道”，即指中醫(yī)經(jīng)典理論。徐靈胎認(rèn)為，道乃術(shù)之淵源，是中醫(yī)理法方藥和辨證論治的淵源。反對(duì)治醫(yī)者學(xué)而無(wú)所本，反對(duì)求醫(yī)術(shù)而不求醫(yī)道，認(rèn)為“經(jīng)學(xué)不講久矣”，則“去圣遠(yuǎn)矣”。強(qiáng)調(diào)志醫(yī)者應(yīng)鉆研經(jīng)典，掌握醫(yī)學(xué)之道，而后精進(jìn)醫(yī)術(shù)，胸中有定見(jiàn)，始為不惑。

2.1.2 醫(yī)道通治道論 徐靈胎專門撰寫(xiě)“醫(yī)道通治道論”，探討了治病之法與治國(guó)之術(shù)的相通之處。其言醫(yī)道與治道相通，平內(nèi)憂外患，實(shí)則平“喜怒憂思悲恐驚”“風(fēng)寒暑濕燥火”，治則“補(bǔ)中之攻不可過(guò)也”，亦不可“攻中之補(bǔ)不可誤也”“患大病以大藥制之”“患小病以小方處之”，克伐有度，使得“病氣無(wú)余”，而“正氣不傷”。醫(yī)道與治道相通，以道為法，小以喻大。所以，良醫(yī)與良相相通。

徐靈胎視張仲景之書(shū)為“上古圣人歷代相傳之經(jīng)方”，折服之學(xué)乃《內(nèi)經(jīng)》之道、仲景之學(xué)。《內(nèi)經(jīng)》于天人之際、陰陽(yáng)之道、經(jīng)絡(luò)之秘、臟腑之微及脈法治要闡發(fā)備至，講求天人合一之“道”，以人為本的陰陽(yáng)平衡調(diào)節(jié)，是謹(jǐn)守病機(jī)、方隨病變的個(gè)體化治療之“術(shù)”方式，此乃中醫(yī)“道”和“術(shù)”，當(dāng)為后學(xué)者傳承之。

2.2 醫(yī)德

徐靈胎的中醫(yī)人才觀，包含著德、才、學(xué)、識(shí)幾方面的要求，是對(duì)歷史上中醫(yī)人才培養(yǎng)的一個(gè)探討。袁枚在《徐靈胎先生傳》中寫(xiě)到：“藝也者，德之精華也。德之不存，藝于何有？”徐靈胎醫(yī)德高尚、理高藝精，為后世醫(yī)者樹(shù)立了良好的道德風(fēng)范。

2.2.1 小道精義，重任賤工 醫(yī)道至大、任重而須力學(xué)，需孜孜以求來(lái)提高醫(yī)道。然而，當(dāng)時(shí)醫(yī)為“小道”，醫(yī)者為“賤工”。在這種任重而位微的現(xiàn)實(shí)矛盾環(huán)境下，徐靈胎為從醫(yī)者鳴鐘警示：要不斷認(rèn)識(shí)自身的責(zé)任，不斷覺(jué)醒，方能使醫(yī)道不斷彰明。

徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范·凡例》中，以“通天地人之謂儒”來(lái)比喻儒者；在《醫(yī)學(xué)源流論·自序》中，則曰“醫(yī)，小道也”。同時(shí)指出，當(dāng)時(shí)的情況是，因“道小，則有志之士有所不屑為”。但從另一角度，又指出，醫(yī)雖為“小道”而責(zé)任重大，因?yàn)槿沃兀识琛熬x”。如何能做到“精義”呢？徐靈胎認(rèn)為，學(xué)醫(yī)之人須“窮《內(nèi)經(jīng)》，參《本草》，熟《金匱》《傷寒》，出而挽救時(shí)弊，全民性命”。提高自我素質(zhì)與修養(yǎng)，博覽經(jīng)典方能有定見(jiàn)、辨是非，取長(zhǎng)去短，不為所惑，而為精義，以滿足醫(yī)者必備條件。

