基于績效考核背景下某三級公立醫(yī)院提高醫(yī)院四級手術(shù)量的實(shí)踐探討

陳妍霖 鄧瑋 陳幼花

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性，將手術(shù)級別由低到高分成四級。四級手術(shù)指的是技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)較高的手術(shù)，四級手術(shù)的數(shù)量與醫(yī)院綜合診療技術(shù)能力密切相關(guān)[1]。2019年國家公立醫(yī)院績效考核全面啟動，出院患者四級手術(shù)被定為公立醫(yī)院績效考核中醫(yī)療質(zhì)量功能定位指標(biāo)，醫(yī)院四級手術(shù)例數(shù)被定為校正手術(shù)類指標(biāo)得分的系數(shù)[2]，充分體現(xiàn)了四級手術(shù)在公立醫(yī)院績效考核中的重要性[3]。深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院是三級甲等醫(yī)院，公立醫(yī)院績效考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院出院患者四級手術(shù)比例與同類醫(yī)院相比略有差距，因此，進(jìn)行了專項(xiàng)研究分析和改進(jìn)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中的手術(shù)數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(hospital quality monitoring system, HQMS)反饋的病案首頁數(shù)據(jù)，以及病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中2021年所有出院患者的病案首頁數(shù)據(jù)明細(xì)。根據(jù)國家三級公立醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)，同一次住院就診期間患有同一疾病或不同疾病施行多次手術(shù)者,按1人統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

通過病案檢索統(tǒng)計(jì)2021年1月—6月科室四級手術(shù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行現(xiàn)狀及原因分析。根據(jù)原因分析制定整改措施并組織實(shí)施，比較干預(yù)前后的四級手術(shù)量及手術(shù)占比，計(jì)算同比增長率、環(huán)比增長率，通過描述性統(tǒng)計(jì)分析評價(jià)干預(yù)效果。

1.3 根據(jù)數(shù)據(jù)分析制定并實(shí)施整改措施

（1）針對臨床醫(yī)生病案首頁填寫不準(zhǔn)確的問題，由病案科牽頭，協(xié)助臨床科室，對照國家臨床版3.0四級手術(shù)目錄，復(fù)核手術(shù)記錄，核查是否存在四級手術(shù)漏填、漏報(bào)現(xiàn)象。通過復(fù)核手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)，臨床科室醫(yī)生將腦內(nèi)血腫清除術(shù)（四級手術(shù)）填寫為顱內(nèi)血腫清除術(shù)（非四級手術(shù)）、經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)血管瘤彈簧圈栓塞術(shù)（四級手術(shù)）填寫為經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)（非四級手術(shù)）、內(nèi)鏡下肺病損激光切除術(shù)（四級手術(shù)）填寫為肺病損氬氦刀冷凍術(shù)（非四級手術(shù)），且普遍存在病歷記錄中有行胸腔鏡檢查，但病案首頁卻未填寫的情況。通過臨床醫(yī)生與編碼員通力合作，共同復(fù)核手術(shù)記錄，提高了醫(yī)院病案首頁填報(bào)的準(zhǔn)確率，同時(shí)也為雙方提供了相互交流學(xué)習(xí)的機(jī)會。

（2）針對醫(yī)院臨床科室醫(yī)生因不熟悉國家臨床版3.0四級手術(shù)目錄而出現(xiàn)病案首頁填寫不準(zhǔn)確的問題，自2021年8月起，由醫(yī)務(wù)科牽頭，聯(lián)合病案科、醫(yī)保物價(jià)科到臨床科室開展一對一手術(shù)目錄的培訓(xùn)。同時(shí)對編碼員同步開展專項(xiàng)培訓(xùn)，要求編碼員不斷學(xué)習(xí)臨床?？浦R，提高結(jié)合病歷內(nèi)容核查首頁信息的能力。

（3）醫(yī)院制定四級手術(shù)績效獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施方案，規(guī)定在未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃再次手術(shù)等情況的前提下，臨床科室每開展1例四級手術(shù)給予績效獎(jiǎng)勵(lì)1 000元,由科室對手術(shù)醫(yī)生及主管醫(yī)生進(jìn)行二次分配；同時(shí)鼓勵(lì)臨床科室積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，每開展1項(xiàng)符合國家四級手術(shù)目錄的新技術(shù)、新項(xiàng)目，給予績效獎(jiǎng)勵(lì)1 800元。通過績效獎(jiǎng)勵(lì)，最大程度地調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員的積極性與主動性。

