經(jīng)腎盞或腎盂造瘺外引流的嬰兒腹腔鏡腎盂成形術(shù)*

胡 巖 高 栩 聶正冬

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起小兒先天性腎積水的主要病因[1]。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是治療UPJO所致小兒腎積水的首選方法，成功率已達(dá)94%～99%[2]。因術(shù)后吻合口可能出現(xiàn)炎性肉芽腫及瘢痕組織，導(dǎo)致吻合口狹窄或閉鎖，故手術(shù)需經(jīng)吻合口放置輸尿管雙J管。隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的普及，雙J管內(nèi)引流的應(yīng)用越來越廣泛[3]。雙J管將腎盂引流管、吻合口支架管合為一體，既可以起到腎盂引流的目的，又可以形成支架，起預(yù)防吻合口狹窄的作用[4]。但由于嬰兒輸尿管纖細(xì)、輸尿管膀胱壁內(nèi)段迂曲狹窄，可能發(fā)生雙J管不能置入膀胱，月齡越小的患兒幾率相對較高[5]。雙J管置入失敗可采取外引流方式，但經(jīng)腎盞或腎盂造瘺留置外引流管的優(yōu)劣尚未達(dá)成共識[6]。2020年1月～2021年12月，我院因腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水行腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)145例，其中10例(6.9%)術(shù)中未能順行置入輸尿管雙J管，6例經(jīng)腎盞造瘺、4例經(jīng)腎盂造瘺留置外引流管。本研究回顧性分析此10例資料，探討2種外引流的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男9例，女1例。年齡3～11個月，平均5個月。均為產(chǎn)前超聲診斷腎積水，有拒乳、嘔吐2例，患側(cè)腹部腫塊3例。均單側(cè)發(fā)病，左腎積水8例，右腎積水2例。術(shù)前行泌尿系超聲、MRU或CT、排尿膀胱尿道造影檢查，明確診斷為腎盂輸尿管連接部狹窄致腎積水，腎形態(tài)明顯增大，腎盂前后徑40～75 mm，平均56.9 mm(根據(jù)Grignon分級，腎盂擴(kuò)張>15 mm為重度腎積水)；腎盞擴(kuò)張10～30 mm，平均20 mm；腎皮質(zhì)厚度1～4 mm，平均3.2 mm。輸尿管無擴(kuò)張，未見膀胱輸尿管反流，未見輸尿管結(jié)石、占位、息肉等梗阻因素，膀胱、對側(cè)泌尿系統(tǒng)未見異常。血生化腎功能均未見異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)泌尿系超聲、MRU或CT、排尿膀胱尿道造影診斷腎盂輸尿管連接部狹窄致腎積水，手術(shù)指征明確；②年齡<12個月；③腹腔鏡腎盂成形術(shù)中未能順行置入輸尿管雙J管。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)腎臟病變；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；③合并泌尿系感染；④腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

靜脈復(fù)合麻醉下行腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)[7]。健側(cè)臥位。4例左腎積水觀察腸系膜血管無干擾者取結(jié)腸系膜途徑，另4例左腎積水(顯露腎盂時受腸系膜血管干擾)及2例右腎積水取結(jié)腸旁溝途徑，顯露腎盂及輸尿管近端，見連接部迂曲狹窄。裁剪擴(kuò)張腎盂，自狹窄段遠(yuǎn)端縱行剪開輸尿管后外側(cè)壁，6-0吸收線吻合腎盂及剪開的輸尿管后壁，順行放置F4輸尿管雙J管6～8 cm時難以進(jìn)入膀胱。6例經(jīng)腎盞造瘺，4例經(jīng)腸系膜入路的左腎積水因擔(dān)心腎穿刺誤傷結(jié)腸而經(jīng)腎盂造瘺，留置吻合口支架管及外引流管引流。

1.2.1 經(jīng)腎盞造瘺 取盞頸開放的腎中盞為穿刺目標(biāo)(圖1A)，于腹膜后以3 mm腹腔鏡分離鉗戳出腎皮質(zhì)，對應(yīng)腹壁處做3 mm切口，引出分離鉗，分離鉗經(jīng)切口將F6或F8輸尿管支架管(細(xì)硅膠管)及F8雙腔氣囊導(dǎo)尿管通過皮腎通道牽入腎盂內(nèi)，將支架管經(jīng)吻合口置入輸尿管內(nèi)，至輸尿管末端，注水試驗(yàn)通暢，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入生理鹽水1～2 ml防止脫落(圖1B)。如果腎盞過寬，可牽拉至腎盞內(nèi)，更利于手術(shù)操作。逐次縫合腎盂輸尿管前壁及腎盂，完成腎盂成形，縫合腹膜，吻合口支架管及外引流管位于腹膜后。