2.2.2 患者不察，而醫(yī)者當(dāng)自省 中醫(yī)歷代醫(yī)學(xué)界，皆重視醫(yī)者的醫(yī)德問(wèn)題，無(wú)不把醫(yī)德放在醫(yī)術(shù)之前，即醫(yī)乃仁術(shù)，無(wú)德而術(shù)不立。世有仁醫(yī)、名醫(yī)、奸醫(yī)、庸醫(yī)、懈醫(yī)，其或起死人，或治病，或傷人，或殺人，患者及家屬可能不易判斷，而醫(yī)家可自知當(dāng)自省，這是醫(yī)家自我評(píng)價(jià)中非常重要的一部分。醫(yī)之水平不同，這是無(wú)法勉強(qiáng)的，“然果能盡知竭謀，小心謹(jǐn)慎，猶不至于殺人”。但如遇重疾，“則明示以不治之故，定之死期，飄然而去，猶可免責(zé)”，以避免自保而誤治。

在《醫(yī)學(xué)源流論·人參論》中，徐靈胎對(duì)時(shí)下醫(yī)生隨意開(kāi)處名貴補(bǔ)藥的行為進(jìn)行了批判，同時(shí)告誡患者不應(yīng)一味追求服用人參之類的貴藥，體現(xiàn)了他實(shí)心惠民的仁愛(ài)思想[2]。

2.3 崇古

徐靈胎非常注重研讀經(jīng)典之作。其在《醫(yī)學(xué)源流論·脈經(jīng)論》中說(shuō)：“學(xué)者必當(dāng)先參于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及仲景之說(shuō)而貫通之，則胸中先有定見(jiàn)，后人之論皆足以廣我之見(jiàn)聞，而識(shí)力愈真?！逼鋵W(xué)術(shù)思想根植于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》，在醫(yī)學(xué)治學(xué)上主張讀經(jīng)，在治學(xué)過(guò)程中常以經(jīng)開(kāi)源開(kāi)悟，鄙薄“有盡境”的時(shí)文，偏愛(ài)“無(wú)盡境”的經(jīng)學(xué)。

2.3.1 崇古之因 徐靈胎幼時(shí)推究《易》理，晝夜默坐潛閱。旁及諸子百家，于《道德經(jīng)》獨(dú)有體會(huì)，遂詳加注釋。從經(jīng)入學(xué)，是他一貫的治學(xué)態(tài)度，因此才有經(jīng)典理論的深厚積淀。

徐靈胎崇古而尊古，不忍古來(lái)圣賢相傳之醫(yī)道衰落，故奮起而針砭之并力挽之。如《洄溪道情》自敘中說(shuō)到：“悉一心之神理，遙接古人已墜之緒。”這正是徐靈胎崇古尊古的真正原因所在[3]。徐靈胎所言古圣方藥、法則，是指漢唐以前的著作，即《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作。讀書(shū)從經(jīng)典入手是徐靈胎在醫(yī)學(xué)道路上發(fā)展的重要方法，為其后醫(yī)學(xué)精進(jìn)，著多部佳作，成就一代名醫(yī)奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

2.3.2 崇古之義 徐靈胎認(rèn)為，古人制方時(shí)“審察病情，辨別經(jīng)絡(luò)，參考藥性，斟酌輕重”，又有加減之法，因此其方“微妙精詳，不可思議”。故古人治病味少量輕而愈，不必盡劑。結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況，徐靈胎進(jìn)而指出：“古法之嚴(yán)如此，后之醫(yī)者，不識(shí)此義，而又欲托名用古，取古方中一二味，則即以某方目之?！贝搜晕醋R(shí)得古方之義，用是藥而于病無(wú)益，方與病證相符，或有別癥適量加減，則方起神效。

徐靈胎對(duì)古方的這種認(rèn)識(shí)，與張?jiān)?、朱丹溪的認(rèn)識(shí)有所不同。如《金史·卷一百三十一·列傳·第六十九》有關(guān)張?jiān)氐挠涊d：“平素治病不用古方，其曰：‘運(yùn)氣不齊，古今異軌，古方新病不相能也?！詾榧曳ㄔ啤盵4]。又如，《醫(yī)學(xué)啟源·張序》記載：“潔古治病，不用古方，但云：古方新病，甚不相宜，反以害人。每自從病處方，刻期見(jiàn)效，藥下如攫，當(dāng)時(shí)目之曰神醫(yī)”[5]?！兜は虃鳌吩唬骸安俟欧揭灾谓癫?，其勢(shì)不能以盡合。茍將起度量，立規(guī)矩，稱權(quán)衡，必也《素》《難》諸經(jīng)乎！然吾鄉(xiāng)諸醫(yī)鮮克知之者”。而徐靈胎則認(rèn)為，古方今用效不佳，是未盡古方之義所造成的。