（4）通過提高手術(shù)科室門診數(shù)量，增加相關(guān)科室專家出門診頻率，規(guī)定門診醫(yī)生必須參與科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和質(zhì)控工作會議，了解科室醫(yī)療技術(shù)的最新進(jìn)展。同時(shí)對于常見病、診斷明確及病情穩(wěn)定的慢性病患者，下轉(zhuǎn)至各社區(qū)健康服務(wù)中心，落實(shí)三級醫(yī)院功能定位。醫(yī)院規(guī)定：醫(yī)院住院部下轉(zhuǎn)患者，社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生完成接診，獎(jiǎng)勵(lì)專科科室100元/人次，獎(jiǎng)勵(lì)社區(qū)健康服務(wù)中心75元/人次；醫(yī)院門診下轉(zhuǎn)患者，社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生完成接診，獎(jiǎng)勵(lì)?？瓶剖?0元/人次，獎(jiǎng)勵(lì)社區(qū)健康服務(wù)中心50元/人次。

（5）針對四級手術(shù)項(xiàng)目開展比例較低的問題，醫(yī)院在人才引進(jìn)、設(shè)備采購、科室規(guī)模設(shè)計(jì)等方面以開展四級手術(shù)為優(yōu)先條件，通過推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科發(fā)展帶動相關(guān)學(xué)科和輔助科室的發(fā)展。醫(yī)院通過深圳市龍華區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)高層次人才引進(jìn)渠道，引進(jìn)脊柱外科、甲乳外科、病理科、超聲科等科室學(xué)科帶頭人，以強(qiáng)專科、大綜合為目標(biāo)，發(fā)展輔助科室為?？铺峁┟鞔_的診斷結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)院診療技術(shù)能力的不斷發(fā)展，提高醫(yī)院對疑難重癥患者的救治能力。

（6）在學(xué)科建設(shè)方面，醫(yī)院依托深圳市“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”[4]，引進(jìn)了上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院時(shí)海波教授帶領(lǐng)的耳內(nèi)科團(tuán)隊(duì)、四川大學(xué)華西醫(yī)院田衛(wèi)東教授帶領(lǐng)的口腔全科數(shù)字化精準(zhǔn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院劉新峰教授帶領(lǐng)的神經(jīng)內(nèi)科團(tuán)隊(duì)。2021年，“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”團(tuán)隊(duì)專家在醫(yī)院共進(jìn)行門診診療1 153人次，查房4 042次，會診780人次，開展新技術(shù)7項(xiàng)，指導(dǎo)開展四級手術(shù)413例，明顯加強(qiáng)了各依托科室的專科技術(shù)力量。

（7）加強(qiáng)了對?？啤＜业膶ν庑麄?。醫(yī)院成立了宣傳科，通過公眾微信平臺、抖音公眾號、醫(yī)院網(wǎng)站等官方平臺不斷推送名醫(yī)名家、經(jīng)典病例介紹，同時(shí)鼓勵(lì)全院員工在微信平臺推送相關(guān)短文、鏈接，營造集聚名醫(yī)(名科)、名醫(yī)院的良好環(huán)境，不斷擴(kuò)大醫(yī)院在周邊的社會影響。

2 結(jié)果

2.1 2021年1月—6月四級手術(shù)數(shù)據(jù)分析

國家臨床版3.0四級手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM3)共1 995項(xiàng)術(shù)式，按手術(shù)項(xiàng)目（編碼）統(tǒng)計(jì)，2021年1月—6月醫(yī)院開展術(shù)式197項(xiàng)，占比為9.87%，未開展1 798項(xiàng)，占比為90.13%，項(xiàng)目開展比例較低。

根據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年1月—6月科室自行填報(bào)的四級手術(shù)共1 103例。按照國家臨床版3.0四級手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM3)統(tǒng)計(jì)，2021年1月—6月醫(yī)院實(shí)際開展的四級手術(shù)574例，較科室自行填報(bào)少529例。臨床科室對國家四級手術(shù)目錄內(nèi)容不熟悉導(dǎo)致手術(shù)編碼填寫不準(zhǔn)確，其中：脊柱外科、心胸血管外科、神經(jīng)外科通過國家臨床版3.0統(tǒng)計(jì)出的四級手術(shù)量大于或等于科室填報(bào)的四級手術(shù)量；其他科室通過國家臨床版3.0統(tǒng)計(jì)出的四級手術(shù)量均小于科室填報(bào)的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)差異較大的科室有：心血管內(nèi)科、泌尿外科、婦科、耳鼻喉科、手外科。2021年1月— 6月心血管內(nèi)科自行填報(bào)的四級手術(shù)主要是：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)。按照國家臨床版3.0四級手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM3)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院心血管內(nèi)科已開展的四級手術(shù)術(shù)式僅有心臟射頻消融術(shù)7例。