圖1 經(jīng)腎盞造瘺：A.取盞頸開放的腎中盞為穿刺目標(biāo)；B.將輸尿管支架管及雙腔氣囊導(dǎo)尿管通過皮腎通道牽入腎盂內(nèi)，將支架管經(jīng)吻合口置入輸尿管末端，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入生理鹽水1～2 ml 圖2 經(jīng)腎盂造瘺：A.輸尿管支架管自腎盂輸尿管吻合口置入輸尿管末端；B.吻合口支架管及外引流管位于腹腔內(nèi)

1.2.2 經(jīng)腎盂造瘺 患側(cè)腹壁做3 mm切口，血管鉗戳入腹腔，置入F6或F8輸尿管支架管及F8雙腔氣囊導(dǎo)尿管。輸尿管支架管自腎盂輸尿管吻合口置入輸尿管末端(圖2A)，吻合腎盂輸尿管后壁，將導(dǎo)尿管末端置入腎盂內(nèi)，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入生理鹽水1～2 ml防止脫落，吻合腎盂壁完成腎盂成形，縫合腹膜，吻合口支架管及外引流管位于腹腔內(nèi)(圖2B)。探查腹腔臟器，查無活動出血，吸引腹腔積液，酌情留置腹腔引流管，4-0可吸收線縫合腹部切口，無菌敷料包扎切口，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2周先拔除吻合口支架管，夾閉外引流管48 h，觀察無發(fā)熱、嘔吐癥狀，經(jīng)外引流管注入稀釋亞甲藍(lán)溶液3 ml，順利排出藍(lán)染尿液后，拔除外造瘺管出院。術(shù)后3、6個月復(fù)查B超了解腎積水情況。

2 結(jié)果

本組10例均順利完成手術(shù)。6例經(jīng)腎盞造瘺外引流手術(shù)時間120～135 min，平均132 min，術(shù)后2周順利拔除吻合口支架管和外造瘺管，無漏尿、發(fā)熱、泌尿系感染等癥狀；4例經(jīng)腎盂造瘺外引流手術(shù)時間130～150 min，平均145 min，2例術(shù)后2周順利拔除吻合口支架管和外造瘺管，1例術(shù)后2周拔除吻合口支架管后體溫38.0 ℃，尿常規(guī)白細(xì)胞25/HP，提示泌尿道感染，口服磷霉素氨丁三醇散2天，抽吸導(dǎo)尿管水囊減小體積，適當(dāng)推送導(dǎo)尿管深度，引流通暢，泌尿系感染治愈，亞甲藍(lán)排泄試驗(yàn)通暢，拔除外造瘺管出院，1例術(shù)后2周吻合口支架管拔除困難，延遲至術(shù)后4周順利拔除，亞甲藍(lán)排泄試驗(yàn)通暢，拔除外造瘺管出院。

10例術(shù)后3、6個月隨訪，B超顯示腎盂前后徑(8.1±0.8)mm，較術(shù)前(56.9±11.8)mm明顯縮小(配對t檢驗(yàn)，t=-13.486，P=0.000)，腎皮質(zhì)厚度(7.7±1.4)mm，較術(shù)前(3.2±0.9)mm明顯增加(配對t檢驗(yàn)，t=12.399，P=0.000)。血生化腎功能均未見異常。

3 討論

嬰兒重度腎積水因占據(jù)較大腹腔空間，可能出現(xiàn)嘔吐、拒乳，甚至營養(yǎng)不良、發(fā)育遲滯，積水持續(xù)時間越久，越容易造成腎盂腎盞黏膜甚至腎皮質(zhì)纖維化，較大年齡患兒即使手術(shù)解除梗阻后腎盞擴(kuò)張仍很明顯，術(shù)后較長時間隨訪腎積水持續(xù)存在，且分腎功能減低，因此對嬰兒腎積水應(yīng)積極診治[8,9]。嬰兒腎積水絕大多數(shù)為典型的UPJO，腎盂離斷成形術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)[10]。開放腎盂離斷成形術(shù)切口大，嬰兒腹壁肌肉薄弱，術(shù)后可能發(fā)生較大的腹壁切口疝，且手術(shù)瘢痕隨患兒生長增生而影響美觀。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，術(shù)后腎形態(tài)、腎皮質(zhì)厚度可在較短時間內(nèi)恢復(fù)正常，腎積水有效緩解，是可行、安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式[11]。