2.3.3 推薦、闡釋經(jīng)典 徐靈胎強(qiáng)調(diào)讀經(jīng)典的重要性，指出“一切道術(shù)，必有本源”。其在《慎疾芻言·宗傳》[6]中，開(kāi)列了醫(yī)者應(yīng)讀的書(shū)目，旨在為學(xué)醫(yī)者打開(kāi)方便之門。該書(shū)推薦了中醫(yī)經(jīng)典《靈樞》《素問(wèn)》《傷寒論》《金匱要略》《神農(nóng)本草經(jīng)》，同時(shí)也指出了婦科、兒科、外科等?？频闹笇?dǎo)用書(shū)，如《婦人大全良方》《幼幼新書(shū)》《千金方》《外臺(tái)秘要》《竇氏全書(shū)》《瘍科選粹》。在皇家組織編撰的醫(yī)書(shū)中，推薦了《御纂醫(yī)宗金鑒》，認(rèn)為“習(xí)醫(yī)者即不能全讀古書(shū)，只研究此書(shū)，足以名世”。

徐靈胎對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典著作有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，著有《難經(jīng)經(jīng)釋》《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》《傷寒類方》等醫(yī)書(shū)，以發(fā)揮其旨意。在《征士洄溪府君自序》中，徐靈胎闡明了七部著作的名稱和寫(xiě)作意圖。云：“謂學(xué)醫(yī)必先明經(jīng)脈臟腑也，故作《難經(jīng)經(jīng)釋》。謂藥性必當(dāng)知其真也，故作《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》。謂治病必有其所以然之理，而后世失其傳也，故作《醫(yī)學(xué)源流論》。謂《傷寒論》顛倒錯(cuò)亂，注家各私其說(shuō)，而無(wú)定論也，故作《傷寒類方》。謂時(shí)醫(yī)不考病源，不辨病名，不知經(jīng)方，不明法度也，故作《蘭臺(tái)軌范》。謂醫(yī)道之壞，壞于明之薛立齋，而呂氏刻趙氏《醫(yī)貫》，專以六味、八味兩方治天下之病，貽害無(wú)窮也，故作《醫(yī)貫砭》。謂醫(yī)學(xué)絕傳，邪說(shuō)互出，殺人之禍烈也，故作《慎疾芻言》”[7]。

2.4 創(chuàng)新

徐靈胎崇古而不泥古，勇于創(chuàng)新，能夠博采諸家之長(zhǎng)，并不是一味尊古。凡讀過(guò)徐靈胎醫(yī)書(shū)的人，都會(huì)覺(jué)得其有濃郁的厚古情結(jié)，是尊經(jīng)崇古的中堅(jiān)人物。實(shí)際上其思想敏銳，崇古尊古而不泥古，是善于繼承而又勇于創(chuàng)新之人。

從徐靈胎對(duì)《本草綱目》的評(píng)價(jià)中可知其不泥古的思想。相比于同時(shí)期的陳修園對(duì)李時(shí)珍《本草綱目》持完全否定的態(tài)度，徐靈胎認(rèn)為，此書(shū)增益《證類本草》為綱目，集諸家之說(shuō)而使本草更為完備。在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上博后世諸家之長(zhǎng)，體現(xiàn)了徐靈胎并不是一味地尊古。

（收稿日期：2021-12-10）

徐靈胎采用“以方類證”的方式研究《傷寒論》?！秱摗方?jīng)王叔和編次、宋·林億校正整理后，大多注家泥于《傷寒論》原文，遵循“六經(jīng)”之說(shuō)。徐靈胎初讀此書(shū)時(shí)即疑其有錯(cuò)亂，其所著《傷寒類方》一書(shū)，不按傳統(tǒng)傷寒著作的六經(jīng)分類方法，而是每類先定主方，后附同類諸方，再載六經(jīng)脈證、別證及變證，隨證分錄；諸方中兼治雜病的，皆分載各證條下，條理清楚，隨文詮釋。這樣一來(lái)，使得方藥合拍，方證對(duì)應(yīng)，起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用，為《傷寒論》的學(xué)習(xí)和研究開(kāi)辟了一條新的途徑，對(duì)臨證也頗有實(shí)際意義[8]。徐靈胎繼承和展現(xiàn)了《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想，批評(píng)了當(dāng)時(shí)醫(yī)界不經(jīng)辨證，而拘泥于一、二成方治病的弊端，可為研究張仲景學(xué)說(shuō)之津梁，同時(shí)對(duì)學(xué)術(shù)繁榮起到重要的推動(dòng)作用。