2.2 復(fù)核手術(shù)記錄前后四級手術(shù)數(shù)據(jù)對比

醫(yī)務(wù)科、病案科、醫(yī)保物價(jià)科及各手術(shù)科室對2021年1月— 6月出院患者四級手術(shù)記錄進(jìn)行復(fù)核，核查是否存在漏填、漏報(bào)四級手術(shù)的情況。復(fù)核后四級手術(shù)由574例增加至681例，通過復(fù)核糾正了統(tǒng)計(jì)上的錯(cuò)誤。見表1。

表1 2021年1月—6月四級手術(shù)記錄復(fù)核前后數(shù)據(jù)對比（例）

2.3 2021年四級手術(shù)數(shù)量增長情況

（1）公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院出院患者四級手術(shù)占比由2020年的6.41%增長至2021年的8.04%。2021年醫(yī)院出院患者四級手術(shù)共1 601例，較2020年同比增長50.6%。

（2） 2021年1月— 6月醫(yī)院出院患者四級手術(shù)占比為7.5%，2021年7月—12月出院患者四級手術(shù)占比為8.5%，增長了1個(gè)百分點(diǎn)。下半年出院患者四級手術(shù)共920例，較上半年環(huán)比增長35.1%。

（3）通過實(shí)施一系列干預(yù)措施，2021年四季度醫(yī)院出院患者四級手術(shù)例數(shù)為526例，占比為9.7%，較2020年同期增長70.8%。

3 討論

3.1 以提高病案首頁質(zhì)量為基石

國家三級公立醫(yī)院績效考核中有26個(gè)監(jiān)測指標(biāo)，其中7個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)通過病案首頁直接獲取。因此，病案首頁是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)的重要數(shù)據(jù)來源[5]，病案首頁填寫不規(guī)范直接影響醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量安全的評價(jià)[6]。因此，醫(yī)院須對臨床醫(yī)生及編碼員開展專項(xiàng)培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對手術(shù)編碼相關(guān)知識及病歷規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，同時(shí)增加編碼員對臨床知識的了解并提高其手術(shù)分類編碼的熟練程度。醫(yī)生熟悉?？剖中g(shù)操作過程，編碼員熟悉各類手術(shù)編碼，編碼員與臨床醫(yī)生通力合作有助于提高病案首頁填寫的準(zhǔn)確性，因此，應(yīng)加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)生的溝通交流，以提高手術(shù)科室病案首頁質(zhì)量[7]。醫(yī)生與編碼員密切合作可避免臨床科室四級手術(shù)漏填、漏報(bào)，編碼員錯(cuò)編、錯(cuò)套，手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不一致等情況，以保證考核數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)[8]，從而助力進(jìn)一步引導(dǎo)科室功能定位，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 以雙向轉(zhuǎn)診為導(dǎo)向

醫(yī)院是區(qū)屬三級甲等醫(yī)院，公立醫(yī)院績效考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)，四級手術(shù)開展情況較同類醫(yī)院略有差距，可開展的四級手術(shù)項(xiàng)目較少。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》等文件精神，三級甲等醫(yī)院應(yīng)主要收治疑難復(fù)雜和危急重癥患者，逐步下轉(zhuǎn)常見病、多發(fā)病患者和疾病穩(wěn)定期、恢復(fù)期患者。醫(yī)院有38家社區(qū)健康服務(wù)中心，社區(qū)醫(yī)療資源相對豐富，合理調(diào)整醫(yī)院本部門診出診醫(yī)生人員結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)科室門診醫(yī)生出診量，有助于引導(dǎo)患者小病、慢病去社區(qū)健康服務(wù)中心，大病、危重病和疑難病到醫(yī)院就診[9]。

3.3 以學(xué)科建設(shè)為中心

學(xué)科建設(shè)是提升醫(yī)院區(qū)域影響力的關(guān)鍵，是一所醫(yī)院的核心競爭力。醫(yī)院根據(jù)《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》進(jìn)行醫(yī)院規(guī)劃設(shè)置[10]，采取了開展關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)、提升醫(yī)療服務(wù)能力、依托“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”團(tuán)隊(duì)、引進(jìn)學(xué)科帶頭人及技術(shù)骨干等一系列措施，以重大疾病臨床需求為導(dǎo)向進(jìn)行臨床?？平ㄔO(shè)。目前醫(yī)院正處于學(xué)科建設(shè)的發(fā)展階段，評價(jià)機(jī)制尚未完善，需建立更完善的?？瓶己酥笜?biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)體系建立應(yīng)充分調(diào)動每一位工作人員的積極性。同時(shí)加強(qiáng)對?？茖＜业男麄?，不斷吸引周邊患者前來就醫(yī)，提高醫(yī)院影響力。

實(shí)踐證明，發(fā)展學(xué)科建設(shè)、改革績效激勵(lì)機(jī)制、加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理等措施可有效提升醫(yī)院四級手術(shù)量，有利于落實(shí)國家分級診療政策，推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。