腎積水術(shù)后引流方式分為內(nèi)引流和外引流兩種[12,13]。內(nèi)引流由于不需留置腎造瘺管，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，故大多數(shù)采用內(nèi)引流。由于雙J管具有支撐和引流的雙重作用，且雙J管內(nèi)引流可實(shí)現(xiàn)無管腔暴露于體外，可留置較長時間，被認(rèn)為是安全有效的方法而廣泛應(yīng)用于臨床[14]，但需在術(shù)后3～4周全身麻醉下經(jīng)膀胱鏡拔除。由于嬰兒輸尿管纖細(xì)以及輸尿管膀胱壁內(nèi)段迂曲狹窄等生理性因素，術(shù)中輸尿管雙J管可能難以順利置入膀胱內(nèi)。支架管外引流需要在術(shù)中同時放置輸尿管支架管(起支撐和引流作用)和腎盂外引流管(引流尿液)，2個引流管均需固定于體表，另外，因支架管固定于體外，術(shù)后可經(jīng)導(dǎo)管沖洗，故較少發(fā)生堵塞、移位、脫落等情況，也是一種有效的引流方式[4,15]。本組10例因雙J管置管失敗均采用外引流方式放置吻合口支架管及外引流管，6例腎盞造瘺及2例腎盂造瘺術(shù)后2周順利拔除吻合口支架管和外引流管，1例腎盂造瘺拔除吻合口支架管后泌尿道感染，1例腎盂造瘺術(shù)后4周拔除吻合口支架管和外引流管，10例腎積水均改善明顯，腎皮質(zhì)增厚，與習(xí)林云等[16]的研究結(jié)果相似，顯示外引流不僅有利于腎積水的臨床治愈，而且具有引流時間較短的優(yōu)點(diǎn)。

總結(jié)本組6例經(jīng)腎盞造瘺及4例經(jīng)腎盂造瘺留置吻合口支架管及外引流管引流經(jīng)驗(yàn)，我們體會經(jīng)腎盞造瘺引流操作更容易，手術(shù)時間較短。這是因?yàn)?，本組均為嬰兒重度腎積水，具有腎皮質(zhì)薄、腎盞開放等特點(diǎn)，腎盞造瘺損失腎單位相對較小，腔鏡下容易完成腎盞造瘺操作，吻合口支架管及外引流管經(jīng)皮腎通道進(jìn)入腎盂，視野清晰，腹腔內(nèi)無支架管及引流管干擾，利于輸尿管及腎盂吻合操作。左腎積水經(jīng)腸系膜入路，降結(jié)腸未下翻，為避免損傷腸管經(jīng)腎盂造瘺外引流，但因吻合口處留置腎盂造瘺外引流管和支架管會干擾視野，增加操作困難，所以手術(shù)時間更長。本組6例經(jīng)腎盞造瘺外引流者帶管期間無漏尿、發(fā)熱、泌尿系感染，無拔管困難，究其原因，經(jīng)腎盞造瘺留置吻合口支架管及外引流管走行順暢，呈“C”形，術(shù)后引流及拔除更順暢，且因位于腹膜后有軟組織壓迫，即便術(shù)后短時間有尿外滲也可以經(jīng)管周引流至體外，而不至于進(jìn)入腹腔，減少腹腔感染及粘連的機(jī)會。陳超等[17]報道經(jīng)腎盂造瘺支架管36例，術(shù)后尿漏3例，切口感染2例，尿路感染3例，吻合口狹窄2例，尿鹽結(jié)垢1例，支架管脫落2例，主要并發(fā)癥發(fā)生率36.1%(13/36)。本研究經(jīng)腎盂造瘺外引流4例中，1例泌尿系感染，1例吻合口支架管拔除困難延遲至術(shù)后4周拔管。泌尿系感染可能是由于經(jīng)腎盂造瘺較腎盞造瘺的外引流管走行迂曲，引流欠佳；拔管困難可能是因?yàn)?，吻合口支架管?jīng)腎盂至腹壁呈“S”形，加之為避免縫合稀松出現(xiàn)吻合口漏尿進(jìn)入腹腔，吻合口支架管及外引流管經(jīng)腎盂吻合口往往縫合較緊，術(shù)后2～3周縫線尚未吸收松動，以上均會增加術(shù)后拔管困難的風(fēng)險。我們的體會是，相較于經(jīng)腎盂造瘺外引流，經(jīng)腎盞造瘺留置吻合口支架管及外引流管引流有利于減少感染的機(jī)會和拔管困難的風(fēng)險。因此，在嬰兒重度腎積水腹腔鏡手術(shù)中，如遇輸尿管雙J管置入困難的情況，采用經(jīng)腎盞造瘺外引流是合理、安全、有效的輔助方式。

綜上所述，嬰兒重度腎積水應(yīng)早期行腹腔鏡腎盂成形術(shù)，當(dāng)術(shù)中輸尿管雙J管置入困難時，可通過經(jīng)腎盞造瘺或腎盂造瘺留置輸尿管支架管及外引流管。經(jīng)腎盞造瘺外引流不僅更加符合生理特點(diǎn)，減少手術(shù)操作難度，而且術(shù)后引流及拔管更加順暢，有利于減少腹腔內(nèi)滲尿、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高嬰兒重度腎積水腹腔鏡腎盂成形術(shù)的質(zhì)量。