徐靈胎在臨證中，更不囿于傳統(tǒng)結(jié)論，敢于提出新的理論和治療方法。如肺癰，張仲景認(rèn)為，“始萌可救，膿成則死?！毙祆`胎認(rèn)為，“膿血已聚，必謂清火，解毒、提膿、保肺等藥方能挽回”，否定“膿成則死”。又如虛勞，在《金匱要略》中有小建中湯諸方。徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范》[9]中提出了自己的見(jiàn)解，認(rèn)為“古人所謂虛勞，皆是純虛無(wú)陽(yáng)之癥，與近日之陰虛火旺、吐血咳嗽者正相反”，指出小建中湯“治陰寒陽(yáng)衰之虛勞，與陰虛火旺之證相反，庸醫(yī)誤用害人甚多”。

3 準(zhǔn)入考核

醫(yī)者準(zhǔn)入考核，由來(lái)已久，初始于周，系統(tǒng)于宋，延續(xù)之元。由于有學(xué)醫(yī)者“習(xí)此業(yè)以為衣食之計(jì)”，易壞醫(yī)道，故而徐靈胎在考證醫(yī)學(xué)源流之時(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的考核評(píng)價(jià)方式，以求“立方治病，猶有法度”。在《醫(yī)學(xué)源流論·考試醫(yī)學(xué)論》中，對(duì)考試的淵源、必要性、從醫(yī)的準(zhǔn)入和停業(yè)制度、考核內(nèi)容及特殊人才的準(zhǔn)入制度等進(jìn)行了詳細(xì)論述。

3.1 考核必要性

徐靈胎提出，應(yīng)對(duì)醫(yī)者進(jìn)行考核、甄選?！搬t(yī)之為道，乃古圣人所以泄天地之秘，奪造化之權(quán)，以救人之死”，醫(yī)之責(zé)任重大，不可“聽(tīng)涉獵杜撰，全無(wú)根柢之人，以人命為兒戲”。

3.2 考核制度

在對(duì)古之醫(yī)學(xué)考試的良好效果進(jìn)行一番覓古追蹤之后，徐靈胎倡導(dǎo)今日醫(yī)學(xué)也應(yīng)該敦睦古風(fēng)，嚴(yán)考諸醫(yī)。指出“若欲斟酌古今考試之法，必訪求世之實(shí)有師承、學(xué)問(wèn)淵博、品行端方之醫(yī)”；只有通過(guò)國(guó)家考試獲得許可之后，才能掛牌行道；在醫(yī)者行醫(yī)之后，也要時(shí)時(shí)督促，每月嚴(yán)課，定期考核。對(duì)特殊人才，給予特殊準(zhǔn)入制度[10]。

3.3 考核內(nèi)容

徐靈胎將考試科目分為針灸、大方、婦科、幼科兼痘科、眼科、外科六科；執(zhí)業(yè)范圍分全科、兼科、專科三科；考試形式分論題、解題、醫(yī)案三種形式?？荚囋囶}分為三塊，“一曰論題，出《靈樞》《素問(wèn)》，發(fā)明經(jīng)絡(luò)藏府，五運(yùn)六氣，寒熱虛實(shí)，補(bǔ)瀉逆從之理。二曰解題，出《神農(nóng)本草》《傷寒論》《金匱要略》，考訂藥性病變制方之法。三曰案，自述平時(shí)治之驗(yàn)否，及其所以用此方治此病之意?！毙祆`胎相信，依此法考察，醫(yī)家之學(xué)才能尊古法、有淵源而師承不絕。然而徐靈胎關(guān)于醫(yī)者準(zhǔn)入考核的意見(jiàn)并未得到充分的重視，其構(gòu)想最終沒(méi)能得到執(zhí)行。徐靈胎的醫(yī)學(xué)傳承理論中強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)傳承的思想和方法。在傳承形式方面，其主張自學(xué)與跟師相結(jié)合；在傳承內(nèi)容方面，重視醫(yī)德和醫(yī)道的培養(yǎng)，提倡崇古而不泥古；在準(zhǔn)入考核方面，強(qiáng)調(diào)對(duì)行醫(yī)者進(jìn)行準(zhǔn)入甄選，定期考核。徐靈胎注重人才培養(yǎng)，初步建立醫(yī)學(xué)傳承體系，為中醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)提供了重要參考。